Viện Y tế và Chăm sóc sức khoẻ Quốc gia Anh (NICE) đã công bố Hướng dẫn dự phòng, chẩn đoán và quản lý Tổn thương thận cấp (AKI) từ tháng 8/2013 và bản cập nhật mới nhất được công bố vào tháng 10/2024. Hướng dẫn dựa trên các đánh giá có hệ thống về bằng chứng tốt nhất hiện có và cân nhắc rõ ràng về hiệu quả chi phí. Hướng dẫn không bao gồm mọi khía cạnh của việc quản lý AKI nhưng đưa ra các khuyến nghị về các vấn đề đặc biệt nghiêm trọng, chẳng hạn như: các yếu tố nguy cơ phát triển AKI, nguyên tắc phòng ngừa AKI, quản lý AKI (giới hạn trong việc giảm tắc nghẽn tiết niệu, thuốc điều trị và tiêu chuẩn chuyển đến chuyên khoa thận), thông tin thiết yếu và hỗ trợ cần thiết cho bệnh nhân và người chăm sóc.
Nội dung cốt lõi của hướng dẫn bao gồm:
1. Đánh giá nguy cơ của tổn thương thận cấp:
1.1. Xác định tổn thương thận cấp (AKI) ở người lớn mắc bệnh cấp tính
Đánh giá nguy cơ AKI (bằng cách đo nồng độ creatinin huyết thanh và so sánh với giá trị ban đầu) ở người lớn mắc bệnh cấp tính nếu có bất kì yếu tố nguy cơ nào sau đây:
- Bệnh thận mạn tính (người lớn có eGFR < 60ml/phút/1,73m2 có nguy cơ đặc biệt)
- Suy tim
- Bệnh gan
- Đái tháo đường
- Tiền sử AKI
- Thiểu niệu (lượng nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ)
- Suy giảm hoặc khuyết tật về thần kinh hoặc nhận thức, có thể do hạn chế tiếp cận dịch do phụ thuộc vào người chăm sóc
- Giảm thể tích máu
- Sử dụng thuốc có nguy cơ gây độc thận (ví dụ NSAIDs, aminoglycoside, thuốc ức chế men chuyển ACE, ARB hoặc thuốc lợi tiểu) trong vòng 1 tuần trước đó, đặc biệt nếu có giảm thể tích máu
- Sử dụng thuốc cản quang chứa iod trong vòng 1 tuần trước đó
- Các triệu chứng hoặc tiền sử tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc các tình trạng có thể dẫn đến tắc nghẽn
- Nhiễm trùng huyết
- Các triệu chứng hoặc dấu hiệu cảnh báo sớm
- Tuổi > 65
1.2. Đánh giá các yếu tố nguy cơ AKI ở người lớn dùng thuốc cản quang chứa iod
Trước khi sử dụng thuốc cản quang chứa iod, tiến hành đánh giá nguy cơ mắc AKI của người bệnh. Lưu ý rằng nguy cơ tăng cao có liên quan đến:
- Bệnh thận mạn tính (người lớn có eGFR < 30ml/phút/1,73m2) hoặc ghép thận
- Tuổi ≥ 75
- Giảm thể tích máu
- Tăng thể tích
Cần đảm bảo việc đánh giá nguy cơ không làm trì hoãn tiến trình chụp mạch cấp cứu.
1.3. Đánh giá các yếu tố nguy cơ AKI ở người lớn trước phẫu thuật
Nguy cơ gia tăng AKI ở người lớn trước phẫu thuật có liên quan đến:
- Phẫu thuật cấp cứu, đặc biệt khi bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết hoặc giảm thể tích máu
- Phẫu thuật phúc mạc
- Bệnh thận mãn tính (người lớn có eGFR < 60ml/phút/1,73m2 có nguy cơ đặc biệt)
- Đái tháo đường
- Suy tim
- Bệnh gan
- Tuổi ≥ 65
- Sử dụng các thuốc có khả năng gây độc cho thận trong giai đoạn chu phẫu (đặc biệt là NSAIDs sau phẫu thuật).
2. Dự phòng tổn thương thận cấp
2.1. Đánh giá liên tục tình trạng bệnh nhân tại bệnh viện
Ở bệnh nhân có nguy cơ mắc AKI, cần đảm bảo có sẵn hệ thống để nhận biết và ứng phó với tình trạng thiểu niệu (lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ) nếu hệ thống theo dõi và kích hoạt (điểm cảnh báo sớm) không theo dõi lượng nước tiểu.
2.2. Dự phòng AKI ở bệnh nhân người lớn dùng thuốc cản quang chứa iod
Khuyến khích bù nước bằng đường uống trước và sau khi làm thủ thuật có sử dụng thuốc cản quang chứa iod tiêm tĩnh mạch ở người lớn có nguy cơ cao mắc AKI liên quan đến thuốc cản quang.
Đối với bệnh nhân nội trú dùng thuốc cản quang chứa iod, khuyến cáo cân nhắc truyền tĩnh mạch natri bicarbonate đẳng trương hoặc natri clorua 0,9% nếu bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt cao, như:
- eGFR < 30 ml/phút/1,73m2
- Tiền sử ghép thận
- Sử dụng một lượng lớn thuốc cản quang (ví dụ cao hơn liều chẩn đoán tiêu chuẩn hoặc dùng lặp lại trong vòng 24 giờ)
- Tiêm thuốc cản quang vào động mạch
Cân nhắc tạm thời ngừng thuốc ACE và ARB ở người lớn dùng thuốc cản quang chứa iod mắc kèm bệnh thận mạn tính với eGFR < 30 ml/phút/1,73m2.
3. Phát hiện tổn thương thận cấp:
Sử dụng các định nghĩa (p) RIFLE (ở bệnh nhân nhi), AKIN (Mạng lưới chấn thương thận cấp tính) hoặc KDIGO (Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu) để xác định AKI, khi gặp bất kỳ tiêu chí nào dưới đây:
- Tăng creatinin huyết thanh từ 26,5 μmol/L trong vòng 48 giờ
- Creatinin huyết thanh tăng 50% hoặc cao hơn được biết hoặc được cho là có xảy ra trong vòng 7 ngày qua
- Lượng nước tiểu giảm xuống dưới 0,5 ml/kg/giờ trong hơn 6 giờ ở người lớn và hơn 8 giờ ở trẻ em và thanh thiếu niên
- eGFR giảm 25% hoặc cao hơn ở trẻ em và thanh thiếu niên trong vòng 7 ngày
Theo dõi creatinin huyết thanh thường xuyên ở tất cả đối tượng bệnh nhân có nguy cơ mắc AKI. Tần suất giám sát nên thay đổi tuỳ theo nhu cầu lâm sàng, nhưng việc đo lường hàng ngày là thường quy khi ở bệnh viện.
4. Xác định nguyên nhân gây AKI
4.1. Phân tích nước tiểu
Khi nghi ngờ hoặc xác định AKI, thực hiện phân tích nước tiểu để kiểm tra các thành phần của máu, protein, bạch cầu, và glucose. Tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa thận khi nghi ngờ viêm thận cấp trên bệnh nhân không có nguy cơ tổn thương thận cấp nhưng có thành phần của máu và protein trong nước tiểu và không có nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc chấn thương do đặt ống thông tiểu.
4.2. Siêu âm:
Khi không xác định được nguyên nhân gây AKI hoặc có nguy cơ tắc nghẽn đường tiết niệu, khuyến cáo siêu âm cấp đường tiết niệu (được thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi đánh giá). Cần lưu ý rằng siêu âm là không cần thiết với tất cả các trường hợp AKI.
5. Điều trị AKI
5.1. Loại bỏ tắc nghẽn đường tiết niệu
Chuyển bệnh nhân có tắc nghẽn đường tiết niệu đến chuyên khoa thận để được xử trí kịp thời. Với các trường hợp sau, cần thiết phải chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa thận ngay sau khi phát hiện:
- Viêm thận bể thận
- Tắc nghẽn thận đơn độc
- Tắc nghẽn hai bên đường tiết niệu trên
- Biến chứng của tổn thương thận cấp do tắc nghẽn đường tiết niệu trên
Thực hiện can thiệp đặt ống thông thận hoặc đặt stent để điều trị tắc nghẽn đường tiết niệu ở bệnh nhân có tổn thương thận cấp được thực hiện càng sớm càng tốt và trong vòng 12 giờ kể từ khi chẩn đoán.
5.2. Liệu pháp dùng thuốc
Khuyến cáo không dùng thuốc lợi tiểu quai thường quy để điều trị AKI. Cân nhắc sử dụng thuốc lợi tiểu quai để điều trị tình trạng quá tải dịch hoặc phù nề khi:
- Bệnh nhân đang chờ điều trị thay thế thận hoặc
- Chức năng thận đang hồi phục ở bệnh nhân không được điều trị bằng liệu pháp thay thế thận
Không dùng dopamin liều thấp để điều trị tổn thương thận cấp.
5.3. Liệu pháp thay thế thận
Thảo luận về bất kì chỉ định tiềm năng nào cho liệu pháp thay thế thận với bác sĩ chuyên khoa thận để đảm bảo liệu pháp được bắt đầu ngay lập tức khi có chỉ định. Khi bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm nghiêm trọng, cần xem xét lợi ích của liệu pháp thay thế thận để cân nhắc chỉ định này.
Chỉ định liệu pháp thay thế thận khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng thuốc cho những tình trạng sau:
- Tăng kali huyết
- Nhiễm toan chuyển hoá
- Triệu chứng hoặc biến chứng của tình trạng nhiễm độc ure máu (viêm màng ngoài tim hoặc bệnh lí não)
- Quá tải dịch
- Phù phổi
Lưu ý quyết định chỉ định liệu pháp thay thế thận dựa trên tình trạng tổng thể của bệnh nhân chứ không đơn thuần chỉ dựa trên chỉ số xét nghiệm ure, creatinin và kali.
5.4. Hội chẩn chuyên gia thận học
Thảo luận về việc quản lí AKI với bác sĩ chuyên khoa thận càng sớm càng tốt và trong vòng 24 giờ sau khi phát hiện một hoặc nhiều dấu hiệu sau:
- Chẩn đoán có thể cần điều trị chuyên khoa (ví dụ như viêm mạch, viêm cầu thận, viêm thận ống kẽ thận hoặc u tuỷ)
- AKI không rõ nguyên nhân
- Đáp ứng không đầy đủ với điều trị
- Các biến chứng liên quan đến AKI
- AKI giai đoạn 3
- Ghép thận
- Bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 hoặc 5 (eGFR < 30 ml/phút/1,73m2)
6. Thông tin và hỗ trợ cho bệnh nhân và người chăm sóc
Cung cấp thông tin về các lựa chọn điều trị lâu dài, theo dõi, tự quản lí và hỗ trợ cho bệnh nhân đã từng bị AKI (hoặc cha mẹ, người chăm sóc của họ nếu thích hợp) phối hợp với nhóm đa ngành phù hợp với nhu cầu cá nhân của người bệnh.
Biên soạn: DS. Nguyễn Thị Hải Yến (B) - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108
Tài liệu tham khảo: NICE guideline, Acute kidney injury: prevention, detection and management, 2024