Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là một trong 10 bệnh ung thư chiếm tỉ lệ mắc cao ở Việt Nam nói riêng và trên toàn thế giới nói chung. Trước kia, bệnh thường gặp ở độ tuổi trên 65, nhưng càng ngày UTTTL càng được phát hiện ở tuổi sớm hơn. Hơn 90% UTTTL là ung thư biểu mô tuyến, chủ yếu là loại biệt hóa tốt. Nếu phát hiện sớm, tỷ lệ khỏi bệnh đạt 90%. Tuy nhiên khoảng một nửa số bệnh nhân khi chẩn đoán đã có di căn xa mà thường gặp nhất là di căn xương. Đối với giai đoạn muộn, tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ còn dưới 50%.
Điều trị ung thư tuyến tiền liệt là điều trị đa mô thức - phối hợp nhiều phương pháp với nhau, bao gồm các phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng và điều trị toàn thân. Trong đó các phương pháp quan trọng trong điều trị UTTTL bao gồm liệu pháp triệt tiêu androgen (ADT), liệu pháp glucocorticoid và phẫu thuật cắt tinh hoàn 2 bên. Tuy nhiên, một vấn đề mà bệnh nhân mắc UTTTL thường gặp khi điều trị lâu dài bằng các liệu pháp trên là nguy cơ gãy xương do mất mật độ khoáng xương. Loãng xương hay gãy xương góp phần làm tăng tình trạng bệnh cũng như nguy cơ tử vong ở bệnh nhân. Các tình trạng tổn thương xương sống có thể khiến bệnh nhân đau, gù cột sống, mất chiều cao hay các vấn đề về hô hấp. Theo một nghiên cứu năm 2010 của Schell và cộng sự, 14-58% bệnh nhân nam và nữ >60 tuổi bị gãy cổ xương đùi tử vong trong vòng 1 năm kể từ ngày bị gãy. Đối với bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt, nguy cơ gãy xương tăng lên khi sử dụng liệu pháp ADT hay liệu pháp glucocorticoid. Do đó, bài viết đưa ra một vài biện pháp quản lý biến cố trên xương cho bệnh nhân UTTTL khi sử dụng 2 liệu pháp này.
1. Quản lý biến cố trên xương khi dùng liệu pháp triệt tiêu Androgen (ADT)
ADT không có tác động đáng kể đến canxi huyết thanh, hydroxyvitamin D hoặc PTH, nhưng việc bắt đầu dùng ADT có liên quan đến sự gia tăng các dấu hiệu hình thành và hủy xương [1]. Thiếu hụt androgen có liên quan đến mất xương và thay đổi thành phần cơ thể. Trong một nghiên cứu cắt ngang ở nam giới bị ung thư tuyến tiền liệt, những người được điều trị bằng chất chủ vận GnRH, so với những người không được điều trị, có khối lượng xương thấp hơn 6,5–17% tại nhiều vị trí xương, tỷ lệ luân chuyển xương cao hơn, tổng lượng mỡ trong cơ thể cao hơn và khối lượng cơ nạc thấp hơn [2]. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng ADT như chất chủ vận GnRH và cắt bỏ tinh hoàn gây mất xương đáng kể sau 1 năm [3]. Trong khi phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn đã được chứng minh là gây mất xương tới 10% trong 1 năm ở hông, thì các chất chủ vận GnRH đã cho thấy mức độ mất xương là 0,6–6,5% ở hông và 1,9–6,6% ở cột sống [3]. Hơn nữa, khi những người đàn ông bị ung thư tuyến tiền liệt có hoặc không có ADT được theo dõi triển vọng trong 12 tháng, các nhà điều tra đã quan sát thấy rằng tình trạng mất xương nhiều nhất xảy ra ở những người đàn ông bắt đầu thiếu hụt androgen trong vòng 6 tháng (mất xương ở cột sống là 4,0%, 2,5% ở toàn bộ hông và 2,0% ở bán kính), so với những người đàn ông bị ADT mãn tính (mất xương 2,0% ở bán kính), kiểm soát khỏe mạnh hoặc nam giới bị ung thư tuyến tiền liệt không bị thiếu hụt androgen (khối lượng xương ổn định ở cột sống và hông) [1].
Hiện nay bisphosphonates là liệu pháp được khuyến nghị để ngăn ngừa mất xương và điều trị chứng loãng xương ở nam giới đang điều trị bằng liệu pháp thiếu hụt androgen [3]. Các phương pháp điều trị sẵn có hiện nay đã được phê duyệt cho bệnh loãng xương ở nam giới bao gồm alendronate uống và risedronate. Mật độ khoáng xương tiếp theo sẽ được đánh giá trong khoảng 1–2 năm.
Hình 1. Quản lý tình trạng dễ gãy xương do ADT
Bổ sung canxi là một quan điểm gây tranh cãi. Các nghiên cứu dịch tễ học đã gợi ý rằng lượng canxi hấp thụ cao có thể ức chế PTH và cuối cùng là 1,25-dihydroxyvitamin D và có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt [3]. Tuy nhiên, lượng tiêu thụ canxi hàng ngày từ 1500 mg/ngày trở xuống không liên quan đến việc tăng nguy cơ tái phát. Do đó, khuyến khích bổ sung canxi với lượng 1200 mg mỗi ngày chia làm nhiều lần.
2. Quản lý biến cố trên xương khi dùng liệu pháp glucocorticoid
Mục đích sử dụng glucocorticoid trên bệnh nhân UTTTL bao gồm: ức chế tiết ACTH, cải thiện kiểm soát cơn đau, giảm nhẹ tác dụng phụ của hóa trị và điều trị hormone, có thể có tác động gây độc cho tế bào ung thư tuyến tiền liệt [4], tuy nhiên, để tránh các biến chứng tiềm ẩn, liều hiệu quả thấp nhất nên được lựa chọn cho việc sử dụng dài hạn. Các tác dụng phụ thường gặp như: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hoá lipid, hay các vấn đề liên quan đến xương. Hiện nay, có rất nhiều liệu pháp điều trị UTTTL thay thế khác mà không cần sử dụng cùng glucocorticoid. Việc cân nhắc điều trị là cần thiết bởi sử dụng glucocorticoids đối với bệnh nhân điều trị ADT kéo dài, do biến cố bất lợi liên quan đến xương. (Hình 2)
Hình 2. Tác động trực tiếp và gián tiếp của glucocorticoids đến xương dẫn đến loãng xương và gãy xương do glucocorticoid
Để giảm thiểu mất xương do corticoid cần có chiến lược phòng ngừa và điều trị thích hợp [5]. Cần tuân thủ một số nguyên tắc chung ở tất cả bệnh nhân dùng bất kỳ liều glucocorticoid nào trong thời gian ≥ 3 tháng, đặc biệt đối tượng bệnh nhân UTTTL phải sử dụng lâu dài, đó là:
- Liều và thời gian điều trị glucocorticoid nên càng thấp càng tốt vì ngay cả liều thay thế hoặc glucocorticoid hít lâu dài cũng có thể gây mất xương. Liệu pháp thay thế nên được sử dụng bất cứ khi nào có thể.
- Nên tập bài tập sức cơ để vừa chống mất xương, vừa chống teo cơ.
- Tránh hút thuốc và uống rượu quá mức.
- Nên thực hiện các biện pháp phòng tránh té ngã.
Về thuốc sử dụng, khuyến cáo sử dụng nhóm thuốc biphosphonates, ngoài ta còn có hormone tuyến cận giáp, vitamin D và canxi…[5]
- Bisphosphonates
- Đối với nam giới nói chung và bệnh nhân UTTTL nói riêng, ưu tiên dùng bisphosphonates như là liệu pháp đầu tay. Alendronate hoặc risedronate được ưa thích vì thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quả ở nam giới. Đối với những bệnh nhân không thể dung nạp bisphosphonat đường uống hoặc gặp vấn đề về tuân thủ và liều lượng, axit zoledronic tiêm tĩnh mạch (IV) là một lựa chọn thay thế.
- Hiệu quả điều trị của bisphosphonates ở bệnh nhân loãng xương do glucocorticoid được cho là có liên quan đến khả năng thúc đẩy quá trình chết tế bào theo chương trình của tế bào hủy xương và thuốc này có thể ngăn ngừa mất xương do glucocorticoid bằng cách kéo dài tuổi thọ của nguyên bào xương.
- Hormone tuyến cận giáp
Hormone tuyến cận giáp (teriparatide, PTH) thường không được sử dụng đầu tay để điều trị hoặc phòng ngừa loãng xương do glucocorticoid, vì giá thành cao, đường dùng dưới da và tính sẵn có của các thuốc khác. Tuy nhiên, PTH là một lựa chọn để điều trị loãng xương do glucocorticoid ở nam giới hoặc phụ nữ sau mãn kinh, gồm:
- Bị loãng xương nặng (điểm T-score là ≤ -3,5 ngay cả khi không gãy xương hoặc điểm T-score ≤ -2,5 kèm với gãy xương dễ gãy) trước khi bắt đầu sử dụng glucocorticoid
- Bị loãng xương (điểm T-score <-2,5), không thể dung nạp bisphosphonat đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, hoặc có chống chỉ định tương đối với bisphosphonat (loạn xơ cơ, xơ cứng bì thực quản, hẹp thực quản)
- Thất bại với các liệu pháp điều trị loãng xương khác (gãy xương do mất BMD mặc dù đã tuân thủ điều trị)
- Các thuốc khác:
- Denosumab là một kháng thể đơn dòng chống lại yếu tố biệt hóa tế bào hủy xương. Nó ức chế sự hình thành tế bào hủy xương, giảm tiêu xương, tăng BMD và giảm nguy cơ gãy xương. Nó đã được sử dụng ở phụ nữ sau mãn kinh và ở nam giới ung thư tuyến tiền liệt đang điều trị loại bỏ androgen.
- Calcitonin - Không sử dụng calcitonin để điều trị hoặc phòng ngừa loãng xương do glucocorticoid, vì có các loại thuốc hiệu quả hơn (ví dụ bisphosphonates, teriparatide). Ngoài ra, sử dụng lâu dài calcitonin cho bệnh loãng xương có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ ung thư.
- Canxi và vitamin D: Hội khớp học Hoa kỳ (American College of Rheumatology - ACR) khuyến cáo rằng tất cả bệnh nhân dùng corticoid (bất kỳ liều nào có thời gian ≥3 tháng) nên duy trì tổng lượng canxi từ 1000 đến 1200 mg/ngày và lượng vitamin D từ 600 đến 800 UI/ngày qua chế độ ăn uống và/hoặc bổ sung. Glucocorticoid làm giảm hấp thu canxi ở ruột và tăng bài tiết canxi qua nước tiểu. Do đó, việc bổ sung canxi có thể làm giảm tình trạng mất xương ở những bệnh nhân dùng glucocorticoid. Mặc dù bổ sung canxi và vitamin D là cần thiết, nhưng nhìn chung là không đủ để ngăn ngừa mất xương và gãy xương ở bệnh nhân dùng glucocorticoid liều cao.[5]
- Greenspan SL, Coates P, Sereika SM, Nelson JB, Trump DL, Resnick NM6 Greenspan Approach to Prostate Cancer Patient with Bone Disease J Clin Endocrinol Metab, January 2008, 93(1):2–7
- Stoch SA, Parker RA, Chen L, Bubley G, Ko Y-J, Vincelette A, Greenspan SL 2001 Bone loss in men with prostate cancer treated with gonadotropin-releasing hormone agonists. J Clin Endocrinol Metab 86:2787–2791
- Greenspan SL. Approach to the prostate cancer patient with bone disease. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Jan;93(1):2-7. doi: 10.1210/jc.2007-1402. PMID: 18178905; PMCID: PMC2190743.
- De Santis M, Saad F. Practical Guidance on the Role of Corticosteroids in the Treatment of Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer. Urology. 2016 Oct;96:156-164. doi: 10.1016/j.urology.2016.02.010. Epub 2016 Feb 18. PMID: 26905032.
- American College of Rheumatology 2022, Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis