1. Vai trò corticoid dạng hít trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một rối loạn viêm được đặc trưng bởi cả viêm đường thở và viêm toàn thân và liệu pháp glucocorticoid dạng hít (ICS) có thể làm giảm tình trạng viêm này. Do đó, người ta đã đưa ra giả thuyết ICS có thể cải thiện kết cục lâm sàng [2]. Trong điều trị bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định, ICS thuộc nhóm điều trị với vai trò chống viêm [1].
Bằng chứng lâm sàng hạn chế cho thấy ICS có lợi trên hầu hết bệnh nhân. Tuy nhiên, 40 – 50% bệnh nhân COPD vẫn được điều trị bằng ICS. Lý do cho việc sử dụng này là các bác sĩ thừa nhận rằng COPD có thể chồng lấp hen và các thử nghiệm lâm sàng chứng minh lợi ích của ICS bên cạnh liệu pháp giãn phế quản kép ở bệnh nhân COPD mức độ trung bình đến nặng, có đợt cấp thường xuyên [2].
Hiệu quả lâm sàng:
+ Liệu pháp ICS có tác động rất nhỏ đến chức năng phổi, nhưng lại làm giảm đợt cấp, làm chậm sự tiến triển của các triệu chứng hô hấp và có thể cải thiện phần nào tỷ lệ tử vong do COPD [2]
+ Bệnh nhân đã từng hay đã bỏ thuốc mắc COPD đều được hưởng lợi từ ICS trên chức năng phổi và tỉ lệ đợt cấp. Tuy nhiên mức độ hiệu quả trên bệnh nhân hút thuốc lá nhiều hoặc đang hút thuốc lá thấp hơn bệnh nhân hút thuốc lá ít hoặc đã bỏ thuốc [6]
+ Hiệu quả sử dụng ICS đơn độc: Nhiều nghiên cứu đưa ra rằng điều trị thường xuyên đơn độc ICS không làm cải thiện sự giảm dần của FEV1 và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD [9]
+ Hiệu quả sử dụng ICS phối hợp với giãn phế quản tác dụng kéo dài: Phần lớn các nghiên cứu cho thấy hiệu quả của dạng phối hợp cố định LABA + ICS vượt trội hơn LABA đơn độc trên tỉ lệ đợt cấp ở bệnh nhân có tiền sử ít nhất một đợt cấp trong vòng năm trước đó [4]
+ Hiệu quả của ICS trên số lượng bạch cầu ái toan: Có một mối quan hệ giữa số lượng bạch cầu ái toan và ảnh hưởng của ICS, không có và/hoặc ảnh hưởng rất nhỏ được quan sát trên số lượng bạch cầu ái toan thấp và hiệu quả tăng ở bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan cao [5].
2. Khuyến cáo về sử dụng corticoid dạng hít trong điều trị viêm phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định trong GOLD 2023 [1]
- Nhận định chung về sử dụng ICS
+ Điều trị dài hạn đơn độc với ICS không được khuyến cáo trên bệnh nhân COPD (Bằng chứng A)
+ ICS kết hợp với LABA hiệu quả hơn từng thành phần riêng lẻ trong cải thiện chức năng phổi và tình trạng sức khỏe và làm giảm đợt cấp ở bệnh nhân có đợt cấp trung bình đến rất nặng (Bằng chứng A)
+ Việc điều trị thường xuyên với ICS gây tăng nguy cơ viêm phổi, đặc biệt là ở bệnh nhân COPD mức độ nặng (Bằng chứng A) + Phối hợp bộ ba LABA + LAMA + ICS làm cải thiện chức năng phổi, triệu chứng và tình trạng sức khỏe, làm giảm đợt cấp khi so sánh với LABA + ICS, LABA + LAMA hoặc LAMA đơn độc (Bằng chứng A). Dữ liệu hiện tại gợi ý tác dụng có lợi của phối hợp bộ ba vượt trội hơn so với LABA + LAMA liều cố định trên tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD có triệu chứng với tiền sử đợt cấp thường xuyên và/hoặc nghiêm trọng
Việc bắt đầu sử dụng ICS thêm vào phác đồ giãn phế quản tác dụng kéo dài cho bệnh nhân COPD có thể tham khảo hình 2.1
Hình 2.1. Yếu tố cân nhắc khi khởi đầu điều trị bằng ICS
- Điều trị ban đầu cho bệnh nhân COPD
Năm 2023, GOLD đã đề xuất phát triển công cụ đánh giá công cụ đánh giá bệnh nhân COPD ban đầu ABCD thành ABE nhằm nổi bật sự phù hợp trên lâm sàng của đợt cấp và không phụ thuộc vào mức độ của triệu chứng. Theo đó nhóm A và B không thay đổi, nhưng nhóm C và D được gộp lại thành một nhóm E.
Theo đó việc lựa chọn điều trị dựa trên công cụ đánh giá bệnh nhân ban đầu ABE được trình bày trong hình 2.2
Hình 2.2. Lựa chọn thuốc khởi đầu cho cá thể bệnh nhân theo GOLD 2023
Theo phân loại ABE trên, ICS được lựa chọn khởi đầu sử dụng ở trong nhóm E khi bệnh nhân có từ 2 đợt cấp trung bình hoặc từ một đợt cấp nhập viện trong 12 tháng qua. Trước kia, theo tiếp cận ABCD, LABA + LAMA và LABA + ICS là lựa chọn điều trị ban đầu chỉ cho BN nhóm D trong khi BN nhóm B và C chỉ bắt đầu đơn độc một thuốc giãn phế quản LABA hoặc LAMA. Hiện tại, theo phân loại ABE mới, BN nhóm B và E đều được điều trị với LABA + LAMA ngay từ đầu, và LABA + ICS không còn xuất hiện trong các lựa chọn.
LABA + LAMA là lựa chọn khởi đầu ưa thích hơn ở nhóm E, dựa trên tổng quan hệ thống và phân tích gộp, phối hợp kép này so với đơn lẻ thuốc giãn phế quản kéo dài cho thấy LABA + LAMA là nhóm điều trị có thứ hạng cao nhất do làm giảm đợt cấp COPD. Vì vậy, nếu không có vấn đề về tính sẵn có, giá thành, tác dụng không mong mốn, LABA + LAMA là lựa chọn ưa thích hơn.
+ Không ủng hộ dùng kết hợp LABA + ICS trong COPD. Nếu cần thiết chỉ định một thuốc ICS, việc phối hợp LABA + LAMA + ICS cho thấy vượt trội hơn LABA + ICS và là lựa chọn ưu tiên hơn.
Kết hợp LABA + LAMA làm giảm nhiều hơn tỉ lệ đợt cấp so với phối hợp LABA + ICS [8]. Ở một nghiên cứu quan sát dịch tễ học lớn nhận thấy hiệu quả LABA + LAMA và LABA + ICS như nhau nhưng nguy cơ viêm phổi lại cao hơn ở nhóm dùng LABA + ICS [7].
+ Cân nhắc LABA + LAMA + ICS nếu bạch cầu ái toan ≥ 300 tế bào/µL (khuyến cáo trên thực hành). Hiệu quả của ICS trong dự phòng đợt cấp COPD có liên quan đến số lượng bạch cầu ái toan. Vì không có dữ liệu trực tiếp trong các y văn đề cập đến chỉ định của điều trị bộ ba ở các bệnh nhân mới được chẩn đoán, GOLD 2023 cho rằng có một phần cơ sở để dự trữ hướng phối hợp này cho bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan cao (≥ 300 tế bào/µL).
+ Bắt buộc phải dùng ICS khi bệnh nhân có COPD mắc kèm hen. Trường hợp này, bệnh nhân nên được điều trị như bệnh nhân hen.
- Theo dõi quản lý điều trị
Việc theo dõi quản lý điều trị với cải thiện khó thở và ngăn ngừa đợt cấp tiến triển được trình bày trong lưu đồ hình 2.3
Hình 2.3. Lưu đồ theo dõi quản lý điều trị cho khó thở và ngăn ngừa đợt cấp tiến triển cho bệnh nhân COPD theo GOLD 2023
- Nhu cầu nhắm đến mục tiêu chủ yếu là khó thở/hạn chế hoạt động hoặc để ngăn ngừa các đợt cấp nặng hơn nên được đánh giá ở mỗi bệnh nhân.
Theo đó ICS sẽ không có mặt trong việc cải thiện khó thở ở bệnh nhân COPD, và xuất hiện trong phác đồ bộ ba LAMA + LABA + ICS nhằm phòng đợt cấp tiến triển
Số lượng bạch cầu ái toan có khả năng cao cho đáp ứng tốt với ICS, vì vậy có thể dựa trên chỉ số này để đưa ra lựa chọn điều trị cho bệnh nhân:
+ Bệnh nhân có đợt cấp tiến triển khi đã sử dụng một loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài và có bạch cầu ái toan ≥ 300 tế bào/µL có thể cân nhắc lên thang LABA + LAMA + ICS
+ Bệnh nhân có đợt cấp tiến triển khi đã sử dụng phối hợp LABA + LAMA nếu có số lượng bạch cầu ái toan ≥ 100 tế bào/µL có thể có đáp ứng tốt khi lên thang LABA + LAMA + ICS, nếu có số lượng bạch cầu ái toan < 100 tế bào/µL có thể có khả năng đáp ứng thấp khi lên thang bộ ba.
+ Khi đang điều trị bằng LABA + LAMA + ICS (hoặc bạch cầu ái toan < 100 tế bào/µL) mà vẫn có đợt cấp thì có thể cân nhắc rút ICS nếu có viêm phổi hoặc gia tăng đáng kể tác dụng phụ. Lưu ý: Nếu bạch cầu ái toan ≥ 300 tế bào/µL, việc xuống thang rất có thể liên quan đến gia tăng đợt cấp và cân nhắc cẩn thận liều của ICS để giảm khả năng tác dụng phụ liên quan đến ICS xảy ra thường xuyên hơn ở liều cao.
- Bệnh nhân đang điều trị bằng LABA + ICS từ trước đó
Nếu bệnh nhân COPD không có dấu hiệu hen đã và đang được điều trị bằng LABA + ICS bởi bất kỳ lý do gì và được kiểm soát tốt triệu chứng và đợt cấp, việc tiếp tục dùng LABA + ICS có thể là một lựa chọn. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có (a) xảy ra đợt cấp, cần lên thang LABA + LAMA + ICS, (b) triệu chứng nặng, cân nhắc chuyển sang LABA + LAMA
3. Lưu ý tác dụng bất lợi của corticoid dạng hít
ICS có một số tác dụng bất lợi đã được mô tả rất rõ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Chúng bao gồm khàn giọng, bầm tím da, nấm candida miệng và tăng tỉ lệ viêm phổi. Nhìn chung, những tác dụng phụ này không quá nghiêm trọng dẫn đến việc thay đổi cách quản lý, nhưng sẽ xuất hiện nhiều hơn khi tăng liều và tiếp xúc lâu dài. Các tác dụng phụ khác, chẳng hạn như đục thủy tinh thế dưới bao, giảm mật độ xương và ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận, được nghi ngờ nhưng dữ liệu còn mâu thuẫn hoặc ít xảy ra hơn [1], [2].
- Khàn giọng phổ biến ở những người sử dụng ICS. Tỷ lệ gặp phải được báo cáo dao động từ 1% – 60% tùy vào nhóm bệnh nhân, thiết bị, liều dùng, thời gian quan sát và các thức thu thập dữ liệu. Dữ liệu có sẵn hạn chế với bình xịt định liều (MDI) dựa trên hydrofluoroalkane (HFA), nhưng dường như bình xịt định liều HFA có nguy cơ khàn giọng thấp hơn so với bình xịt định liều dựa trên chlorofluorocarbon (CFC) thế hệ cũ hơn. Chứng khàn giọng đôi khi được giảm bớt bằng cách sử dụng buồng đệm với MDI. Nguy cơ này cũng có thể thấp hơn khi sử dụng ống hít bột khô (DPI) budesonide so với bình xịt đình liều CFC hoặc ống hít bột khô fluticasone propionate [3].
- Nấm candida hầu họng có thể là vấn đề với một số bệnh nhân, đặc biệt là trên bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân dùng đồng thời glucocorticoid đường uống, thuốc ức chế miễn dịch hoặc kháng sinh và bệnh nhân dùng ICS liều cao hơn 2 lần mỗi ngày. Đối với bệnh nhân sử dụng MDI, các thiết bị đệm thể tích lớn có thể bảo vệ chống lại nấm candida hầu họng bởi giảm lượng thuốc lắng đọng ở hầu họng. Ngoài ra, một cách phòng ngừa khác là súc miệng và cổ họng bằng nước và khạc ra sau khi sử dụng ICS [3].
- Viêm phổi: Bệnh nhân có nguy cơ viêm phổi cao hơn bao gồm những người nghiện hút thuốc, độ tuổi ≥ 55, có tiền sử đợt cấp hoặc viêm phổi trước đó, chỉ số khối cơ thể (BMI) < 25 kg/m2, khó thở (MRC thấp) và/hoặc tắc nghẽn luồng khí nghiêm trọng. Không phụ thuộc vào việc sử dụng ICS, có bằng chứng cho thấy số lượng bạch cầu ái toan trong máu < 2% làm tăng nguy cơ tiến triển thành bệnh viêm phổi. Trong các nghiên cứu ở bệnh nhân COPD mức độ trung bình, ICS đơn độc hoặc kết hợp với LABA không làm tăng nguy cơ viêm phổi [1].
Tài liệu tham khảo
1. Disease Global Initiative for Chronic Obstructive Lung (2023), "Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease", pp.
2. James K Stoller MD, MS, (Jan 2023), "Role of inhaled glucocorticoid therapy in stable COPD", UpToDate, pp.
3. Kenneth G Saag MD, MScDaniel E Furst, MDPeter J Barnes, DM, DSc, FRCP, FRS, (Jan 2023), "Major side effects of inhaled glucocorticoids", UpToDate, pp.
4. Nannini L. J., Lasserson T. J., et al. (2012), "Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus long-acting beta(2)-agonists for chronic obstructive pulmonary disease", Cochrane Database Syst Rev, 2012(9), pp. CD006829.
5. Singh D., Agusti A., et al. (2022), "Blood Eosinophils and Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Science Committee 2022 Review", Am J Respir Crit Care Med, 206(1), pp. 17-24.
6. Sonnex K., Alleemudder H., et al. (2020), "Impact of smoking status on the efficacy of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review", BMJ Open, 10(4), pp. e037509.
7. Suissa S., Dell'Aniello S., et al. (2019), "Comparative Effectiveness and Safety of LABA-LAMA vs LABA-ICS Treatment of COPD in Real-World Clinical Practice", Chest, 155(6), pp. 1158-1165.
8. Wedzicha J. A., Banerji D., et al. (2016), "Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for COPD", N Engl J Med, 374(23), pp. 2222-34.
9. Yang I. A., Clarke M. S., et al. (2012), "Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease", Cochrane Database Syst Rev, 2012(7), pp. CD002991.
DS. Tống Thanh Huyền