Các hướng dẫn điều trị suy tim hiện tại của Hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC), Hoa Kỳ (AHA) cũng như Việt Nam đưa ra các khuyến cáo nên sử dụng đồng thời bốn nhóm thuốc trụ cột trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm, bao gồm: (1) thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI)/thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI)/thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB), (2) thuốc chẹn beta, (3) thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) và (4) thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2i). Tuy nhiên trên thực tế thực hành lâm sàng, vẫn còn nhiều thách thức trong sử dụng các nhóm thuốc này.
Phần dưới đây chúng tôi xin giới thiệu Hướng dẫn thực hành sử dụng thuốc trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm của nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI), đây là bài thứ tư trong chuỗi bài thông tin về các nhóm thuốc cho điều trị suy tim phân suất tống máu giảm theo Hiệp hội tim mạch Châu Âu năm 2021.
1. Mục đích sử dụng:
Nhằm cải thiện các triệu chứng, giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và giảm tỷ lệ tử vong.
2. Đối tượng sử dụng:
Chỉ định ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm như là liệu pháp thay thế cho ACEI/ARB, cũng có thể cân nhắc ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm chưa từng dùng ACEI/ARB, trên các đối tượng:
- Bệnh nhân suy tim ổn định đang điều trị ngoại trú (bệnh nhân suy tim nặng/ NYHA IV và bệnh nhân đang trong đợt cấp hoặc vừa có đợt cấp suy tim nên tham khảo ý kiến chuyên gia).
- Bệnh nhân nhập viện do suy tim khi đã ổn định, hết phù và hồi phục thể tích tuần hoàn nếu có thể (lý tưởng nhất là trước khi xuất viện).
3. Chống chỉ định:
- Có tiền sử phù mạch.
- Hẹp động mạch thận hai bên.
- Phụ nữ có thai/ có khả năng mang thai và phụ nữ đang cho con bú.
- Có tiền sử phản ứng dị ứng/ phản ứng bất lợi khác (với thuốc cụ thể).
- eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2.
- Hạ huyết áp có triệu chứng hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg.
4. Các trường hợp thận trọng/ cần tham khảo ý kiến chuyên gia:
- Cần có một khoảng trống (washout period) ít nhất 36 giờ sau liệu pháp ACEI để giảm thiểu nguy cơ phù mạch.
- Kali máu tăng cao ( K+ > 5,0 mmol/L).
- Tương tác thuốc cần xem xét:
+ Các thuốc bổ sung kali, lợi tiểu giữ kali.
+ MRA.
+ Các thuốc ức chế renin.
+ Các thuốc giảm đau không steroid (NSAIDs).
+ Trimethoprim/trimethoprim-sulfamethoxazol.
+ Các sản phẩm thay thế giảm muối có nồng độ kali cao.
5. Lựa chọn thuốc và liều dùng
|
Tên thuốc |
Liều khởi đầu |
Liều mục tiêu |
|
Sacubitril/valsartan |
49/51 mg x 2 lần/ngày |
97/103 mg x 2 lần/ngày |
6. Các bước bắt đầu sử dụng thuốc
- Kiểm tra chức năng thận và điện giải.
- Bắt đầu từ liều thấp.
- Trong một số trường hợp, cân nhắc khởi đầu ở mức liều thấp 24/26 mg x 2 lần/ngày, đặc biệt ở bệnh nhân có huyết áp tâm thu 100 – 110 mmHg, bệnh nhân chưa từng sử dụng ACEI/ARB, eGFR < 30 – 60 mL/phút/1,73 m2
- Gấp đôi liều trong khoảng thời gian không dưới 2 tuần ở bệnh nhân ngoại trú, theo dõi khả năng dung nạp.
- Tăng đến mức liều mục tiêu, nếu không được, thì đến mức liều tối đa người bệnh dung nạp.
- Kiểm tra sinh hóa máu (urea/BUN, creatinin, K+) 1 – 2 tuần sau khi khởi đầu dùng thuốc và 1 – 2 tuần sau khi chỉnh liều.
- Cân nhắc giảm liều lợi tiểu nếu phù hợp.
- Giám sát sinh hóa máu mỗi 4 tháng kể từ khi dùng liều ổn định.
- Vui lòng xem mục 7. Giải quyết một số vấn đề thường gặp khi dùng thuốc để biết khi nào cần ngừng tăng liều, giảm liều, ngừng sử dụng thuốc.
- Rất hiếm khi cần phải ngừng ARNI, và tình trạng lâm sàng của người bệnh có thể xấu đi nếu ngừng điều trị. Tốt nhất nên xin ý kiến chuyên gia trước khi ngừng thuốc.
7. Giải quyết một số vấn đề thường gặp khi dùng thuốc:
Hạ huyết áp không có triệu chứng
- Thường không cần thay đổi phác đồ điều trị.
Hạ huyết áp có triệu chứng
- Chóng mặt/ choáng váng là tình trạng phổ biến và thường cải thiện theo thời gian – người bệnh có thể yên tâm về vấn đề này.
- Cân nhắc lại sự cần thiết của các thuốc giãn mạch khác và giảm liều/ ngừng thuốc nếu có thể.
- Nếu không có triệu chứng sung huyết, cân nhắc giảm liều lợi tiểu.
- Nếu các biện pháp trên không giải quyết được vấn đề, xin ý kiến chuyên gia.
Ho
- Ho là tình trạng phổ biến ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt ở các bệnh nhân mắc bệnh phổi do thuốc lá.
- Ho cũng là triệu chứng của phù phổi, cần loại trừ khi tình trạng ho nặng lên.
- Ho do ACE-I gây ra không phải lúc nào cũng cần ngừng sử dụng thuốc.
- Khi một cơn ho khó chịu xuất hiện (ví dụ: ho khiến bệnh nhân mất ngủ) và cơn ho này được chứng minh là do ARNI, ACEI (ngừng ho khi ngừng ARNI/ ACEI và tái phát lại khi tái sử dụng thuốc), thay thế bằng một thuốc ARB.
Suy giảm chức năng thận và tăng kali máu
- Sau khi dùng ARNI có thể có tình trạng tăng urea (BUN), creatinin và K+, nếu tăng ít và không có triệu chứng, không cần thay đổi phác đồ điều trị.
- eGFR giảm đến ≤ 30 mL/phút/1,73 m2 là chấp nhận được.
- K+ tăng đến ≤ 5,5 mmoL/L là chấp nhận được.
- Nếu urea, creatinin hoặc K+ tăng cao, cân nhắc dừng các thuốc dùng đồng thời có độc tính trên thận (ví dụ như NSAIDs) và các sản phẩm bổ sung hoặc giữ kali khác, và nếu không có tình trạng sung huyết, giảm liều lợi tiểu. Điều này là đặc biệt đúng ở các bệnh nhân đang dùng SGLT2i.
- Nếu giá trị creatinin hoặc K+ vẫn tăng cao hơn mức trên kể cả khi đã hiệu chỉnh các thuốc dùng kèm, nên giảm nửa liều ARNI và kiểm tra lại sinh hóa máu trong vòng 1 – 2 tuần. Nếu không đáp ứng, xin ý kiến từ chuyên gia.
- Nếu K+ tăng > 5,5, mmol/L hoặc eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2, nên ngừng ARNI và xin ý kiến từ chuyên gia.
- Giám sát chặt chẽ sinh hóa máu thường xuyên cho đến khi K+ và creatinin ổn định.
Biên soạn: DS. Lê Minh Hồng – Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108