1. Đặt vấn đề
Hội chứng mạch vành cấp (ACS) liên quan đến thiếu máu cơ tim cấp tính do sự mất cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp oxy cho cơ tim. ACS được phân loại dựa trên sự thay đổi điện tâm đồ (ECG) bao gồm: (1) Nhồi máu cơ tim ST chênh (STEMI) và (2) Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh (NSTE-ACS), bao gồm nhồi máu cơ tim không ST chênh (NSTEMI) và cơn đau thắt ngực không ổn định (UA). Hầu hết các trường hợp ACS do sự nứt vỡ mảng xơ vữa, là nguyên nhân dẫn đến hình thành huyết khối sau đó làm giảm đột ngột lưu lượng máu và cung cấp oxy cho cơ tim, dẫn đến thiếu máu và có thể gây nhồi máu cơ tim [1].
Thuốc chống huyết khối bao gồm thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông và thuốc tiêu sợi huyết. Trong pha cấp của ACS, do sự hình thành cục máu đông gây tắc nghẽn động mạch ở đây liên quan đến cả sự hoạt hóa tiểu cầu và con đường đông máu, do đó thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông đều rất cần thiết trong giai đoạn này. Ngoài ra, thuốc tiêu sợi huyết có thể được sử dụng trong điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh (STEMI) [1]. Phần dưới đây sẽ tập trung chủ đề quản lý thuốc chống huyết khối trong dài đoạn cấp, quản lý dài hạn cho bệnh nhân ACS sẽ được thảo luận trong một chủ đề khác.
2. Sử dụng thuốc chống huyết khối trong hội chứng mạch vành cấp
Lựa chọn thuốc chống huyết khối trong giai đoạn cấp sẽ được trình bày theo hai giai đoạn: (1) Chăm sóc hỗ trợ cấp cứu và (2) Lựa chọn chiến lược tái tưới máu.
2. Giai đoạn chăm sóc hỗ trợ cấp cứu
- Thuốc chống kết tập tiểu cầu: Aspirin
Được khuyến cáo sử dụng nếu không có chống chỉ định cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ gặp phải ACS, thường sau khi dựa trên các triệu chứng của thiếu máu cơ tim và dấu hiệu trên điện tâm đồ (ECG) 12 chuyển đạo, không phân biệt thể ACS hay chiến lược điều trị nào sẽ lựa chọn sau đó.
Liều khởi đầu aspirin là 150 – 325mg càng sớm càng tốt, nhai để tăng tốc độ hòa tan, giúp khởi phát tác dụng ức chế tiểu cầu một cách nhanh chóng trong vòng chưa đầy 30 phút, so với khoảng 60 phút nếu uống nguyên viên [1][2][3].
Chống chỉ định của aspirin bao gồm dị ứng và không dung nạp do tác dụng phụ nghiêm trọng trên đường tiêu hóa (như loét dạ dày hoặc xuất huyết tiêu hóa). Với những trường hợp này, liều nạp của một thuốc ức chế thụ thể P2Y12 đơn độc có thể sử dụng như một lựa chọn thay thế [1].
2.2. Lựa chọn chiến lược tái tưới máu
2.2.1. Các chiến lược tái tưới máu
Các chiến lược tái tưới máu cho các bệnh cảnh hội chứng mạch vành cấp bao gồm:
- Với nhồi máu cơ tim ST chênh (STEMI) [4][5]
+ Trong vòng 12 giờ kể từ khởi phát triệu chứng
- Can thiệp mạch vành qua da thì đầu (Primary PCI - PPCI) (tức là chụp mạch vành ngay lập tức và PCI khi cần thiết) là chiến lược ưu tiên và với điều kiện thực hiện kịp thời trong vòng 120 phút kể từ khi chẩn đoán dựa trên ECG.
- Liệu pháp tiêu sợi huyết là chiến lược tái tưới máu quan trọng được sử dụng ở những bệnh nhân không có chống chỉ định trong vòng 12 giờ kể từ khởi phát triệu chứng và khi không thể thực hiện kịp thời PPCI vào khoảng 120 phút kể từ khi chẩn đoán, sau đó chuyển bệnh nhân ngay đến trung tâm PCI, và nên được chụp mạch vành sớm. Trong trường hợp bệnh nhân thất bại với liệu pháp tiêu sợi huyết, PCI sẽ được thực hiện. Lưu ý: Thuốc tiêu sợi huyết không được chỉ định cho trường hợp hội chứng vành cấp không ST chênh (NSTE-ACS).
+ Trong hơn 12 đến 48 giờ kể từ khởi phát triệu chứng: Ưu tiên PCI càng sớm càng tốt thay vì liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc không tái tưới máu.
+ Trên 48 giờ kể từ khởi phát triệu chứng: Điều trị cá nhân hóa theo từng bệnh nhân.
- Với hội chứng mạch vành cấp không ST chênh (NSTE-ACS) [4]
+ Chiến lược xâm lấn ngay lập tức: Thực hiện chụp mạch vành (angiography) khẩn cấp và thực hiện PCI để tái thông động mạch nếu cần được khuyến cáo ở những bệnh nhân gặp bất kỳ triệu chứng “nguy cơ rất cao” của NSTE-ACS gồm huyết động không ổn định hoặc sốc tim, đau ngực tái phát hoặc kéo dài không đáp ứng với điều trị nội khoa, suy tim cấp được cho là thứ phát do thiếu máu cơ tim kéo dài, rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim khi nhập viện, các biến chứng cơ học, thay đổi điện tâm đồ tái phát gợi ý nhồi máu.
+ Chiến lược xâm lấn sớm: Thực hiện chụp mạch vành thường quy và thực hiện PCI nếu cần trong vòng 24 giờ từ khi chẩn đoán được khuyến cáo ở bệnh nhân ít nhất một triệu chứng “nguy cơ cao” của NSTE-ACS gồm chẩn đoán xác định NSTEMI dựa trên thuật toán của ESC, điểm nguy cơ GRACE > 140, chênh đoạn ST thoáng qua, thay đổi động học đoạn ST hoặc sóng T.
+ Chiến lược xâm lấn chọn lọc: Tức là thực hiện chụp mạch vành có hoặc không PCI dựa trên đánh giá lâm sàng và/hoặc các xét nghiệm không xâm lấn. Ở bệnh nhân không có “nguy cơ rất cao” hoặc “nguy cơ cao” NSTE-ACS, chiến lược xâm lấn có thể được áp dụng dựa trên mức độ nghi ngờ lâm sàng. Với bệnh nhân có chỉ số nghi ngờ UA cao nên áp dụng chiến lược xâm lấn trong quá trình nằm viện và ngược lại với bệnh nhân có chỉ số UA thấp nên áp dụng tiếp cận xâm lấn chọn lọc.
2.2.2. Các thuốc chống huyết khối theo chiến lược tái tưới máu được lựa chọn
a. Thuốc chống kết tập tiểu cầu: Đóng một vai trò quan trọng trong điều trị pha cấp của ACS.
- Thuốc chống kết tập tiểu cầu đường uống
+ Aspirin: Có cơ chế chống kết tập tiểu cầu bằng cách gắn kết không hồi phục với enzyme COX-1 của tiểu cầu dẫn đến ức chế hoạt hóa tiểu cầu do thromboxane A2 gây ra trong suốt vòng đời của tiểu cầu (7 – 10 ngày). Đây là một phần trong điều trị tiêu chuẩn ở bệnh nhân ACS. Aspirin được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp (ACS) không có chống chỉ định, bất kể loại ACS hay chiến lược điều trị.
Đối với bệnh nhân cần thực hiện can thiệp mạch vành qua da (PCI) do NSTE-ACS hoặc STEMI và đã sử dụng aspirin liều duy trì 81 mg/ngày, nên dùng thêm 81–325 mg trước thủ thuật [1].
Sau liều ban đầu, aspirin nên được duy trì với liều 81 mg/ngày và sử dụng vô thời hạn. Liều duy trì cao hơn (300–325 mg/ngày) không giúp giảm tỷ lệ tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim hay đột quỵ so với liều thấp hơn (75–100 mg/ngày) nhưng lại làm tăng đáng kể nguy cơ xuất huyết tiêu hóa [1].
Với bệnh nhân chống chỉ định với aspirin, thuốc ức chế thụ thể P2Y12 có thể được sử dụng thay thế với liều nạp ban đầu, sau đó là liều duy trì [1]. Nhiều chuyên gia ưu tiên lựa chọn tác nhân mạnh (prasugrel hoặc ticagrelor) hơn là clopidogrel trong điều trị thay thế cho aspirin [3][6].
+ Thuốc ức chế thụ thể P2Y12:
Aspirin thường kết hợp với thuốc ức chế thụ thể P2Y12 đường uống như là liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT). Hiện nay, ba thuốc ức chế P2Y12 đường uống bao gồm clopidogrel, prasugrel và ticagrelor.
Ở những bệnh nhân ACS có can thiệp PCI, prasugrel và ticagrelor ưu tiên hơn clopidogrel bất kể bệnh nhân đã được điều trị clopidogrel trước đó hay chưa [3][6]. Trong thử nghiệm TRITON-TIMI 38 (prasugrel với clopidogrel) và PLATO (ticagrelor với clopidogrel) trên bệnh nhân ACS thực hiện PCI, prasugrel và ticagrelor đều vượt trội hơn clopidogrel về hiệu quả và không có sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ chảy máu lớn [4].
Clopidogrel có hoạt tính ức chế kết tập tiểu cầu kém hơn và biến thiên hơn so với prasugrel và ticagrelor, do đó chỉ nên được sử dụng khi 2 hoạt chất còn lại chống chỉ định hoặc không có sẵn hoặc ở một số bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao. Ngoài ra, clopidogrel có thể được cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân lớn tuổi (≥70 tuổi) [4].
Do Prasugrel và ticagrelor chống chỉ định tương đối với liệu pháp tiêu sợi huyết, clopidogrel được ưu tiên hơn trong trường hợp bệnh nhân STEMI sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết và không cần chuyển đổi sang thuốc ức chế thụ thể P2Y12 đường uống khác. Tuy nhiên, với bệnh nhân thực hiện PCI hơn 24 giờ sau liệu pháp tiêu sợi huyết, chuyển đổi từ clopidogrel sang prasugrel hoặc ticagrelor là hợp lý, đặc biệt là khi can thiệp PCI cho thấy đặc điểm “nguy cơ cao” trên bệnh nhân [3].
* Chuyển đổi giữa các thuốc ức chế P2Y12 uống [3][6]:
Chuyển từ ticagrelor hoặc prasugrel sang clopidogrel: Ticagrelor hoặc prasugrel được ưu tiên hơn clopidogrel ở những bệnh nhân được can thiệp PCI, việc chuyển đổi từ ticagrelor hoặc prasugrel sang clopidogrel có thể cân nhắc như một phương pháp điều trị thay thể để giảm nguy cơ chảy máu, tuy nhiên do có thể tăng biến cố nhồi máu, việc chuyển đổi không được khuyến cáo trong 30 ngày đầu sau biến cố ACS [4]. Mặc dù vậy, vẫn có những bệnh nhân được chuyển đổi sang clopidogrel trước hoặc sau khi xuất viện. Những lý do chuyển đổi phổ biến bao gồm tăng nguy cơ chảy máu, tác dụng phụ khác và chi phí.
|
Trường hợp |
Cách chuyển đổi |
|
Đã dùng ticagrelor |
Clopidogrel được dùng liều nạp 600 mg tại 12 giờ sau liều ticagrelor cuối cùng |
|
Đã dùng prasugrel ≤ 5 ngày |
Clopidogrel được có thể dùng liều nạp 300 mg hoặc bắt đầu ngay liều duy trì tại 24 giờ sau liều prasugrel cuối cùng |
|
Đã dùng prasugrel > 5 ngày |
Clopidogrel được dùng liều 75mg tại 24 giờ sau liều prasugrel cuối cùng |
Chuyển sang ticagrelor: Một số trường hợp như BN được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết có thể cần phải chuyển từ clopidogrel sang ticagrelor sớm sau STEMI và những bệnh nhân khác có thể cần phải chuyển từ prasugrel sang ticagrelor. Khi chuyển từ clopidogrel hoặc prasugrel sang ticagrelor sau STEMI, ticagrelor được dùng liều nạp 180 mg bất kỳ lúc nào trong vòng 24 giờ sau liều cuối cùng của clopidogrel hoặc prasugrel và sau đó duy trì 90 mg x 2 lần/ngày bắt đầu sau khoảng 12 giờ.
- Thuốc chống kết tập tiểu cầu đường tiêm:
Thuốc ức chế Glycoprotein (GP) IIb/IIIa và cangrelor là thuốc chống tiểu cầu tiêm tĩnh mạch không được sử dụng thường quy ở bệnh nhân STEMI
+ Thuốc ức chế Glycoprotein (GP) IIb/IIIa: Hầu hết các nghiên cứu đánh giá thuốc ức chế GP IIb/IIIa ở bệnh nhân ACS có can thiệp PCI, được sử dụng trước khi sử dụng thường quy kháng tiểu cầu kép (DAPT). Hiện không có bằng chứng mạnh nào cho thấy bệnh nhân ACS có kế hoạch chụp mạch vành nhận được thêm lợi ích khi sử dụng thường quy thuốc ức chế GP IIb/IIIa. Tuy nhiên, những thuốc này nên được cân nhắc sử dụng trong các trường hợp “cứu hộ” (bailout) khi có bằng chứng về hiện tượng không tái tưới máu hoặc biến chứng huyết khối trong quá trình PCI. Một tình huống khác có thể sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa là trong các thủ thuật PCI nguy cơ cao ở bệnh nhân chưa được điều trị trước với thuốc ức chế thụ thể P2Y12 [4].
+ Cangrelor: Là thuốc chẹn thụ thể P2Y12 tiêm tĩnh mạch, đôi khi được sử dụng cho bệnh nhân STEMI bị sốc tim và/hoặc khi không thể uống thuốc ức chế P2Y12 [3].
b. Thuốc chống đông:
Thuốc chống đông là một thành phần quan trọng trong điều trị ban đầu của ACS và trong điều trị quanh thủ thuật cho bệnh nhân ACS được điều trị bằng chiến lược xâm lấn. Do đó, thuốc chống đông đường tiêm được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân ACS tại thời điểm chẩn đoán trừ khi có chống chỉ định [3][4][6].
Nhìn chung, nên ngừng thuốc chống đông ngay sau khi PCI, ngoại trừ trong các trường hợp lâm sàng cụ thể như xác nhận có phình động mạch thất trái có hình thành huyết khối hoặc AF cần dùng thuốc chống đông. Ngoài ra, đối với bivalirudin ở những bệnh nhân bị STEMI đang trải qua PCI, nên truyền liều đầy đủ sau khi PCI [4].
- Bệnh nhân STEMI
+ Bệnh nhân STEMI được chỉ định PPCI
Bệnh nhân STEMI có chỉ định can thiệp động mạch vành qua da thì đầu cần đùng thuốc chống đông ngay lập tức. Trường hợp ngoại lệ duy nhất, khi bệnh nhân không sử dùng thuốc chống đông ngay là khi dùng chống đông có thể trì hoãn thực hiện PPCI (Ví dụ: trì hoãn việc chuyển bệnh nhân đến trung tâm can thiệp).
* Chống đông trước PCI: Ở phần lớn bệnh nhân có STEMI cần thực hiện PPCI, heparin không phân đoạn (UFH) là lựa chọn thuốc chống đông tiêu chuẩn hơn là các thuốc khác như enoxaparin, fondaparinux, bivalirudin. Enoxaparin và bivalirudin nên được xem xét như là lựa chọn thay thế cho UFH trong trường hợp này. Bivalirudin được khuyến cáo cho những bệnh nhân có ACS có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin. Tuy nhiên fondaparinux không được khuyến cáo trong trường hợp này dựa trên kết quả của thử nghiệm OASIS-6 đánh giá tính an toàn và hiệu quả của thuốc [4][7].
* Chống đông trong PCI: Trên thực hành lâm sàng, bệnh nhân STEMI cần thực hiện PCI, UFH và bivalirudin được ưu tiên hơn enoxaparin bởi tính hiệu quả và an toàn, trong khi enoxaparin có liều dùng phức tạp và khó theo dõi. Nếu enoxaparin được sử dụng trên 6 giờ trước PCI, có thể chỉ định UFH trong PCI thay vì duy trì enoxaparin [7].
* Chống đông sau PCI: Với những bệnh nhân thực hiện PCI mà không gặp biến chứng và không có chỉ định chống đông cho bệnh lý khác (ví dụ: rung nhĩ, thay van tim cơ học), có thể ngừng UFH hoặc enoxaparin ngay sau thủ thuật, trong khi bivalirudin thường được tiếp tục trong 4 giờ sau PCI [7].
+ Bệnh nhân STEMI được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết
* Được chỉ định PCI sau đó: Nên sử dụng thuốc chống đông UFH thay vì các thuốc khác.
* Không có kế hoạch PCI sau đó: Nên sử dụng thuốc chống đông enoxaparin thay vì các thuốc khác [7].
+ Bệnh nhân STEMI không được tái tưới máu: Nên sử dụng thuốc chống đông bằng UFH hoặc enoxaparin thay vì các thuốc khác [7].
- Bệnh nhân NSTE-ACS
+ Bệnh nhân NSTE-ACS có chiến lược xâm lấn
Bệnh nhân NSTE-ACS có chiến lược xâm lấn, tức là bệnh nhân được chụp động mạch vành xâm lấn và tái tưới máu khi có thể trong 48 giờ sau chẩn đoán mà không có hình ảnh không xâm lấn trước đó, UFH được ưu tiên hơn enoxaparin, trong khi bivalirudin không được sử dụng trước khi PCI. Ở những bệnh nhân cần thực hiện PCI, UFH hoặc bivalirudin với liều lượng và theo dõi đơn giản hơn nên được ưu tiên hơn là enoxaparin. Ngoài ra, các chuyên gia ưu tiên UFH vì chi phí thấp hơn so với bivalirudin. Fondaparinux không được các chuyên gia sử dụng để chống đông máu trong quá trình PCI do nguy cơ huyết khối liên quan đến ống thông cao hơn [8].
+ Bệnh nhân NSTE-ACS không có chiến lược xâm lấn
Bệnh nhân NSTE-ACS không có chiến lược xâm lấn, tức là bệnh nhân chỉ được chụp động mạch vành xâm lấn khi hình ảnh chụp động mạch vành không xâm lấn trước cho thấy có sự hiện diện đáng kể của bệnh động mạch vành, việc sử dụng thuốc chống đông bằng UFH, fondaparinux và enoxaparin được ưu tiên hơn các thuốc khác [8].
Bảng 1. Liều dùng và độ dài thời gian sử dụng các thuốc chống huyết khối trong điều trị ACS trong giai đoạn cấp tính thường quy tại Bệnh viện TWQĐ 108
|
Thuốc tiêu sợi huyết |
||
|
Alteplase [9] |
- Phác đồ liều dùng 90 phút (nhanh): áp dụng cho bệnh nhân có thể khởi đầu điều trị trong vòng 6 giờ từ khi xuất hiện triệu chứng: Tiêm tĩnh mạch nhanh, trọn vẹn 15mg. Sau đó truyền tĩnh mạch 50mg trong vòng 30 phút đầu tiên, tiếp theo thêm một liều truyền tĩnh mạch 35mg trong 60 phút cho đến khi đạt tổng liều tối đa 100mg. Ở những BN dưới 65kg: 15mg tiêm tĩnh mạch nhanh, trọn vẹn và truyền tĩnh mạch 0.75mg/kg thể trọng trong 30 phút (tối đa 50mg), tiếp theo thêm liều 0.5mg/kg trong 60 phút (tối đa 35mg). - Phác đồ liều 3 giờ: áp dụng cho bệnh nhân có thể bắt đầu điều trị trong vòng 6 - 12 giờ từ khi xuất hiện triệu chứng: Tiêm tĩnh mạch nhanh, trọn vẹn 10mg, sau đó truyền tĩnh mạch 50mg trong giờ đầu tiên, tiếp theo truyền tĩnh mạch 10mg trong 30 phút cho đến khi đạt tổng liều tối đa 100mg trong 3 giờ. |
|
|
Thuốc chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT) DAPT sử dụng kéo dài tiêu chuẩn trong 12 tháng đầu sau ACS [4] |
||
|
Aspirin [3][4][6] |
- Liều nạp 150 – 325mg - Liều duy trì 75 – 100mg x 1 lần/ngày Không hiệu chỉnh liều cụ thể ở bệnh nhận CKD |
|
|
Chẹn thụ thể P2Y12 |
Ticagrelor [3][4][6]
|
- Liều nạp 180mg - Liều duy trì 90 mg x 2 lần/ngày Không hiệu chỉnh liều cụ thể ở bệnh nhận CKD |
|
Prasugrel [3][4][6] |
Chống chỉ định với bệnh nhân đột quỵ não trước đó - Liều nạp 60mg - Liều duy trì 10mg x 1 lần/ngày Cân nặng < 60kg: 5mg x 1 lần/ngày Tuổi ≥75: Thận trọng khi sử dụng, nên sử dụng liều x 1 lần/ngày nếu cần Không hiệu chỉnh liều cụ thể ở bệnh nhận CKD |
|
|
Clopidogrel [3][4][6] |
- Liều nạp 300 – 600mg Bệnh nhân STEMI dùng tiêu sợi huyết: Liều nạp 300mg hoặc 75mg cho bệnh nhân trên 75 tuổi - Liều duy trì 75mg x 1 lần/ngày Không hiệu chỉnh liều cụ thể ở bệnh nhận CKD |
|
|
Thuốc chống đông |
||
|
UFH [7][8] |
- STEMI + Được chỉ định PCI và không dùng thuốc ức chế glycoprotein (GP) IIb/IIIa: Có thể ngừng thuốc ngay sau PCI Tiêm bolus tĩnh mạch 70 - 100 U/kg (tối đa 10000 U) Tiêm thêm liều bolus tĩnh mạch bổ sung nếu cần thiết để đạt được thời gian đông máu hoạt hóa (ACT) > 250 giây. + Được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết: Thuốc được sử dụng trong 48 giờ hoặc đến khi được PCI Tiêm bolus tĩnh mạch 60 U/kg tiêm IV (tối đa 4000 U), sau đó truyền tĩnh mạch 12 U/kg/giờ (tối đa 1000 U/giờ). Cần đánh giá và hiệu chỉnh aPTT đạt trong khoảng 50 – 70 giây. + Không tái tưới máu: Thuốc được sử dụng trong 48 giờ Tiêm bolus tĩnh mạch 50 – 70 U/kg (tối đa 5000 U), sau đó truyền tĩnh mạch 12 U/kg/giờ (tối đa 1000 U/giờ) với đích aPPT 50 – 70 giây (1,5 – 2 lần chứng). - NSTE-ACS + Có chiến lược xâm lấn: Có thể ngừng thuốc sau khi đặt ống thông tim Tiêm bolus tĩnh mạch 60 U/kg (tối đa 5000 U) sau đó truyền tĩnh mạch 12 U/kg/giờ (tối đa 1000 U/giờ) với đích aPTT 50 – 70 giây. Trong phòng thông tim, UFH có thể được bổ sung thêm. + Không có chiến lược xâm lấn: Thuốc được sử dụng trong 48 giờ hoặc đến khi xuất viện hoặc trước khi làm nghiệm pháp gắng sức Tiêm bolus tĩnh mạch 60 U/kg (tối đa 4000 – 5000 U), sau đó truyền tĩnh mạch 12 U/kg/giờ (tối đa 1000 U/giờ) với đích aPPT 50 – 75 giây. |
|
|
Enoxaparin [7][8] |
- STEMI + Được chỉ định PCI: Có thể ngừng thuốc ngay sau PCI * Trước PCI: Liều ban đầu được điều chỉnh theo độ tuổi và chức năng thận (CrCl) BN <75 tuổi và CrCl ≥ 30 mL/phút: Tiêm bolus tĩnh mạch 30 mg, sau đó tiêm dưới da liều 1 mg/kg x 2 lần/ngày (2 liều tiêm dưới da đầu không vượt quá 100mg). Liều tiêm dưới da đầu tiên nên được dùng cùng với liều tiêm tĩnh mạch. BN <75 tuổi và CrCl < 30 mL/phút: Tiêm bolus tĩnh mạch 30 mg, sau đó tiêm dưới da liều 1 mg/kg x 1 lần/ngày. Liều tiêm dưới da đầu tiên nên được dùng cùng với liều tiêm tĩnh mạch. BN >75 tuổi và CrCl ≥ 30 mL/phút: Bắt đầu luôn tiêm dưới da liều 0,75 mg/kg x 2 lần/ngày (2 liều tiêm dưới da đầu không vượt quá 75 mg). BN > 75 tuổi và CrCl < 30 mL/phút: Bắt đầu luôn tiêm dưới da liều 1 mg/kg x 1 lần/ngày. * Trong quá trình PCI: Nếu liều enoxaparin cuối cùng được dùng trước khi bơm bóng < 8 giờ: Không cần dùng thêm liều enoxaparin. Nếu liều enoxaparin cuối cùng được dùng trước khi bơm bóng 8 – 12 giờ: Nên dùng tiêm bolus tĩnh mạch enoxaparin natri 0.3 mg/kg. Nếu liều enoxaparin cuối cùng được dùng trước khi bơm bóng > 12 giờ: Tiêm dưới da liều đầy đủ 1 mg/kg. Nếu thủ thuật PCI kéo dài > 120 phút: Nên tiêm bolus tĩnh mạch 0.25 mg/kg. + Được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết: Thuốc được sử dụng trong 48 giờ hoặc đến khi được PCI Liều dùng phụ thuộc vào độ tuổi và chức năng thận tương tự như liều trước PCI cho bệnh nhân STEMI được chỉ định PCI. + Không tái tưới máu: Thuốc được sử dụng trong 8 ngày hoặc đến khi xuất viện Liều dùng phụ thuộc vào độ tuổi và chức năng thận tương tự như liều trước PCI cho bệnh nhân STEMI được chỉ định PCI. - NSTE-ACS + Có chiến lược xâm lấn: Có thể ngừng thuốc sau khi đặt ống thông tim Nếu dùng hai liều enoxaparin trở lên trước khi chụp mạch, và liều cuối cùng dùng trước đó chưa đầy tám giờ: Không cần dùng thêm enoxaparin. Nếu chỉ dùng một liều enoxaparin trước khi chụp mạch hoặc liều cuối cùng cách đó hơn tám giờ: Tiêm tĩnh mạch thêm một liều enoxaparin (0,3 mg/kg) trước khi chụp mạch. + Không có chiến lược xâm lấn: Thuốc được sử dụng trong 48 giờ hoặc đến khi xuất viện hoặc trước khi làm nghiệm pháp gắng sức Tiêm dưới da 1 mg/kg x 2 lần/ngày Bệnh nhân có CrCl < 30 ml/phút: Nên tiêm dưới da 1 mg/kg x 1 lần/ngày |
|
|
Bivalirudin [4][7][8] |
- STEMI được chỉ định PCI: Thường được tiếp tục trong 4 giờ sau PCI * Trong quá trình PCI: Tiêm bolus tĩnh mạch 0.75 mg/kg * Sau PCI: Truyền tĩnh mạch 1.75 mg/kg/giờ trong 2 – 4 giờ sau PCI Bệnh nhân có CrCl < 30 ml/phút: Nên truyền tĩnh mạch liều 1 mg/kg/giờ trong 2 – 4 giờ sau PCI - NSTE-ACS có chiến lược xâm lấn: Có thể ngừng ngay khi kết thúc PCI hoặc tiếp tục trong 4 giờ sau PCI Trong phòng thông tim, tiêm bolus tĩnh mạch 0.75 mg/kg, sau đó truyền tĩnh mạch 1.75 mg/kg/giờ |
|
|
Fondaparinux [7][8] |
- STEMI được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết có CrCl > 30 ml/phút: Thuốc được sử dụng trong 8 ngày hoặc đến khi xuất viện Tiêm bolus tĩnh mạch 2.5 mg, sau đó tiêm dưới da 2.5mg x 1 lần/ngày - NSTE-ACS không có chiến lược xâm lấn: Thuốc được sử dụng trong 48 giờ hoặc đến khi xuất viện hoặc trước khi làm nghiệm pháp gắng sức Tiêm dưới da 2.5 mg x 1 lần/ngày |
|
Biên soạn: ThS.DS. Tống Thanh Huyền - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108
Tài liệu tham khảo
[1] Pharmacotherapy handbook (2021), McGraw Hill, tr.51-63.
[2] Guy S Reeder, MDEric Awtry, MDSimon A Mahler, MD, MS (last updated: Feb 19, 2024), “Initial evaluation and management of suspected acute coronary syndrome (myocardial infarction, unstable angina) in the emergency department”, UpToDate.
[3] A Michael Lincoff, MDDonald Cutlip, MD (last updated: Jun 08, 2023), “Acute ST-elevation myocardial infarction: Antiplatelet therapy”, UpToDate
[4] European Heart Journal (2023), “2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC)”
[5] C Michael Gibson, MS, MDDonald Cutlip, MD (last updated: Nov 08, 2024), “Acute ST-elevation myocardial infarction: Selecting a reperfusion strategy”, UpToDate
[6] Donald Cutlip, MDA Michael Lincoff, MD (last updated: Jul 18, 2024), “Acute non-ST-elevation acute coronary syndromes: Initial antiplatelet therapy”, UpToDate
[7] A Michael Lincoff, MDDonald Cutlip, MD (last updated: Dec 04, 2024), “Acute ST-elevation myocardial infarction: Management of anticoagulation”, UpToDate
[8] Donald Cutlip, MDA Michael Lincoff, MD (last updated: May 01, 2024), “Anticoagulant therapy in non-ST-elevation acute coronary syndromes”, UpToDate
[9] Tờ thông tin sản phẩm Actilyse 50mg