Thuốc chống đông trong điều trị đột quỵ não ở bệnh nhân rung nhĩ

1. Đặt vấn đề

Trong Lộ trình chăm sóc tổng thể đơn giản của Rung nhĩ tốt hơn (ABC), thuốc chống đông (Anticoagulation - A) đóng một vai trò quan trọng trong điều trị rung nhĩ. Theo đó, các bệnh nhân này sẽ được đánh giá thang điểm CHA2DS2 – VASc để đánh giá nguy cơ đột quỵ, đồng thời cần đánh giá nguy cơ chảy máu để đưa ra chiến lược dự phòng đột quỵ phù hợp [1].

Đột quỵ thiếu máu não có thể có thể là biểu hiện ban đầu của rung nhĩ hoặc là kể cả khi người bệnh đã được điều trị bằng chống đông thích hợp. Tại Bệnh viện TWQĐ 108, chúng tôi đã ghi nhận một trường hợp bệnh nhân rung nhĩ đã gặp phải biến cố đột quỵ sau khi ngừng chống đông 2 ngày. Ở đối tượng bệnh nhân đột quỵ này, thuyên tắc tim với cục máu đông thường bắt đầu bắt đầu từ nhĩ trái là nguyên nhân gây ra nhồi máu não. Những trường hợp này thường nghiêm trọng hơn và kéo dài cơn thiếu máu não thoáng qua hơn thuyên tắc từ động mạch cảnh gây ra.

Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông tại thời điểm khởi phát đột quỵ cần dừng thuốc chống đông ngắn hạn trong pha cấp [1]. Phần dưới đây sẽ trình bày một số thông tin tổng hợp về sử dụng thuốc chống đông trong điều trị đột quỵ não ở bệnh nhân rung nhĩ.

2. Sử dụng thuốc chống đông trong điều trị đột quỵ não ở bệnh nhân rung nhĩ

2.1. Ngừng thuốc chống đông ngắn hạn trong pha cấp

- Trong pha cấp của nhồi máu não ở bệnh nhân rung nhĩ, đa phần bệnh nhân cần dừng sử dụng thuốc chống đông tại thời điểm khởi phát bởi liên quan đến nguy cơ chuyển dạng chảy máu não [2]. Với bệnh nhân được điều trị bằng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (IVT), các hướng dẫn điều trị khuyến cáo ngừng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu tối thiếu là 24 giờ sau IVT và không còn nguy cơ chuyển dạng chảy máu não [2, 3].

Theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2020, bệnh nhân rung nhĩ gặp phải đột quỵ nhồi máu não, việc sử dụng chống đông sớm (<48h) sử dụng heparin không phân đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), hoặc thuốc kháng vitamin K (VKA) không được khuyến cáo (Khuyến cáo IIIb) [1]

- Thuốc chống kết tập tiểu cầu:

Hiệp hội Đột quỵ Châu Âu (ESO) không khuyến cáo dùng chống kết tập tiểu cầu đơn hoặc kép cho bệnh nhân rung nhĩ kết hợp đột quỵ não hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) (Khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng trung bình) [4]. Tuy nhiên theo UptoDate, ở đối tượng bệnh nhân này, sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu có thể đảm bảo giảm được 3 – 5% cả tỉ lệ tàn tật và nguy cơ tái phát đột quỵ sớm trong 2 tuần đầu tiên. Những lợi ích cần được cân bằng với nguy cơ của chảy máu nội sọ do thuốc chống huyết khối. Sơ đồ sử dụng chống kết tập tiểu cầu trong điều trị nhồi máu não được trình bày trong hình 1 [2].

2.2. Bắt đầu hoặc tái sử dụng lại thuốc chống đông dài hạn

2.2.1. Thời điểm bắt đầu hoặc tái sử dụng lại

Một khi đánh giá nhồi máu não đầy đủ và rung nhĩ là căn nguyên của đột quỵ, thuốc chống đông đường uống dài hạn sẽ được bắt đầu hoặc tái sử dụng sau khi nguy cơ chuyển dạng chảy máu não giảm đi, thường trong ngày đầu tiên hoặc 2 tuần sau khởi phát đột quỵ phụ thuộc chủ yếu vào kích thước của ổ nhồi máu. Sơ đồ về đánh giá và lựa chọn điều trị chống đông dài hạn dựa trên UptoDate được trình bày trong hình 2 [2]

Hình 2. Đánh giá và lựa chọn điều trị chống đông dài hạn cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não do rung nhĩ

Bệnh nhân đột quỵ với mức độ càng nghiêm trọng thì càng cần khởi đầu muộn thuốc chống đông. Mức độ nghiêm trọng của đột quỵ dựa trên điểm NIHSS, theo đó đột quỵ nhẹ tương ứng điểm < 8, trung bình tương ứng điểm 8 – 16 và nặng tương ứng điểm > 16 [3]. Một số quy tắc thời điểm khởi động thuốc chống đông được đưa ra:

+ Quy tắc “1 – 3 – 6 – 12 ngày” được đưa ra bởi Hội Nhịp tim Châu Âu của Hiệp hội tim mạch Châu Âu (EHRA-ESC) năm 2013: TIA sử dụng sau 1 ngày, ổ nhồi máu nhỏ và không gây tàn phế sử dụng sau 3 ngày, đột quỵ mức độ trung bình sử dụng sau 6 ngày, ổ nhồi máu lớn liên quan đến phần lớn động mạch sử dụng không trước 2 tuần hoặc thậm chí 3 tuần từ khi khởi phát [5].

+ Hướng dẫn của ESO có một sự khác biệt nhỏ đó là sử dụng chống đông sau khởi phát đột quỵ 3 ngày với mức độ nhẹ hoặc sau khi loại trừ được chuyển dạng chảy máu não, 5 – 7 ngày với mức độ trung bình và 12 – 14 ngày sau mức độ nặng [4].

+ Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ/Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) 2021 đưa ra khuyến cáo trì hoãn khởi đầu chống đông sau 14 ngày ở bệnh nhân có nguy cơ chuyển dạng chảy máu não cao [6].

+ Quy tắc “1 – 2 – 3 – 4 ngày”: Một nghiên cứu thuần tập quan sát đa trung tâm kết hợp dữ liệu bệnh nhân của Nhật Bản và Châu Âu trên 1797 bệnh nhân cho thấy quy tắc “1 – 2 – 3 – 4 ngày” có vẻ khả thi để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát hoặc thuyên tắc hệ thống mà không làm gia tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng so với Quy tắc “1 – 3 – 6 – 12 ngày” [7].

2.2.2. Lựa chọn thuốc chống đông

Bảng 1. Lựa chọn thuốc chống đông

2.2.3. Liều dùng

a. DOAC  [1, 2]

Bảng 2. Liều dùng của các thuốc DOAC điều trị đột quỵ não ở bệnh nhân rung nhĩ

b. VKA [2]

Với bệnh nhân sử dụng VKA, đích INR 2 – 3 được khuyến cáo [2, 5]

2.2.4. Chuyển đổi thuốc chống đông đường uống

Trong quá trình điều trị dự phòng tái phát đột quỵ, có nhiều trường hợp bệnh nhân cần phải chuyển đổi thuốc chống đông. Hình 3 dưới đây trình bày về cách thức chuyển đổi thuốc chống đông đường uống [8]

Hình 3. Chuyển đổi thuốc chống đông đường uống

Biên soạn: ThS.DS. Đặng Thị Thủy - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108

Tài liệu tham khảo

1. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo E., et al. (2021), "2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC", Eur Heart J, 42(5), pp. 373-498.

2. Warren J Manning M. (Jul 2023), "Stroke in patients with atrial fibrillation", UpToDate.

3. Hindsholm M.F., Damgaard D., Gurol M.E., Gaist D., et al. (2023), "Management and Prognosis of Acute Stroke in Atrial Fibrillation", J Clin Med, 12(17).

4. Klijn C.J., Paciaroni M., Berge E., Korompoki E., et al. (2019), "Antithrombotic treatment for secondary prevention of stroke and other thromboembolic events in patients with stroke or transient ischemic attack and non-valvular atrial fibrillation: A European Stroke Organisation guideline", Eur Stroke J, 4(3), pp. 198-223.

5. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M., Antz M., et al. (2013), "EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary†", European Heart Journal, 34(27), pp. 2094-2106.

6. Kleindorfer D.O., Towfighi A., Chaturvedi S., Cockroft K.M., et al. (2021), "2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association", Stroke, 52(7), pp. e364-e467.

7. Kimura S., Toyoda K., Yoshimura S., Minematsu K., et al. (2022), "Practical “1-2-3-4-Day” Rule for Starting Direct Oral Anticoagulants After Ischemic Stroke With Atrial Fibrillation: Combined Hospital-Based Cohort Study", Stroke, 53(5), pp. 1540-1549.

8. ACE clinical guidance (2018), "Switching between anticoagulants".