Hướng dẫn thực hành sử dụng thuốc trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm: Chẹn beta (BB)

Các hướng dẫn điều trị suy tim hiện tại của Hiệp hội tim mạch Châu Âu (ESC), Hoa Kỳ (AHA) cũng như Việt Nam đưa ra các khuyến cáo nên sử dụng đồng thời bốn nhóm thuốc trụ cột trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm, bao gồm: (1) thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI)/thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI)/thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB), (2) thuốc chẹn beta, (3) thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) và (4) thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2i). Tuy nhiên trên thực tế thực hành lâm sàng, vẫn còn nhiều thách thức trong sử dụng các nhóm thuốc này.

Phần dưới đây chúng tôi xin giới thiệu Hướng dẫn thực hành sử dụng thuốc trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm của nhóm thuốc chẹn beta (BB), đây là bài thứ hai trong chuỗi bài thông tin về các nhóm thuốc cho điều trị suy tim phân suất tống máu giảm theo Hiệp hội tim mạch Châu Âu năm 2021.

 1. Mục đích sử dụng:

Nhằm cải thiện các triệu chứng, giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và giảm tỷ lệ tử vong.

2. Đối tượng sử dụng:

- Bệnh nhân suy tim ổn định đang điều trị ngoại trú (bệnh nhân suy tim nặng/ NYHA IV và bệnh nhân đang trong đợt cấp hoặc vừa có đợt cấp suy tim nên tham khảo ý kiến chuyên gia)

- Bệnh nhân nhập viện do suy tim – khi đã ổn định, hết phù và hồi phục thể tích tuần hoàn nếu có thể (lý tưởng nhất là trước khi xuất viện)

3. Chống chỉ định:

- Block nhĩ thất độ hai hoặc độ ba (không đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn)

- Thiếu máu cục bộ chi mức độ nặng

- Hen suyễn (chống chỉ định tương đối): nếu sử dụng các thuốc chẹn beta chọn lọc trên tim, hen suyễn không phải là chống chỉ định tuyệt đối, nhưng các thuốc này nên được sử dụng dưới sự giám sát của chuyên gia, sau khi đã cân nhắc nguy cơ. Không chống chỉ định ở người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).

- Có tiền sử phản ứng dị ứng/ phản ứng bất lợi khác (với thuốc cụ thể)

4. Các trường hợp thận trọng/ cần tham khảo ý kiến chuyên gia:

- Suy tim nặng (NYHA IV).

- Đang trong đợt cấp (ví dụ: nhập viện do suy tim) hoặc vừa có đợt cấp suy tim (< 4 tuần), block tim, hoặc nhịp tim < 50 bpm.

- Trong trường hợp các dấu hiệu sung huyết dai đẳng, hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg), tăng áp lực tĩnh mạch cổ, cổ chướng, phù ngoại biên rõ rệt: cố gắng giảm tình trạng sung huyết và đạt tình trạng bình ổn thể tích (euvolaemia) trước khi bắt đầu dùng thuốc chẹn beta

- Tương tác thuốc (do nguy cơ nhịp chậm/ block nhĩ thất):

+ Verapamil, diltiazem (không khuyến cáo và cần phải ngừng thuốc)

+ Digoxin

+ Amiodaron

+ Ivabradin

5. Lựa chọn thuốc và liều dùng

- Bắt đầu từ liều thấp ở người bệnh có tình trạng ổn định.

- Gấp đôi liều trong khoảng thời gian không dưới 2 tuần (một số người bệnh có thể cần được tăng liều chậm hơn).

- Tăng đến mức liều mục tiêu (bảng trên), nếu không được, thì đến mức liều tối đa bệnh nhân có thể dung nạp (nên nhớ: có dùng chẹn beta mặc dù liều thấp cũng tốt hơn không dùng chẹn beta).

- Giám sát nhịp tim, huyết áp và tình trạng lâm sàng của người bệnh (triệu chứng, các dấu hiệu – đặc biệt các dấu hiệu sung huyết, cân nặng)

- Vui lòng xem mục 7. Giải quyết một số vấn đề thường gặp khi dùng thuốc để biết khi nào cần ngừng tăng liều, giảm liều, và ngừng sử dụng thuốc

7. Giải quyết một số vấn đề thường gặp khi dùng thuốc:

Các triệu chứng và biểu hiện bệnh nặng lên (ví dụ như khó thở tăng lên, mệt mỏi, phù nề, tăng cân)

- Nếu tình trạng sung huyết nặng lên, tăng liều lợi tiểu hoặc giảm nửa liều chẹn beta (khi tăng liều lợi tiểu không có tác dụng).

- Nếu người bệnh mệt mỏi đáng kể (hoặc nhịp chậm – vui lòng xem bên dưới), giảm nửa liều chẹn beta (hiếm khi cần giảm liều), thăm khám lại sau 1 – 2 tuần, nếu không cải thiện, xin ý kiến chuyên gia.

- Nếu tình trạng suy giảm nghiêm trọng, giảm nửa liều chẹn beta (hiếm khi cần giảm liều), xin ý kiến chuyên gia.

Nhịp tim thấp

- Nếu nhịp tim < 50 bpm, và các triệu chứng nặng lên, giảm nửa liều chẹn beta, hoặc nếu tình trạng suy giảm nghiêm trọng, ngừng thuốc chẹn beta (hiếm khi cần ngừng thuốc)

- Xem xét lại sự cần thiết của các thuốc làm chậm nhịp tim khác (ví dụ: digoxin, ivabradin, amiodaron, diltiazem, hoặc verapamil)

- Thực hiện điện tâm đồ nhằm loại trừ block tim

- Xin ý kiến chuyên gia

Hạ huyết áp không có triệu chứng

- Thường không cần thay đổi phác đồ điều trị

Hạ huyết áp có triệu chứng

- Nếu người bệnh chóng mặt, choáng váng hoặc có lú lẫn khi hạ huyết áp, cân nhắc lại sự cần thiết của các thuốc nitrat, chẹn kênh calci, các thuốc giãn mạch và giảm liều/ ngừng các thuốc này nếu có thể.

- Nếu không có triệu chứng sung huyết, cân nhắc giảm liều lợi tiểu.

- Nếu các biện pháp trên không giải quyết được vấn đề, xin ý kiến chuyên gia

Biên soạn: DS. Lê Minh Hồng – Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108

Tài liệu tham khảo: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: supplementary data