Việc truyền dinh dưỡng tĩnh mạch (parenteral nutrition - PN) là một phương pháp điều trị quan trọng khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không đủ, không thể thực hiện được hoặc chống chỉ định. Túi dịch dinh dưỡng 3 ngăn thường chứa 3 thành phần chính là glucose, acid amin và lipid ở mỗi ngăn, có thể có thêm thành phần khác. Do chứa glucose mà tăng đường huyết là một trong những biến chứng sau khi truyền PN gặp ở cả bệnh nhân (BN) mắc hay không mắc đái tháo đường, tỉ lệ tăng đường huyết có thể lên tới 44-90%. Bên cạnh đó, ở những BN được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng PN, có ghi nhận tình trạng tăng kháng insulin và tỷ lệ này còn tăng lên đặc biệt ở BN nặng. Tăng đường huyết khi truyền PN có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như tăng nguy cơ nhiễm trùng, tổn thương đa cơ quan và kéo dài thời gian điều trị 1,3.
Để kiểm soát đường huyết, theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế 2020 5 cho phép thêm Insulin nhanh vào dịch truyền nuôi dưỡng. Dưới đây là một số thông tin mà chúng tôi thu thập được nhằm làm rõ các vấn đề liên quan đến việc trộn Insulin vào dịch dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch bao gồm: Tính hợp lý, loại Insulin có thể trộn, chế độ liều Insulin gợi ý và độ ổn định của sản phẩm sau khi trộn.
1. Tính hợp lý khi trộn Insulin vào PN
1.1 Điều kiện chung để 1 chất có thể trộn vào PN
Do bản chất phức tạp của PN và khả năng tương tác lý hóa với các thuốc kết hợp, việc trộn thuốc với PN không được khuyến cáo. Tuy nhiên, khi không có sự thay thế nào khác và việc bổ sung một thuốc là không thể tránh khỏi, xem xét các vấn đề sau để quyết định có cho thêm thuốc vào PN hay không 1,12:
+ Có đảm bảo được độ ổn định và khả năng tương thích của thuốc vào PN hay không?
+ Dựa vào đặc tính dược động học, sản phẩm sau khi trộn có thích hợp để truyền liên tục như dịch truyền hay không?
+ Độ ổn định của sản phẩm sau trộn ở tốc độ truyền của dung dịch PN có cho phép hay không?
+ Có các bằng chứng hỗ trợ giá trị lâm sàng của thuốc được sử dụng theo cách này hay không?
1.2. Tính hợp lý trộn Insulin vào PN
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế 2020, Hiệp hội Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa Hoa Kỳ (ASPEN) và Trung tâm Y tế Đại học Nassau (NUMC), cho phép trộn Insulin vào PN trong thực hành lâm sàng để kiểm soát tăng đường huyết sau truyền PN. Tuy nhiên, không phải loại Insulin nào cũng tương thích để trộn với PN. Chỉ có Insulin regular (Insulin R, tác dụng nhanh) mới tương thích với công thức PN 1,4,5,8,10,11,12. Các loại Insulin khác KHÔNG TƯƠNG THÍCH với PN.
2. Chế độ liều Insulin trong PN
Liều lượng insulin trong tỷ lệ công thức PN được điều chỉnh hàng ngày dựa trên kết quả đường máu của BN. Hiện nay, chưa có phác đồ dùn chuẩn trong hướng dẫn liều Insulin thêm vào dịch PN. Một số liều gợi ý thường dùng có thể gợi ý như sau để đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết từ 100 đến 150 mg/dL (5.5 mmol/L đến 8.3 mmol/L)1
|
|
BYT 20205 |
APSEN1 |
|
Liều thường quy |
Liều 1 UI Insulin/ 10g Glucose |
|
|
Trường hợp khác |
+ BN nặng nguy kịch: liều 1 UI Insulin /15g Glucose |
+ BN có Glucose máu >150mg/dL (>8mmol/dL) dùng liều 1.5 UI Insulin /10g Glucose + BN có Glucose máu >300mg/Dl (>16 mmol/dL) thì không nên sử dụng PN cho đến khi kiểm soát được Glucose máu <200mg/dL + BN béo phì mắc ĐTĐ type 2 có thể dùng liều 1UI Insulin /5g Glucose + BN gầy mắc ĐTĐ type 1 có thể dùng liều 1 UI Insulin/20g Glucose |
Nếu tình trạng tăng đường huyết vẫn tiếp diễn khi vượt quá 3 UI Insulin cho mỗi 10 gam Glucose PN, nên bắt đầu truyền Insulin tĩnh mạch riêng để đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết phù hợp hơn. Ở bệnh nhân có nhu cầu insulin thay đổi hoặc khó dự đoán (ví dụ: nhiễm trùng, phản ứng viêm) cũng nên truyền tĩnh mạch Insulin riêng 1.
Dưới đây là bảng liều gợi ý chúng tôi tổng hợp theo liều thường quy (1UI Insulin: 10g Glucose) cho các chế phẩm có sẵn tại Bệnh viện.
|
STT |
Biệt dược |
Hàm lượng Glucose (g) |
Liều Insulin gợi ý (UI) |
|
1 |
Combilipid Peri JW Pharmaceutical 1440ml |
97.35 |
10 |
|
2 |
Combilipid Peri JW Pharmaceutical 1920 ml |
129.8 |
13 |
|
3 |
Combilipid MCT Peri 1250ml |
80 |
8 |
|
4 |
Combilipid Peri 375ml |
24 |
2.5 |
|
5 |
Nutriflex peri 1250ml |
80 |
8 |
|
6 |
Nutriflex peri 1000ml |
80 |
8 |
|
7 |
Nutriflex special 1500ml |
360 |
36 |
|
8 |
Aminomix Peripheral 1000ml |
63 |
6 |
|
9 |
Smofkabiven Peripheral 1206ml |
85.3 |
8.5 |
|
10 |
MG-Tan 960ml |
64.9 |
6.5 |
3. Cách trộn Insulin vào PN
Hiện nay, có 2 cách để thêm Insulin vào PN. Cách dùng phổ biến nhất là tiêm trực tiếp Insulin vào PN 3,4,5,8,11 do có ưu điểm là sản phẩm sau trộn có thể truyền tĩnh mạch với tốc độ ổn định, giảm được nguy cơ hạ đường huyết và giảm thời gian theo dõi chăm sóc bệnh nhân3, 8nhưng cần đảm bảo được tính vô khuẩn, tính ổn định sau trộn do nồng độ Insulin có thể bị hấp phụ do vật liệu chứa đựng của PN . Ngoài ra, Insulin có thể phối hợp qua một ống thông thứ 2 bên cạnh PN (Y-site) 1,4,8,11, tuy nhiên đường dùng này ít áp dụng do cần phải theo dõi thường xuyên và hiệu chỉnh liều8.
Hình ảnh 1: Thêm Insulin qua Y-site (ít sử dụng)
Hình ảnh 2: Túi dịch truyền 3 ngăn (tiêm trực tiếp Insulin vào PN- ưu tiên) 13
Dưới đây sẽ là các bước hướng dẫn các tiêm trực tiếp Insulin vào PN.
Bước 1: Ngay trước khi tiêm thuốc, hãy bẻ nắp cổng bổ sung MÀU XANH LÁ theo chiều mũi tên hướng về phía túi.
Bước 2: Giữ đế của cổng bổ sung theo chiều ngang.
Bước 3: Đưa kim theo chiều ngang qua tâm vách ngăn của cổng bổ sung và tiêm thuốc vào.
Bước 4: Lặp lại nếu cần thiết nhưng đảm bảo thực hiện kỹ thuật vô trùng
Bước 5: Trộn đều.
4. Tính ổn định của Insulin sau trộn PN
Một số yếu tố làm giảm nồng độ của insulin trong PN:
a, Sự hấp phụ vào bề mặt túi đựng polyolefin 2,3,9,11,12
Một hàm lượng đáng kể insulin regular bị hấp thụ vào nhựa túi dịch trong 24 giờ, đặc biệt trường hợp túi dịch được làm bằng polyolefin (polypropylen, …). Do đó, việc truyền PN ở một tốc độ ổn định quá lâu có thể làm hàm lượng insulin sẽ giảm dần theo thời gian. Vì vậy cần hiệu chỉnh tốc độ truyền dịch PN phù hợp kết hợp với việc theo dõi nồng độ đường huyết của BN để đảm bảo an toàn.
b, Thành phần dịch PN (độ pH và hàm lượng đường) 3,4,11
Độ ổn định và sinh khả dụng của insulin trộn trong PN dao động từ 10% đến 95% và phụ thuộc vào thành phần PN (chủ yếu là hàm lượng glucose và độ pH).
Hàm lượng glucose liên quan đến quá trình glycation insulin, tức là làm giảm ái lực của insulin với thụ thể của nó dẫn đến sự bất ổn định của insulin. Hàm lượng này càng cao thì quá trình này diễn ra càng mạnh.
Hình 3: Nồng độ Insulin ở thời điểm Ct/C0 trong hỗn hợp PN theo nhiều PH4
Có sự thay đổi hàm lượng insulin trong hỗn hợp PN ở nhiều độ pH khác nhau theo thời gian. Nồng độ insulin giảm dần theo thời gian khi thành phần của PN chứa glucose ở pH 6,3, trong khi nó vẫn ổn định ở môi trường có pH 3,6 (hình 3) 4.
c, Thời gian tiếp xúc giữa Insulin và PN4, 11
Thời gian tiếp xúc giữa Insulin và dịch PN càng lâu thì nồng độ Insulin theo thời gian càng giảm. Theo kết quả nghiên cứu trên tạp chí Pharmaceutic năm 2021, nồng độ Insulin trong túi nhựa Ethylene Vinyl Acetate (EVA bags) và chai thủy tinh (glass flasks) giảm dần theo thời gian sau trộn, cụ thể nồng độ Insulin sẽ giảm mạnh trong 8h đầu, sau đó ổn định dần trong 24h.
Hình 4: Nồng độ Insulin ở thời điểm (Ct/C0) trong dịch dinh dưỡng 3 ngăn theo thời gian trong 24h
Khi không trộn insulin: Sau khi làm bong các vách ngăn, độ ổn định hóa lý của nhũ dịch sau khi trộn được bảo đảm trong vòng 48 giờ ở nhiệt độ 25°C.
Sau khi trộn insulin: Chia thành hai giai đoạn: trong 6 - 8 giờ đầu thì tỷ lệ nồng độ insulin giảm mạnh và ổn định ở mức 60% so với ban đầu; sau đó ổn định cho đến 24 giờ.
Nếu không sử dụng ngay, thời gian và điều kiện bảo quản trước khi sử dụng không được quá 24 giờ ở nhiệt độ từ 2° đến 8°C. Sau khi lấy ra khỏi nơi bảo quản ở nhiệt độ từ 2°C đến 8°C, hỗn hợp phải được truyền ngay, và không quá 24 giờ. Bất kỳ hỗn hợp nào còn sót lại phải được loại bỏ.
Tóm lại, việc tiêm Insulin nhanh vào dịch dinh dưỡng nhằm kiểm soát việc tăng đường huyết sau truyền PN. Tuy nhiên, bác sỹ cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ để đưa ra quyết định lâm sàng nhằm đảm bảo tính hợp lý cho phép theo tờ TTSP của dịch dinh dưỡng và tính ổn định sau pha trộn.
Tài liệu tham khảo
1. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition- APSEN (2004), “Safe Practices for Parenteral and Enteral Nutrition”, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition (JPEN).
2. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition- APSEN (2018), “Insulin Instability in Parenteral Nutrition Admixtures”, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition (JPEN).
3. Lu Cao et all (2023), “Efficacy and Safety of different insulin infusion methods in the treatment of total parenteral nutrition- associated hyperglycermia: a systematic review and network meta-analysis”, Frontier in Nutrition.
4. Heloise et all (2021), “Addition of Regular Insulin to Ternary Parenteral Nutrition: A Stability Study”, Pharmaceutics.
5. BYT (2020), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2”.
6. UCSF (2024), “Inpatient Diabetes Guidelines”
7. David Berlana (2022), “Parenteral Nutrition Overview”, Nutrients.
8. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition- APSEN (2018), “Addition of Insulin to Parenteral Nutrition for Control of Hyperglycemia”, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition (JPEN).
9. Lawrence et all (2006): “Drug compatibility with new polyolefin infusion solution containers”, Am J Health Syst Pharm.
10. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition- APSEN (2018), “Insulin Instability in Parenteral Nutrition Admixtures”, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition (JPEN).
11. Katja A et all (2022), “Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients Receiving Parenteral Nutrition”, Frontier in Clinical Diabetes and Healthcare.
12. Aygin B et all (2013): “Clinical nutrition and drug interactions”, Ulusal Cer Derg.
13. Tờ thông tin sản phẩm Fransius Kabi 1206 Ml.