Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2019, trên thế giới có 58 triệu người bị viêm gan virus C mạn. Trong đó khu vực Tây Thái Bình Dương có viêm gan vi rút là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các bệnh truyền nhiễm. Việt Nam là nước có gánh nặng về bệnh gan đứng thứ 2 trong khu vực Tây Thái Bình Dương. Theo ước tính của Tổ chức Y tế và Bộ Y tế năm 2021, có hơn 900.000 người nhiễm viêm gan C mạn tính tại Việt Nam.
Ngày 25/5/2023 IDSA đã công bố Hướng dẫn cập nhật về Viêm gan C năm 2023 trong đó có một số thay đổi đáng chú ý so với bản hướng dẫn xuất bản năm 2020.
1. Điều trị ban đầu [1]
Các thay đổi đáng chú ý:
- Rút ngắn thời gian điều trị bằng glecaprevir/pibrentasvir xuống còn 8 tuần cho những người bị xơ gan còn bù.
- Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir có thể được sử dụng như một phác đồ thay thế cho những người bị nhiễm kiểu gen 3 và xơ gan còn bù.
- Sử dụng elbasvir/grazoprevir cho kiểu gen 1a đã được thay đổi từ phác đồ khuyến cáo sang phác đồ thay thế do cần phải xét nghiệm RAS.
Liều cụ thể được trình bày trong Bảng 1
Bảng 1: Khuyến cáo về điều trị ban đầu cho người trưởng thành nhiễm vi rút viêm gan C
|
Chế độ điều trị |
Kiểu gen |
Phân loại |
Thời gian điều trị |
Chú ý |
|
Glecaprevir/ Pibrentasvir |
1-6 |
Khuyến cáo |
8 tuần |
|
|
Sofosbuvir/ Velpatasvir |
1-6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
Đối với kiểu gen 3 kèm xơ gan còn bù, nếu bệnh nhân có NS5A RAS Y93H thì thêm Ribavirin theo cân nặng hoặc chọn chế độ điều trị khác. |
|
Ledipasvir/ Sofosbuvir |
1,4,5,6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
Không nên dùng đối với nhiễm kiểu gen 6e nếu đã biết loại phụ. |
|
1 không xơ gan |
Khuyến cáo |
8 tuần |
Áp dụng cho người không bị xơ gan, không có với virus gây suy giảm miễn dịch và có HCV RNA < 6 MIU/mL |
|
|
Elbasvir/ Grazoprevir |
1b, 4 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
|
|
1a |
Thay thế |
12 tuần |
Không nên dùng với bệnh nhân có các RASs trên NS5A. |
|
|
Sofosbuvir/ Velpatasvir + Ribavirin theo cân nặng |
3 |
Thay thế |
12 tuần |
Áp dụng với xơ gan còn bù và NS5A Y93 RAS ban đầu. |
|
Sofosbuvir/ Velpatasvir/ Voxilaprevir |
3 |
Thay thế |
12 tuần |
Áp dụng với xơ gan còn bù và NS5A Y93 RAS ban đầu. |
|
Đối với bệnh nhân xơ gan mất bù |
||||
|
Sofosbuvir/ Velpatasvir + Ribavirin theo cân nặng |
1-6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
Liều khởi đầu thấp của Ribavirin (600mg) được khuyến cáo cho bệnh nhân xơ gan CTP loại C rồi tăng lên đến mức có thể chịu đựng được. |
|
Sofosbuvir/ Velpatasvir |
1-6 |
Khuyến cáo |
24 tuần |
Áp dụng cho những bệnh nhân không đủ điều kiện dùng Ribavirin. |
|
Ledipasvir/ Sofosbuvir + Ribavirin theo cân nặng |
1,4,5,6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
Liều khởi đầu thấp của Ribavirin (600mg) được khuyến cáo cho bệnh nhân xơ gan CTP loại C rồi tăng lên đến mức có thể chịu đựng được. |
|
Ledipasvir/ Sofosbuvir |
1,4,5,6 |
Khuyến cáo |
24 tuần |
Áp dụng cho những bệnh nhân không đủ điều kiện dùng Ribavirin. |
Ghi chú: RASs: các thay thế liên quan đến kháng thuốc
CTP: thang điểm Child-Turcotte-Pugh
2. Tái điều trị [1]
Các khuyến nghị tái điều trị trong trường hợp thất bại điều trị với chất ức chế NS5A hoặc Sofosbuvir cũng được ghi trong Bảng 2.
Bảng 2: Các khuyến nghị tái điều trị trong trường hợp thất bại điều trị với chất ức chế NS5A hoặc Sofosbuvir
|
Chế độ điều trị |
Kiểu gen |
Phân loại |
Thời gian điều trị |
Chú ý |
|
Thất bại điều trị với Sofosbuvir mà bệnh nhân không bị xơ gan hoặc xơ gan còn bù |
||||
|
Sofosbuvir/ Velpatasvir/ Voxilaprevir |
1–6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
Đối với nhiễm kiểu gen 3 kèm xơ gan còn bù, thêm Ribavirin theo cân nặng nếu không có chống chỉ định. |
|
Glecaprevir/ Pibrentasvir |
1,2,4,5,6 |
Thay thế |
16 tuần |
Không khuyến cáo cho bệnh nhân đã từng sử dụng thuốc ức chế NS5A + thuốc ức chế NS3/4A. |
|
Thất bại điều trị với Glecaprevir/Pibrentasvir mà bệnh nhân không bị xơ gan hoặc xơ gan còn bù |
||||
|
Glecaprevir/ Pibrentasvir + Sofosbuvir + Ribavirin theo cân nặng |
1–6 |
Khuyến cáo |
16 tuần |
|
|
Sofosbuvir/ Velpatasvir/ Voxilaprevir |
1–6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
Đối với bệnh nhân xơ gan còn bù, nên bổ sung Ribavirin theo cân nặng. |
|
Thất bại điều trị bằng Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir hoặc Sofosbuvir + glecaprevir/ Pibrentasvir mà bệnh nhân không bị xơ gan hoặc xơ gan còn bù |
||||
|
Glecaprevir/ Pibrentasvir + Sofosbuvir + Ribavirin theo cân nặng |
1–6 |
Khuyến cáo |
16 tuần |
Nên xem xét kéo dài thời gian điều trị lên 24 tuần trong những trường hợp cực kỳ khó khăn (ví dụ: nhiễm kiểu gen 3 với xơ gan còn bù) hoặc thất bại sau khi điều trị bằng Sofosbuvir + glecaprevir/Pibrentasvir. |
|
Sofosbuvir/ Velpatasvir/ Voxilaprevir + Ribavirin theo cân nặng |
1–6 |
Khuyến cáo |
24 tuần |
|
|
Thất bại điều trị với chất ức chế Sofosbuvir hoặc NS5A mà bệnh nhân có xơ gan mất bù |
||||
|
Sofosbuvir/ Velpatasvir + Ribavirin theo cân nặng |
1–6 |
Khuyến cáo |
24 tuần |
Liều khởi đầu thấp của Ribavirin (600mg) được khuyến cáo cho bệnh nhân xơ gan CTP loại C rồi tăng lên đến mức có thể chịu đựng được. |
|
Ledipasvir/ Sofosbuvir + Ribavirin theo cân nặng |
1,4,5,6 |
Khuyến cáo |
24 tuần |
Liều khởi đầu thấp của Ribavirin (600mg) được khuyến cáo cho bệnh nhân xơ gan CTP loại C rồi tăng lên đến mức có thể chịu đựng được. |
3. Khuyến nghị về điều trị cho các nhóm đối tượng đặc biệt và quan trọng [1]
Hướng dẫn điều trị HCV nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giải quyết các vấn đề đặc biệt và chưa được cân nhắc đầy đủ của các quần thể bệnh nhân đặc biệt.
3.1. Nhiễm HCV cấp tính [1]
Liệu trình điều trị DAA (các loại thuốc kháng virus trực tiếp) rút gọn không được khuyến cáo đối với nhiễm HCV cấp tính.
3.2. Nhiễm HCV khi mang thai [1]
Khuyến cáo điều trị trong thời kỳ mang thai là hầu như không thay đổi so với bản cập nhật trước. Mặc dù chưa có thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn nào được công bố để đánh giá sự an toàn của liệu pháp DAA trong thai kỳ, nhưng các nghiên cứu nhỏ hơn và loạt trường hợp chưa cho thấy bất kỳ mối lo ngại nào về an toàn. Ban Hướng dẫn gợi ý rằng việc điều trị DAA có thể được xem xét trong từng trường hợp cụ thể trong thời kỳ mang thai sau khi thảo luận về những rủi ro và lợi ích tiềm ẩn.
3.3. HCV ở trẻ em [1]
Điều trị và tái điều trị được khuyến nghị cho trẻ em được thể hiện tương ứng trong Bảng 3 và 4.
Bảng 3: Khuyến cáo điều trị ban đầu cho bệnh nhân nhi nhiễm virus viêm gan C không bị xơ gan hoặc bị xơ gan còn bù
|
Chế độ điều trị |
Kiểu gen |
Phân loại |
Thời gian điều trị |
|
Glecaprevir/Pibrentasvir |
1-6 |
Khuyến cáo |
8 tuần |
|
Sofosbuvir/Velpatasvir |
1-6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
|
Ledipasvir/Sofosbuvir |
1,4,5,6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
Bảng 4: Khuyến cáo về tái điều trị cho bệnh nhân nhi nhiễm virus viêm gan C theo tình trạng phơi nhiễm và xơ gan trước đó
|
Chế độ điều trị |
Kiểu gen |
Phân loại |
Thời gian điều trị |
Tình trạng xơ gan |
|
Phác đồ với interferon (± Ribavirin) và/hoặc thất bại điều trị với Sofosbuvir mà không tiếp xúc với thuốc ức chế protease NS3/4A hoặc thuốc ức chế NS5A |
||||
|
Glecaprevir/ Pibrentasvir |
1,2,4,5,6 |
Khuyến cáo |
8 tuần |
Không có xơ gan |
|
Glecaprevir/ Pibrentasvir |
1,2,4,5,6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
Xơ gan còn bù |
|
Glecaprevir/ Pibrentasvir |
3 |
Khuyến cáo |
16 tuần |
Không có xơ gan hoặc xơ gan còn bù |
|
Sofosbuvir/ Velpatasvir |
1-6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
Không có xơ gan hoặc xơ gan còn bù |
|
Sofosbuvir/ Velpatasvir + Ribavirin theo cân nặng |
1-6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
Xơ gan mất bù |
|
Thất bại điều trị với thuốc ức chế protease NS3/4A nhưng không tiếp xúc với thuốc ức chế NS5A |
||||
|
Glecaprevir/ Pibrentasvir |
1-6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
Không có xơ gan hoặc xơ gan còn bù |
|
Thất bại điều trị với thuốc ức chế NS5A nhưng không tiếp xúc với thuốc ức chế protease NS3/4A |
||||
|
Glecaprevir/ Pibrentasvir |
1-6 |
Khuyến cáo |
16 tuần |
Không có xơ gan hoặc xơ gan còn bù |
|
Thất bại trong điều trị với interferon (± Ribavirin) + thuốc ức chế protease virus viêm gan C |
||||
|
Ledipasvir/ Sofosbuvir |
4,5,6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
Không có xơ gan hoặc xơ gan còn bù |
|
Ledipasvir/ Sofosbuvir |
1 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
Không có xơ gan |
|
Ledipasvir/ Sofosbuvir |
1 |
Khuyến cáo |
24 tuần |
Xơ gan còn bù |
4. Khuyến cáo điều trị HCV sau ghép tạng [1]
Bảng 5: Khuyến cáo điều trị HCV sau ghép tạng
|
Chế độ điều trị |
Kiểu gen |
Phân loại |
Thời gian điều trị |
Chú ý |
|
HCV tái phát sau ghép gan ở bệnh nhân không bị xơ gan |
||||
|
Glecaprevir/ Pibrentasvir |
1-6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
|
|
Sofosbuvir/ Velpatasvir |
1-6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
|
|
Ledipasvir/ Sofosbuvir |
1,4,5,6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
|
|
HCV tái phát sau ghép gan ở bệnh nhân xơ gan còn bù |
||||
|
Sofosbuvir/ Velpatasvir |
1-6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
|
|
Glecaprevir/ Pibrentasvir |
1-6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
|
|
Ledipasvir/ Sofosbuvir |
1,4,5,6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
|
|
HCV tái phát sau ghép thận ở bệnh nhân không bị xơ gan hoặc xơ gan còn bù |
||||
|
Glecaprevir/ Pibrentasvir |
1-6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
|
|
Sofosbuvir/ Velpatasvir |
1-6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
|
|
Ledipasvir/ Sofosbuvir |
1,4,5,6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
|
|
Elbasvir/ Grazoprevir |
1,4 |
Thay thế |
12 tuần |
Giới hạn ở những bệnh nhân không có NS5A RAS cơ bản đối với Elbasvir. |
|
Người không bị nhiễm HCV nhận gan ghép từ người hiến tặng có virus HCV trong máu |
||||
|
Glecaprevir/ Pibrentasvir |
1-6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
Bắt đầu điều trị trong vòng 2 tuần đầu sau ghép, tốt nhất là trong tuần đầu tiên. |
|
Sofosbuvir/ Velpatasvir |
1-6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
Bắt đầu điều trị trong vòng 2 tuần đầu sau ghép, tốt nhất là trong tuần đầu tiên. |
|
Người không nhiễm HCV nhận tạng đặc không phải gan từ người hiến tặng có virus trong máu |
||||
|
Glecaprevir/ Pibrentasvir |
1-6 |
Khuyến cáo |
8 tuần |
Bắt đầu điều trị trước khi có kết quả HCV RNA, ngay trước ghép hoặc ngày đầu tiên sau ghép nếu có thể. Nếu không, hãy bắt đầu từ ngày 0 đến ngày 7 sau ghép tạng; ngay khi bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng. |
|
Sofosbuvir/ Velpatasvir |
1-6 |
Khuyến cáo |
12 tuần |
Bắt đầu điều trị trước khi có kết quả HCV RNA, ngay trước ghép hoặc ngày đầu tiên sau ghép nếu có thể. Nếu không, hãy bắt đầu từ ngày 0 đến ngày 7 sau ghép tạng; ngay khi bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng. |
Dữ liệu mới ủng hộ việc điều trị HCV càng sớm càng tốt khi ghép gan có virus HCV vào người nhận có huyết thanh âm tính HCV. Hiện chưa có khoảng thời gian rút gọn của liệu pháp DAA được khuyến nghị cho những người nhận nội tạng từ những người cung cấp nội tạng có virus HCV do thiếu dữ liệu chứng minh tính hiệu quả.
5. Bệnh nhân suy giảm chức năng thận [2][3]
Daclatasvir + Sofosbuvir có thể được sử dụng một cách an toàn ở những người bị suy thận.
Gần đây, Grazoprevir + Elbasvir có thể được sử dụng để điều trị nhiễm HCV mạn tính ở những bệnh nhân lọc máu. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể không thấy hiệu quả do sự hiện diện của kháng NS5A ban đầu.
Glecaprevir + Pibrentasvir được sử dụng để điều trị HCV mạn tính ở những bệnh nhân trưởng thành bị bệnh thận từ trung bình đến nặng và những bệnh nhân đang lọc máu.
6. Bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HBV và HCV/HIV [2][4]
Ở những bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HBV, điều quan trọng là phải kiểm tra tải lượng vi rút viêm gan B trước khi bắt đầu điều trị HCV. Đồng nhiễm HBV và HCV có thể dẫn đến diễn biến bệnh nhanh hơn trong đó HCV được coi là nguyên nhân chính gây bệnh. Những người đồng nhiễm HBV và HCV có thể được điều trị bằng liệu pháp kháng virus đối với HCV. Trong quá trình điều trị và sau khi loại bỏ HCV, HBV có nguy cơ tái hoạt động và điều này có thể cần phải điều trị đồng thời bằng liệu pháp kháng virus kháng HBV.
Khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV không khác với bệnh nhân đơn nhiễm HCV.
Biên soạn: ThS.DS. Nguyễn Hải Trường - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108
Tài liệu tham khảo
1. Bhattacharya, D., Aronsohn, A., Price, J., Lo Re, V., & AASLD-IDSA HCV Guidance Panel (2023). Hepatitis C Guidance 2023 Update: AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America, ciad319. Advance online publication. https://doi.org/10.1093/cid/ciad319
2. Trần, Xuân Chương. 2023. “CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C 2023”. Tạp Chí Truyền nhiễm Việt Nam 2 (42):2-5.
3. Bhattacharjee, C., Singh, M., Das, D., Chaudhuri, S., & Mukhopadhyay, A. (2021). Current therapeutics against HCV. Virusdisease, 32(2), 228–243. https://doi.org/10.1007/s13337-021-00697-0
4. WHO Guidelines for the Screening Care and Treatment of Persons with Chronic Hepatitis C Infection: Updated Version. World Health Organization; Geneva, Switzerland: 2016.