Vai trò của chế độ sulbactam liều cao trong điều trị nhiễm khuẩn do Acinetobacter baumannii kháng carbapenem

  05:09 PM 02/06/2023

1. Các khuyến cáo về điều trị nhiễm khuẩn do Acinetobacter baumannii kháng carbapenem (CRAB)

a. Vài nét về nhiễm khuẩn do CRAB

     Chi Acinetobacter gồm những trực cầu khuẩn, gram âm, hiếu khí, không lên men đường, không di động, catalase dương tính, oxydase âm tính. Trong các loài Acinetobacter được phát hiện, A.baumanii là chủng có ý nghĩa lâm sàng nhất bởi đây là một trong những vi khuẩn chính gây nên nhiễm khuẩn bệnh viện nguy hiểm đến tính mạng. Tỷ lệ nhiễm A.baumannii trên toàn cầu ước tính là khoảng 1.000.000 trường hợp mỗi năm, trong đó 50% các chủng phân lập được đã kháng với nhiều loại kháng sinh. Tại các Đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) của Hoa Kỳ và châu Âu ghi nhận trên 50% A.baumannii có khả năng kháng carbapenem (CRAB). Viêm phổi là bệnh cảnh lâm sàng thường gặp nhất của CRAB; khoảng 55% ca nhiễm CRAB liên quan đến hệ hô hấp. Nhiễm khuẩn do A.baumannii làm tăng nguy cơ tử vong và kéo dài thời gian nằm viện [3].

b. Các kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn CRAB

Nhằm tránh việc điều trị không cần thiết, trước khi điều trị nhiễm khuẩn do A.baumannii, cần đánh giá lâm sàng để loại trừ khả năng dương tính giả hoặc mẫu bệnh phẩm tạp nhiễm do lấy/xử lý mẫu không chính xác. Bên cạnh sử dụng kháng sinh, tìm và loại bỏ nguồn gốc nhiễm khuẩn cũng rất quan trọng bao gồm: thay catheter/các thiết bị can thiệp khác và can thiệp ngoại khoa để loại bỏ ổ nhiễm khuẩn. Hiện nay chưa có phác đồ kháng sinh tiêu chuẩn cho nhiễm khuẩn do CRAB. Dựa trên tính nhạy cảm in vitro, các kháng sinh thường được sử dụng để điều trị nhiễm trùng CRAB bao gồm polymyxin, tigecyclin và sulbactam. Các kháng sinh khác như minocyclin, trimethoprim-sulfamethoxazol, rifampicin, fosfomycin và aminoglycosid đôi khi được sử dụng nhưng hầu như chỉ trong các phác đồ kết hợp. Bảng 1 tóm tắt về liều và tác dụng không mong muốn của các kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB [4].

Bảng 1. Tóm tắt một số kháng sinh được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn do CRAB

Kháng sinh

Liều cho người lớn chức năng gan và thận bình thường)

Nhận xét

ADR cần lưu ý

a Ampicillin-sulbactam

3 g mỗi 4 giờ nếu:

- không dung nạp hoặc nguy cơ gặp độc tính dẫn tới không thể dùng liều cao hơn

- nhiễm trùng nhẹ

 

Độc tính trên gan (1%)

a Ampicillin-sulbactam

- 9 g mỗi 8 giờ, mỗi lần truyền trong 4 giờ

- 27 g truyền liên tục trong 24 giờ

Liều cao, thích hợp cho CRAB kháng ampicillin-sulbactam

Cefiderocol

2 g mỗi 8 giờ, mỗi lần truyền trong 3 giờ

 

Tăng men gan (2–16%)
Hạ kali máu (11%)

Colistin

Theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế b

 

Độc tính trên thận (1–18%)
Độc tính thần kinh (1–7%)

Eravacyclin

1 mg / kg / liều mỗi 12 giờ

 

Rối loạn tiêu hoá (2–7%)

c Imipenem-cilastatin

500 mg mỗi 6 giờ, mỗi lần truyền trong 3 giờ

 

Động kinh (1%)

c Meropenem

2 g mỗi 8 giờ, mỗi lần truyền trong 3 giờ

 

Động kinh (<1%)

Minocyclin

200 mg mỗi 12 giờ

 

Độc tính thần kinh (1–3%)

Tigecyclin

Liều nạp: 200 mg, sau đó liều duy trì 100 mg mỗi 12 giờ

Liều cao

Độc tính trên gan (2–5%)
Viêm tụy (<1%),

a Hiện chỉ có ampicillin-sulbactam là thích hợp cho đơn trị liệu. Tất cả các kháng sinh khác nên được sử dụng dựa trên tính nhạy cảm khi kết hợp với ampicillin sulbactam ngoại trừ ở những bệnh nhân dị ứng với penicillin

b Đồng thuận quốc tế về việc sử dụng tối ưu các polymyxin năm 2019

c Carbapenems có thể được coi như kháng sinh thứ ba trong các phác đồ phối hợp

c. Tiếp cận đề xuất điều trị CRAB theo IDSA

Ngày 31/3/2022, Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) đã công bố Hướng dẫn về Điều trị Nhiễm khuẩn Gram âm kháng thuốc - phiên bản 2.0, trong đó có đưa ra một số đề xuất về điều trị nhiễm khuẩn do CRAB. Do bằng chứng y văn về tối ưu điều trị cho nhiễm khuẩn này còn hạn chế nên không cung cấp dưới dạng “khuyến cáo” mà chỉ đưa ra “đề xuất về tiếp cận điều trị” dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, ý kiến chuyên gia và đánh giá các y văn hiện có. Trong hướng dẫn này, IDSA nhấn mạnh vai trò ampicillin/sulbactam như là liệu pháp nền tảng trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB. Hình 1 gợi ý lược đồ tiếp cận điều trị CRAB cho bệnh nhân người lớn theo IDSA [5].

Hình 1. Gợi ý lược đồ tiếp cận điều trị CRAB cho bệnh nhân người lớn theo IDSA

Bên cạnh sự đồng thuận về vai trò của sulbactam liều cao, hướng dẫn của IDSA cũng giảm mức độ khuyến cáo cho việc sử dụng phác đồ colistin kết hợp meropenem trong điều trị CRAB. Cụ thể 2 thử nghiệm lớn đánh giá vai trò của colistin đơn trị liệu và colistin kết hợp meropenem trên các đối tượng chủ yếu là bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và viêm phổi do CRAB cho kết quả: Việc bổ sung thêm meropenem với liều 2g mỗi 8 giờ và truyền kéo dài vào phác đồ colistin không cải thiện kết quả lâm sàng (thể hiện qua chỉ số tỉ lệ tử vong 28 ngày, thất bại lâm sàng) so với phác đồ colistin đơn độc. Từ kết quả nghiên cứu này, IDSA khuyến nghị không sử dụng phác đồ phối hợp colistin và meropenem mà không có thêm thuốc thứ 3 trong điều trị CRAB [5].

2. Vai trò của chế độ sulbactam liều cao trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB

Sulbactam là chất ức chế beta-lactamase cạnh tranh, không hồi phục, thường được kết hợp với kháng sinh beta-lactam (ampicillin hoặc cefoperazon) để bảo tồn hoạt tính của các kháng sinh này. Ngoài ra, sulbactam thể hiện hoạt tính nội tại chống lại các loài Acinetobacter có thể do có ái lực liên kết chọn lọc với các protein gắn penicilin (PBP) của loài này. Ở liều cao, sulbactam sẽ làm bão hoà các PBP (PBP1 và PBP3) của các chủng A.baumannii. Lực liên kết với PBP ở chủng Acinetobacter kháng imipenem của sulbactam lớn hơn tazobactam và không được phát hiện với axit clavulanic [7]. Hoạt tính độc đáo của sulbactam chống lại A.baumannii đã được quan sát thấy thông qua các nghiên cứu trong ống nghiệm in vitro, mô hình động vật và nghiên cứu lâm sàng. Với dữ liệu y văn tới hiện tại, ampicillin-sulbactam liều cao là kháng sinh có bằng chứng tốt nhất trong điều trị CRAB [4].

Năm 2021, Liu và cộng sự đã công bố phân tích gộp của 18 nghiên cứu bao gồm 1835 bệnh nhân cho thấy rằng ampicillin-sulbactam liều cao (ít nhất 18 g mỗi ngày) kết hợp với kháng sinh thứ hai là phác đồ hiệu quả nhất để giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng do CRAB [6]. Vào năm 2017, Jung và cộng sự công bố phân tích gộp của 23 nghiên cứu bao gồm 2118 bệnh nhân, kết quả cũng chứng minh: ampicillin-sulbactam hiệu quả nhất trong giảm tỷ lệ tử vong khi so sánh với phác đồ có polymyxin hoặc tetracyclin [8]. Những bằng chứng này cùng với những nghiên cứu khác đã thuyết phục hội đồng IDSA đưa ra đề xuất sử dụng ampicillin-sulbactam liều cao (đơn trị hoặc phối hợp) làm phác đồ nền tảng ưu tiên để điều trị CRAB đe dọa tính mạng. Hơn nữa, các bằng chứng cho thấy kể cả khi CRAB không nhạy in vitro với ampicillin-sulbactam, nhưng dùng ampicillin-sulbactam liều cao vẫn có hiệu quả in vivo thông qua cơ chế bão hòa PBP [5].

DS. Nguyễn Thị Hải Yến (B) - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108

 

Tài liệu tham khảo

1. Tờ thông tin sản phẩm Ama-Power (Ampicillin-sulbactam) lưu hành tại bệnh viện.

2. Tờ thông tin sản phẩm Basultam (Cefoperazon-sulbactam) lưu hành tại bệnh viện.

3. Cisneros JM, Rodríguez-Baño J. Nosocomial bacteremia due to Acinetobacter baumannii: epidemiology, clinical features and treatment. Clin Microbiol Infect. 2002;8(11):687-93.

4. Bartal C, Rolston KVI, Nesher L. Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii: Colonization, Infection and Current Treatment Options. Infect Dis Ther. 2022.

5. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of AmpC β-lactamase-Producing Enterobacterales, Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii, and Stenotrophomonas maltophilia Infections. Clin Infect Dis. 2022.

6. Liu J, Shu Y, Zhu F, Feng B, Zhang Z, Liu L, et al. Comparative efficacy and safety of combination therapy with high-dose sulbactam or colistin with additional antibacterial agents for multiple drug-resistant and extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii infections: A systematic review and network meta-analysis. J Glob Antimicrob Resist. 2021;24:136-47.

7. Urban C, Go E, Mariano N, Rahal JJ. Interaction of sulbactam, clavulanic acid and tazobactam with penicillin-binding proteins of imipenem-resistant and-susceptible Acinetobacter baumannii. FEMS microbiology letters. 1995;125(2-3):193-7.

8. Jung SY, Lee SH, Lee SY, Yang S, Noh H, Chung EK, et al. Antimicrobials for the treatment of drug-resistant Acinetobacter baumannii pneumonia in critically ill patients: a systemic review and Bayesian network meta-analysis. Crit Care. 2017;21(1):319.

Chia sẻ