Hướng dẫn thực hành sử dụng thuốc trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm: Đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA)

Các hướng dẫn điều trị suy tim hiện tại của Hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC), Hoa Kỳ (AHA) cũng như Việt Nam đưa ra các khuyến cáo nên sử dụng đồng thời bốn nhóm thuốc trụ cột trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm, bao gồm: (1) thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI)/thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI)/thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB), (2) thuốc chẹn beta, (3) thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) và (4) thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2i). Tuy nhiên trên thực tế thực hành lâm sàng, vẫn còn nhiều thách thức trong sử dụng các nhóm thuốc này.

Phần dưới đây chúng tôi xin giới thiệu Hướng dẫn thực hành sử dụng thuốc trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm của nhóm thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA), đây là bài thứ ba trong chuỗi bài thông tin về các nhóm thuốc cho điều trị suy tim phân suất tống máu giảm theo Hiệp hội tim mạch Châu Âu năm 2021.

1. Mục đích sử dụng:

Nhằm cải thiện các triệu chứng, giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và giảm tỷ lệ tử vong.

2. Đối tượng sử dụng:

- Bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm điều trị ngoại trú hoặc nội trú, cân nhắc các trường hợp ở mục 4. Các trường hợp thận trọng/ cần tham khảo ý kiến chuyên gia.

3. Chống chỉ định:

- Có tiền sử phản ứng dị ứng/ phản ứng bất lợi khác (với thuốc cụ thể)

4. Các trường hợp thận trọng/ cần tham khảo ý kiến chuyên gia:

- Kali máu tăng cao (K⁺ > 5,0 mmol/L).

- Suy giảm chức năng thận nặng [creatinin > 221 µmol/L (> 2,5 mg/dL) hoặc eGFR < 30 mL/phút/1,73 m²].

- Tương tác thuốc:

+ Các thuốc bổ sung kali, lợi tiểu giữ kali.

+ Các thuốc ức chế renin/ các thuốc ACEI/ các thuốc ARB.

+ Các thuốc giảm đau không steroid (NSAIDs).

+ Trimethoprim/trimethoprim-sulfamethoxazol.

+ Các sản phẩm thay thế giảm muối có nồng độ kali cao.

+ Các thuốc ức chế CYP3A4 mạnh, như ketoconazol, itraconazol, nefazodon, telithromycin, clarithromycin, ritonavir, và nelfinavir (khi sử dụng epleneron).

5. Lựa chọn thuốc và liều dùng

6. Các bước bắt đầu sử dụng thuốc

- Kiểm tra chức năng thận và điện giải (đặc biệt K⁺).

- Bắt đầu từ liều thấp (vui lòng xem bảng liều ở trên).

- Cân nhắc hiệu chỉnh liều sau 4 – 8 tuần.

- Kiểm tra sinh hóa máu 1 – 4 tuần sau khi khởi đầu/tăng liều và sau 8 tuần, 12 tuần, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng; và mỗi 4 tháng sau đó.

- Nếu K⁺ > 5,0 mmol/L hoặc creatinin > 221 µmol/L (> 2,5 mg/dL) hoặc eGFR < 30 mL/phút/1,73 m²: giảm nửa liều và giám sát chặt chẽ sinh hóa máu.

- Nếu K⁺ > 6,0 mmol/L hoặc creatinin > 310 µmol/L (> 3,5 mg/dL) hoặc eGFR < 20 mL/phút/1,73 m²: ngừng MRA ngay lập tức và xin ý kiến chuyên gia.

7. Giải quyết một số vấn đề thường gặp khi dùng thuốc:

Suy giảm chức năng thận/ tăng kali máu

- Xem mục 6. Các bước bắt đầu sử dụng thuốc.

- Vấn đề chính cần quan tâm là tình trạng tăng kali máu (> 6,0 mmol/L).

- Tuy nhiên, giá trị K⁺ bình thường-cao có thể là phù hợp ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt nếu bệnh nhân đang dùng digoxin.

- Điều quan trọng là tránh các thuốc giữ K⁺ (ví dụ các thuốc lợi tiểu giữ K⁺ như amilorid và triamteren) và tránh các thuốc độc tính trên thận (như NSAIDs).

- Nguy cơ tăng kali máu và suy giảm chức năng thận khi sử dụng MRA trên bệnh nhân sử dụng cả ACEI và ARB, thì cao hơn khi sử dụng MRA phối hợp với chỉ ACEI hoặc chỉ ARB. Không khuyết cáo phối hợp bộ ba ACEI, ARB và MRA.

- Lưu ý một vài thực phẩm thay thế “giảm muối” có thể có hàm lượng K⁺ cao.

- Một số bệnh nhân nam sử dụng spironolacton có thể cảm thấy khó chịu ở vú hoặc mắc chứng vú to (có thể cân nhắc đổi sang epleneron, tuy nhiên thuốc này chưa lưu hành tại Việt Nam.

Biên soạn: DS. Lê Minh Hồng – Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108