Hướng dẫn thực hành sử dụng thuốc trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm: Ức chế men chuyển angiotensin (ACEI)/ chẹn thụ thể angiotensin II (ARB)

Các hướng dẫn điều trị suy tim hiện tại của Hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC), Hoa Kỳ (AHA) cũng như Việt Nam đưa ra các khuyến cáo nên sử dụng đồng thời bốn nhóm thuốc trụ cột trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm, bao gồm: (1) thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI)/thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI)/thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB), (2) thuốc chẹn beta, (3) thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) và (4) thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2i). Tuy nhiên trên thực tế thực hành lâm sàng, vẫn còn nhiều thách thức trong sử dụng các nhóm thuốc này.

Phần dưới đây chúng tôi xin giới thiệu Hướng dẫn thực hành sử dụng thuốc trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm của nhóm ức chế men chuyển angiotensin (ACEI)/ chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), mở đầu cho chuỗi bài thông tin về các nhóm thuốc cho điều trị suy tim phân suất tống máu giảm theo Hiệp hội tim mạch Châu Âu năm 2021.

1. Mục đích sử dụng:

Nhằm cải thiện các triệu chứng và khả năng gắng sức, giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và giảm tỷ lệ tử vong.

2. Đối tượng sử dụng:

- Bệnh nhân suy tim ổn định đang điều trị ngoại trú (bệnh nhân suy tim nặng/ NYHA IV và bệnh nhân đang trong đợt cấp hoặc vừa có đợt cấp suy tim nên tham khảo ý kiến chuyên gia).

- Bệnh nhân nhập viện do suy tim khi đã ổn định, hết phù và hồi phục thể tích tuần hoàn nếu có thể (lý tưởng nhất là trước khi xuất viện).

3. Chống chỉ định:

- Có tiền sử phù mạch.

- Hẹp động mạch thận hai bên.

- Phụ nữ có thai/ có khả năng mang thai.

- Có tiền sử phản ứng dị ứng/ phản ứng bất lợi khác (với thuốc cụ thể).

4. Các trường hợp thận trọng/ cần tham khảo ý kiến chuyên gia:

- Kali máu tăng cao (K⁺ > 5,0 mmol/L).

- Suy giảm chức năng thận nặng [creatinin > 221 µmol/L (> 2,5 mg/dL) hoặc eGFR < 30 mL/phút/1,73 m²].

- Hạ huyết áp có triệu chứng hoặc hạ huyết áp nặng không có triệu chứng (huyết áp tâm thu < 90 mmHg).

- Tương tác thuốc:

+ Các thuốc bổ sung kali, lợi tiểu giữ kali.

+ Các thuốc ức chế renin.

+ Các thuốc giảm đau không steroid (NSAIDs).

+ Trimethoprim/trimethoprim-sulfamethoxazol.

+ Các sản phẩm thay thế giảm muối có nồng độ kali cao.

5. Lựa chọn thuốc và liều dùng

6. Các bước bắt đầu sử dụng thuốc

- Kiểm tra chức năng thận và điện giải.

- Bắt đầu từ liều thấp.

- Gấp đôi liều trong khoảng thời gian không dưới 2 tuần ở bệnh nhân ngoại trú. Có thể tăng liều nhanh hơn ở bệnh nhân nội trú đang được giám sát chặt chẽ, và dung nạp được thuốc.

- Tăng đến mức liều mục tiêu (bảng trên), nếu không được, thì đến mức liều tối đa người bệnh dung nạp (nên nhớ: có dùng ACEI/ ARB mặc dù liều thấp cũng tốt hơn không dùng ACEI/ ARB).

- Kiểm tra sinh hóa máu (urea/BUN, creatinin, K⁺) 1 – 2 tuần sau khi khởi đầu dùng thuốc và 1 – 2 tuần sau khi chỉnh liều.

- Giám sát sinh hóa máu mỗi 4 tháng kể từ khi dùng liều ổn định.

- Vui lòng xem mục 7. Giải quyết một số vấn đề thường gặp khi dùng thuốc để biết khi nào cần ngừng tăng liều, giảm liều, và ngừng sử dụng thuốc.

- Rất hiếm khi cần phải ngừng các thuốc ACEI/ ARB, và tình trạng lâm sàng của người bệnh có thể xấu đi nếu ngừng điều trị. Tốt nhất nên xin ý kiến chuyên gia trước khi ngừng thuốc.

7. Giải quyết một số vấn đề thường gặp khi dùng thuốc:

Hạ huyết áp không có triệu chứng

- Thường không cần thay đổi phác đồ điều trị.

Hạ huyết áp có triệu chứng

- Chóng mặt/ choáng váng là tình trạng phổ biến và thường cải thiện theo thời gian – người bệnh có thể yên tâm về vấn đề này.

- Cân nhắc lại sự cần thiết của các thuốc nitrat, chẹn kênh calci, các thuốc giãn mạch để giảm liều/ ngừng thuốc nếu có thể.

- Nếu không có triệu chứng sung huyết, cân nhắc giảm liều lợi tiểu.

- Nếu các biện pháp trên không giải quyết được vấn đề, xin ý kiến chuyên gia.

Ho

- Ho là tình trạng phổ biến ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt ở các bệnh nhân mắc bệnh phổi do thuốc lá.

- Ho cũng là triệu chứng của phù phổi, cần loại trừ khi tình trạng ho nặng lên.

- Ho do ACE-I gây ra không phải lúc nào cũng cần ngừng sử dụng thuốc.

- Khi một cơn ho khó chịu xuất hiện (ví dụ: ho khiến bệnh nhân mất ngủ) và cơn ho này được chứng minh là do ACEI (ngừng ho khi ngừng ACEI và tái phát lại khi tái sử dụng thuốc), thay thế bằng một thuốc ARB.

Suy giảm chức năng thận và tăng kali máu

- Sau khi dùng ACEI có thể có tình trạng tăng urea (BUN), creatinin và K⁺, nếu tăng ít và không có triệu chứng, không cần thay đổi phác đồ điều trị.

- Giá trị creatinin tăng đến 50% giá trị nền, hoặc 266 µmol/L (3 mg/dL) hoặc eGFR < 25 mL/phút/1,73 m² (lựa chọn giá trị nhỏ nhất) là chấp nhận được.

- K⁺ tăng đến ≤ 5,5 mmoL/L là chấp nhận được.

- Nếu urea, creatinin hoặc K⁺ tăng cao, cân nhắc dừng các thuốc dùng đồng thời có độc tính trên thận (ví dụ như NSAIDs) và các sản phẩm bổ sung hoặc giữ kali khác, và nếu không có tình trạng sung huyết, giảm liều lợi tiểu.

- Nếu giá trị creatinin hoặc K⁺ vẫn tăng cao hơn mức trên kể cả khi đã hiệu chỉnh các thuốc dùng kèm, nên giảm nửa liều ACEI/ ARB và kiểm tra sinh hóa máu trong vòng 1 – 2 tuần. Nếu không đáp ứng, xin ý kiến từ chuyên gia.

 - Nếu K⁺ tăng > 5,5, mmol/L hoặc creatinin tăng > 100% hoặc > 310 µmol/L (3,5 mg/dL) hoặc eGFR < 20 mL/phút/1,73 m², nên ngừng ACEI/ ARB và xin ý kiến từ chuyên gia.

- Giám sát chặt chẽ sinh hóa máu thường xuyên cho đến khi K⁺ và creatinin ổn định.

Biên soạn: DS. Lê Minh Hồng – Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108

Tài liệu tham khảo: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: supplementary data