Tăng đường máu không kiểm soát thường gặp ở những bệnh nhân nặng hay còn gọi là tăng đường máu do căng thẳng (stress) hoặc tăng đường máu do bệnh hiểm nghèo, là nguyên nhân hàng đầu làm tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này, dù có hay không có bệnh nền đái tháo đường. Tỷ lệ tăng đường máu cấp tính phổ biến ở những bệnh nhân nặng, chiếm khoảng 96%. Đặc biệt tăng đường máu do stress sẽ gây ra những ảnh hưởng lâm sàng bất lợi ở bệnh nhân bị chấn thương, xuất huyết dưới màng nhện, nhồi máu cơ tim, ... [1].
Việc duy trì kiểm soát tốt đường máu ở bệnh nhân nặng có thể ảnh hưởng đến kết cục trên bệnh nhân như khả năng sống sót, tình trạng nhiễm trùng và phục hồi thần kinh cơ, nhưng cần có sự cân bằng về nồng độ đường máu mục tiêu, tần suất và phương pháp theo dõi.
Hướng dẫn này dựa trên đánh giá có hệ thống các tài liệu, cung cấp hướng dẫn cập nhật sử dụng insulin đường tiêm truyền để kiểm soát tình trạng tăng đường máu ở bệnh nhân nặng là người lớn và trẻ em của Hiệp hội y học chăm sóc tích cực (SCCM) cho các nhà lâm sàng.
Hướng dẫn được xây dựng dựa trên việc trả lời bộ câu hỏi được xây dựng theo phương pháp PICO (Quần thể (Population), Can thiệp (Intervention), So sánh (Comparator) và Kết quả (Outcomes) liên quan đến việc kiểm soát đường huyết ở nhóm bệnh nhân nặng là trẻ em (≥ 42 tuần tuổi – đủ 18 tuổi) và người lớn. SCCM đã đưa ra một số khuyến cáo được trình bày trong bảng 1 [2].
Việc thực hiện các hướng dẫn trong thực hành lâm sàng cần xem xét những hạn chế hiện tại về dữ liệu cũng như công nghệ và chuyên môn sẵn có của cơ sở y tế sở tại. Nên thực hiện đánh giá lại các phác đồ insulin hiện tại dựa trên các khuyến nghị trong hướng dẫn này.
|
Nội dung |
Khuyến cáo |
Mức độ khuyến cáo |
Mức độ bằng chứng |
||
|---|---|---|---|---|---|
|
Người lớn |
Trẻ em |
Người lớn |
Trẻ em |
||
|
Nên bắt đầu điều trị bằng insulin ở mức glucose máu là bao nhiêu? |
Nên bắt đầu các phác đồ và quy trình quản lý đường máu để điều trị tình trạng tăng đường máu dai dẳng, ≥10mmol/l (180mg/dl) |
Thực hành tốt |
Không ghi nhận bằng chứng |
||
|
Nên sử dụng phác đồ và quy trình quản lý đường máu để chứng minh nguy cơ hạ đường máu thấp và nên điều trị hạ đường máu sớm. |
Thực hành tốt |
Không ghi nhận bằng chứng |
|||
|
Đích glucose mục tiêu quy ước |
Không nên truyền insulin ở bệnh nhân nặng khi kiểm soát tích cực để đạt ngưỡng đường máu mục tiêu thấp 4,4-7,7 mmol/l (80-139 mg/dl), so với kiểm soát thông thường để đạt ngưỡng đường máu mục tiêu cao 7,8-11,1 mmol/l (140-200 mg/dl) nhằm giảm nguy cơ hạ đường huyết. |
Khuyến cáo có điều kiện |
Mạnh |
Trung bình |
Trung bình |
|
Đường dùng: Truyền tĩnh mạch liên tục insulin so với tiêm dưới da ngắt quãng |
* Người lớn: “Khuyến cáo” sử dụng insulin truyền tĩnh mạch liên tục thay vì tiêm dưới da ngắt quãng trong điều trị tăng đường máu cấp tính ở bệnh nhân nặng. * Trẻ em: “Không khuyến cáo” sử dụng insulin truyền tĩnh mạch liên tục thay vì tiêm dưới da ngắt quãng trong điều trị tăng đường máu cấp tính ở bệnh nhân nặng. Tuy nhiên, trong “Thực hành của SCCM” các chuyên gia vẫn sử dụng Insulin truyền tĩnh mạch thay vì tiêm dưới da trên bệnh nhi bệnh nặng khi điều trị tăng đường máu cấp tính. |
Khuyến cáo có điều kiện |
Không khuyến cáo Thực hành lâm sàng vẫn sử dụng đường truyền liên tục |
Rất thấp |
Không ghi nhận bằng chứng |
|
Tần suất theo dõi đường máu |
* Người lớn: Theo dõi glucose thường xuyên (< 1 giờ, liên tục hoặc gần liên tục) trong kiểm soát tình trạng tăng đường máu ở bệnh nhân nặng đang dùng insulin đường tĩnh mạch trong giai đoạn đường huyết không ổn định. * Trẻ em: không khuyến cáo theo dõi đường huyết thường xuyên (cách nhau 1 giờ, liên tục hoặc gần liên tục) hoặc ít thường xuyên hơn (> 1 giờ) ở bệnh nhân nhi bị bệnh nặng đang điều trị bằng truyền insulin. Tuy nhiên, “trong thực hành của SCCM”, hầu như luôn sử dụng hệ thống theo dõi thường xuyên (cách nhau 1 giờ) hoặc liên tục/gần liên tục (nếu có) ở bệnh nhi được điều trị bằng insulin truyền tĩnh mạch. |
Khuyến cáo có điều kiện |
Không khuyến cáo. Thực hành lâm sàng vẫn theo dõi đường máu thường xuyên |
Thấp |
Không ghi nhận bằng chứng |
|
Công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng |
“Đề xuất” sử dụng phác đồ chuẩn gồm các công cụ hỗ trợ quyết định rõ ràng thay vì một phác đồ không có các công cụ như vậy trên bênh nhận bệnh nặng và được kiểm soát tăng đường máu bằng insulin truyền tĩnh mạch. |
Khuyến cáo có điều kiện |
Trung bình |
Rất thấp |
|
Biên soạn: ThS.DS. Dương Kiều Oanh - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108
Tài liệu tham khảo
1. Glycemic control in critically ill adult and pediatric patients. https://www.uptodate.com/contents/glycemic-control-in-critically-ill-adult-and-pediatric-patients.
2. Honarmand K., Sirimaturos M., et al. (2024), "Society of Critical Care Medicine Guidelines on Glycemic Control for Critically Ill Children and Adults 2024", Crit Care Med, 52(4), pp. e161-e181.