Hướng dẫn sử dụng Corticosteroid trong nhiễm khuẩn huyết, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển và viêm phổi cộng đồng năm 2024

Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

1A. “Đề nghị” dùng corticosteroid cho bệnh nhân trưởng thành bị sốc nhiễm khuẩn (Khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp)

Đề nghị không sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân trưởng thành bị nhiễm khuẩn huyết mà không bị sốc (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng trung bình)

Hầu hết các nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng và cho thấy tác dụng mong muốn từ nhỏ đến trung bình. Mặc dù tỷ lệ tử vong chỉ giảm một chút với bằng chứng chắc chắn từ thấp đến trung bình, nhưng có mức giảm lớn hơn về khả năng đảo ngược sốc và rối loạn chức năng cơ quan với bằng chứng chắc chắn cao. Hội đồng cảm thấy rằng do tỷ lệ sốc nhiễm trùng cao trên toàn thế giới, ngay cả việc giảm tỷ lệ tử vong nhỏ cũng có thể có tác động lớn và việc giảm khả năng đảo ngược sốc và rối loạn chức năng nội tạng có thể có ý nghĩa quan trọng trong việc sử dụng nguồn lực. Mặc dù hội thảo không đưa ra khuyến nghị cụ thể về nhiễm trùng huyết mà không bị sốc, nhưng nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết và CAP nặng hoặc nhiễm trùng huyết do ARDS, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng corticosteroid. Cuối cùng, khuyến cáo sử dụng corticosteroid trong nhiễm trùng huyết có tính khái quát không chắc chắn đối với trẻ em do các nghiên cứu sẵn có còn hạn chế.

1B. “Khuyến cáo không nên” sử dụng corticosteroid liều cao/thời gian ngắn (> 400 mg/ngày tương đương hydrocortisone trong thời gian dưới 3 ngày) đối với bệnh nhân trưởng thành bị sốc nhiễm khuẩn (Khuyến nghị mạnh, chất lượng bằng chứng vừa phải)

Đề nghị sử dụng corticosteroid ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn không đáp ứng với truyền dịch và điều trị bằng thuốc vận mạch liều trung bình đến cao (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng thấp).

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ADRS)

2A. “Đề nghị” sử dụng corticosteroid cho bệnh nhân trưởng thành mắc ADRS nhập viện (Khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chắc chắn vừa phải)

Đề nghị sử dụng corticosteroid ở những bệnh nhân mắc ADRS từ trung bình đến nặng (Pao 2/Fio 2 < 200 và trong vòng 14 ngày kể từ khi khởi phát) (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng trung bình)

Corticosteroid mang lại tác dụng mong muốn vừa phải, chủ yếu được thúc đẩy bởi bằng chứng chắc chắn vừa phải rằng nó làm giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện. Tác dụng này rõ rệt hơn khi dùng corticosteroid kéo dài hơn 7 ngày. Tuy nhiên, liều lượng, thời gian và loại corticosteroid lý tưởng vẫn chưa được biết rõ và tùy thuộc vào sự thoải mái của bác sĩ lâm sàng cũng như những cân nhắc khác. Điều này trái ngược với khuyến nghị trước đó vào năm 2017 đề xuất dùng methylprednisolone 1 mg/kg trong vòng 14 ngày kể từ khi chẩn đoán ARDS. 

Viêm phổi do vi khuẩn mắc phải tại cộng đồng (CAP)

3A. “Khuyến nghị” sử dụng corticosteroid cho bệnh nhân người lớn nhập viện vì bệnh viêm phổi nặng mắc phải cộng đồng do vi khuẩn (Khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chắc chắn vừa phải)

Đề nghị sử dụng corticosteroid trong 5–7 ngày với liều hàng ngày < 400 mg hydrocortisone tiêm tĩnh mạch hoặc tương đương ở những bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (khuyến cáo có điều kiện, mức độ bằng chứng vừa phải)

Corticosteroid mang lại tác dụng mong muốn lớn trong CAP nặng với bằng chứng chắc chắn vừa phải cho thấy giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và nhu cầu thở máy xâm lấn. Lợi ích về tỷ lệ tử vong tương tự không được thấy ở những bệnh nhân mắc CAP ít nghiêm trọng hơn. Các tác dụng không mong muốn, chưa được biết đến như ARDS và nhiễm trùng huyết, được dự đoán là nhỏ.

3B. “Không khuyến nghị” sử dụng corticosteroid cho bệnh nhân người lớn nhập viện. (Không khuyến nghị)

Không khuyến nghị

Sốc nhiễm khuẩn

Hydrocortisone 200 mg IV mỗi ngày (truyền liên tục hoặc chia mỗi 6 giờ) có hoặc không có fludrocortisone 50 µg qua đường tiêu hóa hàng ngày trong 7 ngày hoặc cho đến khi ngừng điều trị tại ICU.

ARDS

ARDS sớm (trong vòng 24h)

Dexamethasone 20 mg IV mỗi ngày trong 5 ngày, sau đó 10 mg IV mỗi ngày trong 5 ngày cho đến khi rút ống nội khí quản.

ARDS sớm (trong vòng 72h)

Methylprednisolone 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó:

Ngày 1–14: truyền liên tục 1 mg/kg/ngày

Ngày 15–21: 0,5 mg/kg/ngày

Ngày 22–25: 0,25 mg/kg/ngày

Ngày 26–28: 0,125 mg/kg/ngày

Nếu rút ống nội khí quản từ ngày 1 đến ngày 15 thì chuyển sang ngày thứ 15 của phác đồ.

ARDS không giải quyết được (7-21 ngày)

Methylprednisolone 2 mg/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó:

Ngày 1–14: 2 mg/kg/ngày chia mỗi 6 giờ

Ngày 15–21: 1 mg/kg/ngày

Ngày 22–28: 0,5  mg/kg/ngày

Ngày 29–30: 0,25 mg/kg/ngày

Ngày 31–32: 0,125 mg/kg/ngày

Nếu được rút nội khí quản trước ngày thứ 14 thì chuyển sang ngày thứ 15 của phác đồ điều trị bằng thuốc.

CAP

Hydrocortisone 200 mg IV một lần, sau đó truyền IV 10 mg/giờ trong 7 ngày.

Hydrocortisone 200 mg IV hàng ngày (trong 4 hoặc 8 ngày dựa trên tình trạng lâm sàng cải thiện), sau đó giảm dần (trong tổng thời gian 8 hoặc 14 ngày).

+ Hydrocortisone ngừng khi ngừng điều trị tại ICU

Methylprednisolone 0,5 mg/kg IV mỗi 12 giờ trong 7 ngày (trong vòng 36 giờ nhập viện, protein phản ứng C >150 mg/L)

Ngày 1 - ngày 7: 40mg/ngày

Ngày 8 - ngày 14: 20mg/ngày

Ngày 15 - ngày 17: 12mg/ngày

Ngày 18 - ngày 20: 4mg/ngày

Dùng qua truyền liên tục trong ICU, sau đó chia 2 đường, qua đường tĩnh mạch hoặc đường ruột, sau khi ngừng điều trị tại ICU.