Bệnh thận đái tháo đường là một trong các biến chứng mạn tính gây tổn thương mạch máu nhỏ của đái tháo đường (ĐTĐ), bên cạnh biến chứng võng mạc, và biến chứng thần kinh ngọai biên và thần kinh thực vật; đặc trưng bởi sự giảm chức năng thận (tốc độ lọc cầu thận GFR< 60ml/min/1.73m2) và/hoặc có bằng chứng tổn thương thận (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu> 30mg/g hoặc albumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ) trên bệnh nhân đã có chẩn đoán đái tháo đường trước đó [1] [3].
Có từ 20–40% số người mắc bệnh tiểu đường có bệnh thận mạn, bệnh thường phát triển sau 10 năm ở bệnh nhân ĐTĐ typ1, nhưng có thể xuất hiện ngay khi có chẩn đoán ĐTĐ typ 2. Đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận giai đoạn cuối cần phải lọc máu hoặc ghép thận ở Hoa Kỳ, làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch và chi phí chăm sóc sức khỏe [1].
Việc điều trị bệnh thận đái tháo đường đã được khuyến cáo bởi các hiệp hội lớn trong đó mới nhất có ADA 2023 (American Diabetes Association) và KDIGO 2022 (Kidney Disease Improving Global Outcomes) nhấn mạnh việc điều trị toàn diện, đa yếu tố, kiểm soát tất cả các yếu tố nguy cơ để làm chậm sự tiến triển của bệnh thận mãn tính và biến chứng tim mạch. Bên cạnh những yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được như tuổi, chủng tộc, yếu tố di truyền, những yếu tố nguy cơ hoàn toàn có thể thay đổi được đó là đường huyết, huyết áp, bilan lipid máu… Nội dung bài chủ yếu về việc việc kiểm soát đường huyết và huyết áp tích cực qua đó làm giảm một phần sự xuất hiện microalbumin niệu và macroalbumin niệu.
1. Quản lí huyết áp ở bệnh nhân có bệnh thận đái tháo đường
a- Huyết áp mục tiêu
Mức huyết áp <130/80 mmHg được khuyến nghị để giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch và tiến triển bệnh thận mạn ở tất cả người mắc bệnh tiểu đường. Mục tiêu huyết áp thấp hơn có thể phù hợp với những bệnh nhân có bệnh thận mạn tiến triển[1].
b- Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp
- Nhóm thuốc ức chế hệ RAS (Renin-Angiotesin-System) vẫn là trụ cột trong điều trị THA cho người mắc bệnh thận đái tháo đường và điều trị THA ở người mắc bệnh tiểu đường (có hoặc không có biến chứng thận). Điều trị tăng huyết áp làm giảm nguy cơ albumin niệu. Ở những người mắc bệnh thận mãn tính có albumin niệu ≥300 mg/g, nên giảm 30% hoặc cao hơn lượng albumin để làm chậm sự tiến triển của bệnh thận mãn tính. [1]
- Thuốc ức chế ACE hoặc ARB sử dụng ở liều cao nhất bệnh nhân có thể dung nạp (bảng 1) đã được chứng minh làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn và giảm các biến cố tim mạch nhưng không làm giảm tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối.[1]
- Nhóm thuốc ACEI và ARB không được khuyến cáo để phòng ngừa tiên phát bệnh thận mạn tính ở những người mắc bệnh tiểu đường có huyết áp bình thường, albumin niệu <30 mg/g creatinine và mức lọc cầu thận bình thường.[1]
- Thuốc nhóm đối kháng thụ thể mineralocorticoid (Spironolacton, eplerenone) giúp giảm tiến triển bệnh thận mạn tính và nguy cơ tim mạch ở BN mắc bệnh thận mãn tính có albumin niệu, và có nguy cơ cao mắc các biến cố tim mạch [1].
- Theo dõi những thay đổi về huyết áp, nồng độ creatinine, và kali huyết thanh trong vòng 2-4 tuần kể từ khi bắt đầu hoặc tăng liều ACEi hoặc ARB. Tiếp tục điều trị bằng ACEi hoặc ARB trừ khi creatinine tăng hơn 30% trong vòng 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều [2].
- Tăng kali máu liên quan đến việc sử dụng ACEi hoặc ARB thường có thể được kiểm soát bằng các biện pháp làm giảm nồng độ kali huyết thanh hơn là giảm liều hoặc ngừng dùng ACEi hoặc ARB ngay lập tức [2]. Tỷ lệ gặp biến cố tăng kali máu khi dùng thuốc ức chế hệ RAS là khá thấp, xảy ra ở 10% bệnh nhân ngoại trú, trong đó có 38% bệnh nhân cần nhập viện điều trị. [2]
- Giảm liều hoặc ngừng điều trị bằng ACEi hoặc ARB trong trường hợp hạ huyết áp hoặc tăng kali máu không kiểm soát được hoặc để giảm các triệu chứng tăng ure máu trong khi điều trị suy thận (mức lọc cầu thận ước tính [eGFR] <15 ml/min/1,73 m2).[2]
- Không sử dụng phối hợp ACEI và ARB do không đem lại lợi ích trên thận và tim mạch nhưng lại đồng thời làm tăng tỉ lệ gặp biến cố tăng kali máu.[2]
Bảng 1: Liều dùng các thuốc trong nhóm ACEi và ARB
|
Tên hoạt chất |
Liều khởi đầu |
Liều tối đa |
Liều dùng cho bệnh nhân suy thận |
Thải trừ thuốc |
|
|
Thận |
Gan |
||||
|
ACEi |
|||||
|
Captopril |
25mg/ngày |
150mg/ngày |
CrCl > 40ml/min: không cần hiệu chỉnh liều 21<CrCl <40ml/min: 25-100mg/ngày 10<CrCl< 20ml/min:12,5- 75 mg/ngày ClCr<10ml/min: 6,25-37,5 mg/ngày |
100% |
|
|
Enalapril |
5mg/ngày |
40mg/ngày |
30 < CrCl < 80 ml/phút: 5mg/ngày. 10 < CrCl < 30 ml/phút:2,5mg/ngày. |
60% |
40% |
|
Perindopril |
5mg/ngày |
10mg/ngày |
CrCl > 60ml/min: bắt đầu với 5mg/ngày CrCl 31-60ml/min: 2,5 mg/ngày CrCl 15- 30 ml/min: 2,5mg/ngày mỗi 2 ngày CrCL< 15 ml/min: 2,5 mg vào ngày lọc máu |
100% |
|
|
Ramipril |
2,5mg/ngày |
10mg/ngày |
CrCl > 60ml/min: không cần điều chỉnh liều CrCl 30- 60ml/min: 2,5-5 mg/ngày CrCl 10- 30ml/min: 1,25- 5mg/ngày |
60% |
40% |
|
Lisinopril |
5mg/ngày |
40mg/ngày |
CrCl 31-80ml/min: 5-10mg/ngày CrCl 10-30ml/min: 2,5-5mg/ngày CrCl< 10ml/min: 2,5mg/ngày |
100% |
|
|
Imidapril |
2,5 mg/ngày |
10mg/ngày |
Clcr: 30 - 80 ml/phút: 2,5 mg/ngày. Clcr: 10 - 29 ml/phút: CCĐ |
40% |
60% |
|
ARB |
|||||
|
Candersartan |
8mg/ngày |
32mg/ngày |
Suy thận: liều 4mg/ngày |
33% |
67% |
|
Irbesartan |
75mg/ngày |
300mg/ngày |
Không cần hiệu chỉnh liều |
30% |
70% |
|
Telmisartan |
20mg/ngày |
80mg/ngày |
CrCl>20ml/min Không cần hiệu chỉnh liều CrCl< 20ml/min: 20mg/ngày |
3% |
97% |
|
Losartan |
25mg/ngày |
100mg/ngày |
20<CrCl<50ml/min: không cần điều chỉnh liều CrCl< 20ml/min: 25mg/ ngày |
35% |
75% |
|
Valsartan |
80mg/ngày |
320mg/ngày |
CrCl>20ml/min: Không cần hiệu chỉnh liều CrCl<20ml/min: 40mg/ngày |
13% |
77% |
(Thông tin liều dùng theo Dược điển Quốc gia Việt Nam 2018 và The Renal Drug Handboook 5th)
2. Quản lí đường huyết ở bệnh nhân có bệnh thận đái tháo đường
a- Mục tiêu đường huyết
Kiểm soát đường huyết tích cực làm giảm 20% nguy cơ mắc các biến cố thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [4]. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc quyết định mức HbA1c mục tiêu bao gồm: tuổi, thời gian mắc bệnh, bệnh đồng mắc, mong muốn của bệnh nhân…), mục tiêu cũng có thể thay đổi theo thời gian cùng với sự tiến triển của bệnh, cụ thể:
- Mức HbA1C thấp hơn 7% có thể được chấp nhận và thậm chí có thể thấp hơn nếu bệnh nhân không bị hạ đường huyết hoặc các tác dụng phụ khác.
- Mục tiêu Hb A1c ít nghiêm ngặt hơn (chẳng hạn như <8% [64 mmol/mol]) có thể phù hợp với những bệnh nhân có tuổi thọ hạn chế hoặc khi bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết.
- Đánh giá chỉ số HbA1c ít nhất hai lần một năm ở những bệnh nhân đạt được mục tiêu điều trị (và những người có mức kiểm soát đường huyết ổn định).
- Ở những bệnh nhân thay đổi liệu pháp điều trị và/hoặc những người không đáp ứng được đường huyết mục tiêu cần đánh giá tình trạng đường huyết ít nhất 3 tháng/lần và khi cần thiết.
Hình 1: Tiếp cận cá nhân hóa mục tiêu đường huyết
b- Lựa chọn thuốc hạ đường huyết
Cả KDIGO 2022 và ADA 2023 đều thống nhất vai trò của SGLT2i trong việc làm chậm tiến triển bệnh thận mạn. Kết quả của nghiên cứu EMPA-KIDNEY đã củng cố thêm bằng chứng cho thấy lợi ích bảo vệ thận của nhóm thuốc SGLT2i. Trong nghiên cứu này, empagliflozin giúp giảm 28% nguy cơ tiến triển bệnh thận hoặc tử vong tim mạch, giảm 14% nhập viện do mọi nguyên nhân [5].
Bảng 2: Khuyến cáo lựa chọn thuốc tiểu đường trên bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn.
|
|
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA 2023[1] |
Hội Thận học Quốc tế KDIGO 2022[2] |
Hướng dẫn của BYT Việt Nam 2020[6] |
|
|
Khuyến cáo đầu tay |
Lựa chọn đầu tay SGLT2i (eGFR ≥ 20 mL/ph/1,73m2). Nếu có chống chỉ định hoặc không dung nạp thì có thể lựa chọn nhóm GLP1
|
Metformin+ SGLT2i (CCĐ nếu eGFR< 30 mL/ph/1,73m2 |
Metformin là thuốc lựa chọn đầu tay trừ khi có CCĐ (eGFR < 30mL/ph/1,73m2 )
|
|
|
Nếu không đạt đường huyết mục tiêu, bổ sung thêm |
Nếu HbA1c vẫn cao hơn mục tiêu, đối với bệnh nhân đang điều trị SGLT2i cân nhắc phối hợp nhóm đồng vận GLP1 hoặc ngược lại |
GLP1 RA (ưu tiên) |
- SGLT-2i nếu tỷ số Albumin/Creatinin nước tiểu > 30 mg/g. - Đồng vận GLP-1 nếu có nguy cơ tim mạch cao kèm theo
|
|
|
DPP-4i |
Insulin |
|||
|
Sulfonylurea |
TZD |
|||
|
Ức chế alpha-glucosidase |
||||
Việc lựa chọn loại thuốc hạ đường huyết ngoài tiêu chí kiểm soát đường huyết, phải dựa trên yếu tố nguy cơ tim mạch và thận của từng bệnh nhân, cũng như sự thuận tiện sẵn có và chi phí. Thuốc ức chế SGLT2 với tác dụng bảo vệ thận, được khuyên dùng cho những người mắc bệnh CKD giai đoạn 3 trở lên (eGFR<60 ml/ph/1,73 m2), không phụ thuộc vào việc quản lý glucose. Thuốc nhóm GLP-1 RA được đề xuất để giảm nguy cơ tim mạch nếu nguy cơ đó là vấn đề chiếm ưu thế, vì chúng làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch và hạ đường huyết và dường như có thể làm chậm tiến triển CKD.[1]
Theo Hội Thận học Quốc tế 2022, metformin với ưu điểm dung nạp tốt, hiệu quả và rẻ tiền để kiểm soát đường huyết nhưng lợi ích lâu dài khiêm tốn trong việc ngăn ngừa các biến chứng của bệnh tiểu đường. Trong khi SGLT2i có tác dụng hạ HbA1c yếu hơn nhưng lại giảm tiến triển bệnh thận mạn và các biến cố tim mạch, đặc biệt là suy tim. Nhiều bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ cần nhiều hơn một loại thuốc hạ đường huyết để đạt được mục tiêu đường huyết. Sự kết hợp giữa metformin và SGLT2i không làm tăng nguy cơ hạ đường huyết. Ngay cả khi metformin đạt được mục tiêu đường huyết, nên bổ sung SGLT2i ở những bệnh nhân này để làm chậm sự tiến triển của bệnh thận mạn và nguy cơ bệnh tim mạch [2].
3. Kết luận
Cần tầm soát bệnh thận do đái tháo đường ở mọi bệnh nhân đái tháo đường, cùng với tích cực kiểm sóat đường huyết và can thiệp điều trị đa yếu tố để phòng ngừa bệnh tiến triển đển suy thận mạn giai đọan cuối và phòng ngừa tổn thương các cơ quan khác.
Biên soạn: DS. Nguyễn Thị Mai Duyên - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108
Tài liệu tham khảo
1. Standards of care in diabetes 2023, January 2023, Volume 46, Supplement 1, Chronic Kidney Disease and Risk Management, S191
2. KDIGO Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease, volume 102, issue 5s, november 2022
3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu (Ban hành kèm theo Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21/9/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế). p129
4. Sophia Zoungas . Effects of intensive glucose control on microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis of individual participant data from randomised controlled trials. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28365411/
5. Group, E. K. C., et al. "Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease." N. Engl. J. Med. (2022)
6. Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày30 tháng12 năm 2020, Về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2”
7. Ahuja TS, Freeman D Jr, Mahnken JD, et al. Predictors of the development of hyperkalemia in patients using angiotensin converting enzyme inhibitors. Am J Nephrol. 2000;20:268–272.