1. Đặc điểm dược lý của các loại insulin và sự khác biệt trên lâm sàng
Phát hiện insulin đã đánh dấu một bước đột phá lớn trong y học về liệu pháp kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường. Insulin đầu tiên được chiết xuất thành công từ động vật, sau đó insulin không ngừng được nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật để có thể đưa đến hiệu quả điều trị, giảm tác dụng không mong muốn, cũng như sự thuận tiện sử dụng cho bệnh nhân.
Tuy nhiên, việc sử dụng insulin lại gây ra biến chứng hạ đường huyết trong điều trị đái tháo đường, và đây có thể là yếu tố chính hạn chế kiểm soát đường huyết tích cực. Để giảm biến cố hạ đường huyết thì cần tìm kiếm các insulin ngoại sinh mô phỏng việc tiết insulin nền và insulin theo bữa ăn giống như sinh lý tiết insuslin của tụy tạng1,2.
Trong 100 năm qua, đã có nhiều loại insulin với đặc điểm dược lý khác nhau ra đời để đáp ứng nhu cầu của thực hành lâm sàng ngày càng tốt hơn.
Hình 1: Phân loại insulin ngoại sinh
Insulin ngoại sinh có thể được phân loại theo nguồn gốc (người, analog) hoặc thời gian tác động (ngắn/nhanh – bán chậm/kéo dài và hỗn hợp). Cụ thể:
- Insulin ngắn (regular) và insulin nhanh (aspart, glulisine, lispro) thường được dùng để kiểm soát đường huyết các bữa ăn (insulin bữa ăn).
- Insulin bán chậm (NPH) và insulin tác dụng kéo dài (detemir/glargine U100/degludec/glargine U300) có thời gian tác dụng kéo dài, thường được sử dụng để kiểm soát đường huyết nền (insulin nền).
Insulin tác dụng ngắn sau khi tiêm dưới da, các hexamer sẽ phân tách thành dime và monome và được hấp thụ vào máu gây ra sự trễ thời điểm khởi phát tác dụng, do đó cần tiêm ít nhất 30 phút trước bữa ăn. So với insulin tác dụng ngắn, insulin tác động nhanh analog có thời gian bắt đầu tác động sau tiêm 5-10 phút và giống với bài tiết sinh lý hơn nên giảm nguy cơ hạ đường huyết sau ăn.
Insulin NPH nên sử dụng ít nhất 2 lần mỗi ngày để đảm bảo nồng độ nền của insulin trong vòng 24 giờ. Khi dùng insulin NPH vào buổi sáng sẽ có thể tăng nguy cơ hạ đường huyết khi không sử dụng bữa ăn tại thời điểm nồng độ insulin NPH đạt đỉnh. Khi dùng insulin NPH vào buổi tối, có thể cần ăn nhẹ trước khi đi ngủ để tránh hạ đường huyết về đêm. So với insulin NPH, các insulin nền analog không có đỉnh, thời gian tác động kéo dài hơn (đạt tới 24h) và phù hợp với sinh lý tiết insulin.
Insulin trộn sẵn thường khó kiểm soát tăng đường huyết tại bữa ăn do bệnh nhân có thể không được cung cấp đủ insulin vào thời điểm dùng bữa hoặc gia tăng nguy cơ hạ đường huyết do nồng độ insulin khi không dùng bữa cao quá mức và khó điều chỉnh linh hoạt liều lượng. Nếu cần thay đổi liều insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn, bệnh nhân nên điều chỉnh độc lập insulin bữa ăn thay vì sử dụng tỷ lệ cố định của insulin trộn sẵn.9
So với các insulin nền analog thế hệ 1 như detemir, glargine U100 (Gla-100), insulin nền thế hệ 2 glargine U300 (Gla-300) có PK/PD vượt trội hơn với đặc điểm thể tích nhỏ hơn tạo ra nồng độ đậm đặc hơn, tạo ra đường cong nồng độ không có đỉnh, thời gian tác động kéo dài hơn (vượt 24h, lên tới 36 giờ) và ít dao động hơn. (Hình 3)
Hình 2: Hồ sơ PK/PD khác biệt giữa Gla-300 với Gla-100
Nhờ những đặc tính PK/PD vượt trội nên glargine U300 mang lại những lợi ích tiềm năng trên lâm sàng: tiêm 1 lần/ngày; ít nguy cơ hạ đường huyết và tác dụng giảm đường huyết ổn định. Insulin glargine U300 là insulin nền thế hệ 2 có đặc tính giảm glucose/máu ổn định và ít hạ đường huyết hơn trong giai đoạn chỉnh liều, trở thành lựa chọn tiềm năng trong liệu pháp insulin nền kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân mắc đái tháo đường3.
Dưới đây là thông số dược động học của một số các chế phẩm insulin.
Hình 3. Thông số dược động học của một số các chế phẩm insulin
2. Chuyển đổi sang insulin nền analog thế hệ mới trên lâm sàng điều trị
Theo hướng dẫn của ADA 2021, insulin nền được khuyến cáo khi cần khởi trị insulin cho bệnh nhân đái tháo đường típ 26. Một khi khởi trị insulin, chỉnh liều là mấu chốt giúp kiểm soát các biến chứng ngắn và dài hạn. Trong khi đó, việc lo ngại nguy cơ hạ đường huyết là một rào cản quan trọng khởi trị và chỉnh liều insulin. Do đó, phác đồ hiệu quả cần đảm bảo kiểm soát đường huyết đồng thời tối thiểu được nguy cơ hạ đường huyết.
a. Một số nghiên cứu về hiệu quả lâm sàng
Trong phác đồ insulin nền kết hợp thuốc viên, chuyển đổi sang Gla-300 giúp kiểm soát đường huyết tương đương, đồng thời giảm tỉ lệ hạ đường huyết ban đêm và ít tăng cân hơn so với chuyển sang Gla-1007. Ở bệnh nhân đang điều trị với phác đồ basal-bolus, chuyển đổi sang Gla-300 giúp kiểm soát đường huyết tương đương, giảm tỉ lệ hạ đường huyết nặng hoặc hạ đường huyết ban đêm xác nhận so với Gla-1007.
Trong đời thực, chuyển đổi sang Gla-300 cho kiểm soát đường huyết tương đương nhưng hạ đường huyết ít hơn so với chuyển sang các insulin nền khác, đồng thời giúp giảm hạ đường huyết phải nhập viên hoặc cấp cứu10
b. Liều chuyển đổi từ insulin nền khác sang insulin Gla-300
Liều Gla-300 được khuyến cáo
- Khởi trị với liều 0.2 U/kg
- Chuyển đổi từ insulin nền khác
- Sử dụng với tỷ lệ 1:1trong trường hợp đang sử dụng insulin nền khác 1 lần/ngày
- 80% tổng liều trong trường hợp đang sử dụng insulin nền khác 2 lần/ngày.
Biệt dược Gla-300: Toujeo solostar 300 U/ml
Biên soạn: DS. Nguyễn Minh Doanh - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn đoán và điều trị bệnh nột tiết-chuyển hóa.
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ2, BYT, 2020.
- Dailey G, Lavernia F. Diabetes Obes Metab 2015;17:1107–14; Steinstraesser A, et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:873–6;
- Tirosh A. et al., Diabetologia (2021) 64 (Suppl 1):S264–S265
- Gourdy P. et al., Diabetologia (2021) 64 (Suppl 1):S264
- Diabetes Care 2021 Jan; 44(Supplement 1): S111-S124
- Diabetes Care. 2014
- https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/toujeo-epar-product-information_en.pdf
- General principles of insulin therapy in diabetes mellitus
- Zhou FL et al. Diabetes Obes Metab. 2018;20:1293–97