1. Định nghĩa tăng huyết áp:
Hướng dẫn năm 2024 của ESC tiếp tục định nghĩa tăng huyết áp là huyết áp tâm thu tại phòng khám ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg, và đưa ra một phân loại mới gọi là “Huyết áp tăng”, được định nghĩa là huyết áp tâm thu tại phòng khám 120–139 mmHg hoặc huyết áp tâm trương 70–89 mmHg. Phân loại tăng huyết áp được trình bày trong Bảng 1.
Bảng 1. Huyết áp tăng và Tăng huyết áp theo ngưỡng huyết áp đo tại phòng khám, đo tại nhà và huyết áp lưu động theo ESC 2024
|
Phân loại |
Huyết áp phòng khám (mmHg) |
Huyết áp tại nhà (mmHg) |
ABPM ban ngày (mmHg) |
ABPM 24h (mmHg) |
ABPM ban đêm (mmHg) |
|
Không tăng huyết áp |
<120/70 |
<120/70 |
<120/70 |
<115/65 |
<110/60 |
|
Huyết áp tăng |
120/70–<140/90 |
120/70–<135/85 |
120/70–<135/85 |
115/65–<130/80 |
110/60–<120/70 |
|
Tăng huyết áp |
≥140/90 |
≥135/85 |
≥135/85 |
≥130/80 |
≥120/70 |
|
ABPM: Theo dõi huyết áp lưu động |
|||||
Khái niệm “Huyết áp tăng” được đưa ra nhằm hỗ trợ cho các nhà lâm sàng trong việc ra quyết định điều trị. Vì một số người bệnh có huyết áp trong khoảng này và có nguy cơ tim mạch cao cũng đã cần được bắt đầu điều trị bằng thuốc.
2. Mục tiêu điều trị:
Mục tiêu chính của việc giảm huyết áp là để ngăn ngừa các hậu quả bệnh lý tim mạch bất lợi, từ đó là giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong chung.
Hướng dẫn của ESC năm 2021 khuyến nghị mục tiêu huyết áp theo từng bước, bước đầu là HATT 130-139 mmHg, sau đó dựa trên nguy cơ, tình trạng sức khỏe và ý kiến của người bệnh, hướng đến mục tiêu HATT < 130 mmHg. Hướng dẫn năm 2024 nhấn mạnh một mục tiêu huyết áp duy nhất 120-129/70-79 mmHg, nếu bệnh nhân dung nạp được. Đây là một thay đổi chính trong hướng dẫn năm 2024, được đưa ra dựa trên nhiều bằng chứng cho thấy mục tiêu huyết áp này là giảm thiểu tối đa nguy cơ bệnh lý tim mạch cho người bệnh.
Có một số lưu ý quan trọng với mục tiêu điều trị mới, bao gồm: (i) yêu cầu bệnh nhân phải dung nạp tốt điều trị theo mục tiêu này, (ii) thực tế có thể cân nhắc mục tiêu huyết áp nhẹ nhàng hơn ở người bệnh hạ huyết áp tư thế có triệu chứng, ≥ 85 tuổi, suy nhược trung bình đến nặng hoặc thời gian sống còn hạn chế, (iii) huyết áp đo ngoài phòng khám cũng được sử dụng để xác nhận bệnh nhân đã đạt mục tiêu huyết áp tâm thu 120-129 mmHg.
3. Sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp:
Một thay đổi lớn của Hướng dẫn 2024 là tập trung nhiều vào các bằng chứng liên quan đến tử vong hoặc không tử vong do bệnh lý tim mạch, thay vì chỉ tập trung vào các kết quả thay thế như việc giảm hạ huyết áp đơn thuần giống các hướng dẫn trước. Bằng chứng và chiến lược sử dụng các thuốc điều trị tăng huyết áp được tóm tắt trong phần dưới đây.
3.1. Các nhóm thuốc chính có bằng chứng mạnh về việc giảm biến cố bệnh lý tim mạch:
Các nhóm thuốc có bằng chứng mạnh về việc giảm biến cố bệnh lý tim mạch thông qua giảm huyết áp là: nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACEI), nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), nhóm thuốc chẹn kênh calci dihydropyridin (DHP-CCB), nhóm thuốc lợi tiểu thiazid/thiazid-like, và nhóm thuốc chẹn beta (BB).
Bốn nhóm thuốc ACEI, ARB, DHP-CCB và lợi tiểu thiazid/thiazid-like được khuyến cáo là các thuốc first-line trong khởi đầu điều trị tăng huyết áp nói chung.
Nhóm thuốc BB ít hiệu quả hơn các nhóm thuốc trên trong dự phòng đột quỵ, và có tỷ lệ ngừng thuốc cao hơn do biến cố bất lợi. Chẹn beta là lựa chọn bổ sung cho một số đối tượng ưu tiên như người bệnh đau thắt ngực, suy tim, sau nhồi máu cơ tim hoặc người bệnh cần kiểm soát nhịp tim. Loại BB được ưu tiên trong những trường hợp này là BB thế hệ 2 (chọn lọc trên tim) hoặc BB thế hệ 3 (giãn mạch). Tránh sử dụng BB ở người bệnh tăng huyết áp tâm thu đơn độc hoặc bị cứng động mạch, vì BB làm tăng thể tích nhát bóp.
3.2. Các nhóm thuốc khác:
Khi các nhóm thuốc chính đã được tối ưu hóa và người bệnh tuân thủ điều trị tốt, nhưng huyết áp vẫn không đạt được mục tiêu thì có thể bổ sung các nhóm thuốc khác, bao gồm: nhóm thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA), nhóm thuốc chẹn alpha, hydralazin, minoxidil, các thuốc lợi tiểu giữ kali khác và các thuốc tác động lên trung ương.
Spironolacton, một thuốc thuộc nhóm MRA, có vẻ là hiệu quả nhất trong việc hạ huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị. Trong Hướng dẫn năm 2018, spironolacton được khuyến cáo ở mức I. Tuy nhiên, do thiếu các bằng chứng về việc giảm nguy cơ bệnh tim mạch nên Hướng dẫn 2024 chỉ đưa ra khuyến cáo mức độ IIa cho spironolacton. Các thuốc khác thuộc nhóm MRA như finerenon vẫn cần được nghiên cứu thêm.
Bằng chứng của các nhóm thuốc còn lại ít thuyết phục hơn và cần thận trọng về các tác dụng không mong muốn của thuốc. Tuy nhiên, các nhóm thuốc này có thể là lựa chọn bổ sung cuối cùng nếu tất cả các nỗ lực điều trị khác đều không đủ để hạ huyết áp của bệnh nhân.
3.3. Phối hợp thuốc hạ huyết áp và hiệu chỉnh liều:
a) Khởi đầu điều trị
Việc phối hợp nhiều thuốc điều trị tăng huyết áp thuộc các nhóm thuốc khác nhau có tác dụng cộng hợp hoặc hiệp đồng, giúp hạ huyết áp nhiều hơn so với việc dùng liều cao một thuốc. Cụ thể, mức độ giảm huyết áp của các nhóm thuốc chính (ACEI, ARB, CCB DHP, lợi tiểu và chẹn beta) tương tự nhau (với liều chuẩn của mỗi thuốc), khoảng 9/5 mmHg huyết áp phòng khám và 5/3 mmHg ABPM; nhưng khi phối hợp (với liều bằng nửa liều chuẩn của mỗi thuốc) có thể hạ huyết áp phòng khám tới 20/11 mmHg. Một lợi ích khác của việc phối hợp là giúp giảm tác dụng không mong muốn, từ đó cải thiện tuân thủ dùng thuốc của người bệnh
Với người bệnh huyết áp tăng có chỉ định sử dụng thuốc, khuyến cáo khởi đầu bằng phác đồ một thuốc đơn độc.
Với người bệnh tăng huyết áp, hướng dẫn khuyến cáo phối hợp ở mức liều thấp ngay từ đầu. Nên phối hợp liều thấp hai trong số bốn nhóm thuốc chính, ngoại trừ phối hợp 2 thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (RAS), và nên sử dụng viên phối hợp cố định liều. Liều dùng các thuốc hạ huyết áp được trình bày ở Bảng 2.
Bảng 2. Liều dùng một số thuốc điều trị tăng huyết áp
|
Nhóm thuốc |
Hoạt chất |
Liều thấp (mg/ngày) |
Liều chuẩn (mg/ngày) |
Liều cao (mg/ngày) |
Số lần/ngày |
|
ACEI |
Captopril |
12,5 |
50 |
100 |
2 |
|
Enalapril |
5 |
10 |
40 |
1 |
|
|
Lisinopril |
5 |
10-20 |
40 |
1 |
|
|
Perindopril |
2,5 |
5 |
10 |
1 |
|
|
Ramipril |
2,5 |
5-10 |
10 |
1 |
|
|
ARB |
Candesartan |
4 |
8-16 |
32 |
1 |
|
Irbesartan |
75 |
150 |
300 |
1 |
|
|
Losartan |
25 |
50-100 |
100 |
1 |
|
|
Olmesartan |
10 |
20 |
40 |
1 |
|
|
Telmisartan |
40 |
40-80 |
80 |
1 |
|
|
Valsartan |
80 |
16 |
320 |
1 |
|
|
CCB DHP |
Amlodipin |
5 |
5-10 |
10 |
1 |
|
Felodipin |
5 |
5-10 |
10 |
1 |
|
|
Lercanidipin |
10 |
10-20 |
20 |
1 |
|
|
Nifedipin |
30 |
30-60 |
90 |
1 |
|
|
Lợi tiểu thiazid/ thiazid-like |
Chlorthalidon |
12,5 |
12,5-25 |
25 |
1 |
|
Hydrochlorothiazid |
12,5 |
25 |
50 |
1 |
|
|
Indapamid |
1,25 |
2,5 |
2,5 |
1 |
|
|
Chẹn beta |
Atenolol |
25 |
50 |
100 |
1 |
|
Bisoprolol |
2,5 |
5 |
10-20 |
1 |
|
|
Carvedilol |
6,25 |
25 |
50 |
2 |
|
|
Labetalol |
100 |
200 |
400 |
2 |
|
|
Metoprolol succinat |
25 |
50 |
100 |
1 |
|
|
Metoprolol tartrat |
25 |
50 |
100-200 |
2 |
|
|
Nebivolol |
2,5 |
5 |
10 |
1 |
|
|
Propranolol |
40 |
80 |
160 |
2 |
|
|
Chẹn α |
Doxazosin |
1 |
4 |
8 |
1 |
|
Lợi tiểu khác |
Spironolacton |
12,5 |
25 |
100 |
1 |
|
Furosemid |
20 |
40 |
100 |
1 |
|
|
CCB non-DHP |
Diltiazem |
120 |
240 |
360 |
1 |
|
Verapamil |
120 |
240 |
480 |
1 |
|
|
Giãn mạch |
Hydralazin |
10 |
25 |
100 |
3 |
|
Minoxidil |
2,5 |
5 |
10 |
1 |
|
|
Hạ áp tác động TW |
Methyldopa |
250 |
500 |
750 |
3 |
b/ Điều chỉnh phác đồ điều trị và theo dõi sử dụng thuốc
Hiệu quả hạ áp của các thuốc thường tăng theo liều, nhưng không tăng tuyến tính. Hiệu quả hạ áp thường thấy rõ sau 1-2 tuần điều trị, nhưng hiệu quả tối đa thể hiện sau khoảng thời gian lâu hơn. Hướng dẫn khuyến cáo theo dõi người bệnh sau 1-3 tháng là khoảng thời gian đủ để đánh giá hiệu quả hạ áp, đồng thời đánh giá khả năng dung nạp/an toàn thuốc nhằm mục đích điều chỉnh thuốc cho bệnh nhân.
Nếu huyết áp không được kiểm soát khi đã phối hợp liều tối đa dung nạp của 3 thuốc chính, và khi đã đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân, cân nhắc bổ sung spironolacton. Nếu người bệnh không dung nạp spironolacton, cân nhắc eplerenon hoặc MRA khác, hoặc một thuốc BB (nếu bệnh nhân không có chỉ định bắt buộc với BB), cần lưu ý rằng tác dụng hạ huyết áp của BB kém hơn spironolacton. Sau đó, có thể cân nhắc hydralazin, các thuốc lợi tiểu giữ kali khác (amilorid và triamteren), thuốc hạ huyết áp tác động lên trung ương hoặc thuốc chẹn α. Cuối cùng, do có nhiều tác dụng phụ, cân nhắc minoxidil khi tất cả các thuốc khác không hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp kháng trị.
Lược đồ phối hợp các thuốc hạ huyết áp được tóm tắt trong Hình 1.
3.4. Thời gian điều trị và theo dõi sử dụng thuốc
Các thuốc điều trị hạ huyết áp được sử dụng kéo dài, thường là suốt đời. Về mặt hiệu quả, đa số các thuốc có hiệu quả hạ áp lâu dài, tuy nhiên đôi khi hiệu quả có thể bị giảm đi theo thời gian. Về mặt an toàn, các thuốc nhóm chính hầu hết là an toàn khi sử dụng lâu dài.
Khi người bệnh đã kiểm soát được huyết áp, nên theo dõi ít nhất một năm một lần, để đánh giá lại hiệu quả hạ áp của thuốc theo thời gian và điều chỉnh nếu cần thiết.
4. Một số đối tượng đặc biệt:
4.1. Người bệnh trẻ tuổi (18-40 tuổi):
Tỷ lệ tăng huyết áp ở người bệnh trẻ tuổi (18-40 tuổi) đang gia tăng, dẫn đến gánh nặng bệnh tim mạch do tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong và số năm sống chung bệnh tật cũng tăng lên. Nhưng việc nhận thức và đều trị tăng huyết áp ở nhóm người trẻ này lại thấp hơn các nhóm tuổi khác, dẫn đến việc kiểm soát bệnh lý kém ở độ tuổi này.
Tất cả người bệnh trẻ tuổi, bất kể nguy cơ tim mạch đều được khuyến cáo thay đổi lối sống để hạ huyết áp. Ở người bệnh trẻ tuổi có chỉ định thuốc hạ áp, cần lưu ý giáo dục bệnh nhân tầm quan trọng của việc tuân thủ dùng thuốc và tái khám theo dõi thường xuyên, vì tỷ lệ tuân thủ điều trị ở nhóm tuổi này khá thấp (tỷ lệ tuân thủ < 50% trong một số nghiên cứu).
4.2. Người bệnh lớn tuổi (≥ 85 tuổi), suy nhược:
- Mục tiêu điều trị: Từ bằng chứng của các thử nghiệm lâm sàng, bệnh nhân rất lớn tuổi và già yếu vẫn nên hạ huyết áp đến mức mục tiêu 120-129/70-79 mmHg. Tuy nhiên, cần cá thể hóa trên từng bệnh nhân, lưu ý các biện pháp cải thiện tình trạng suy nhược như điều trị bệnh mắc kèm, rèn luyện cơ bắp (dưới sự giám sát) và tập luyện thăng bằng.
- Lựa chọn thuốc hạ huyết áp:
+ Không nên bắt đầu bằng liệu pháp phối hợp thuốc ở bệnh nhân rất lớn tuổi và/hoặc suy nhược, trừ khi huyết áp rất cao. Khởi đầu với thuốc CCB DHP tác dụng kéo dài.
+ Để đạt mục tiêu huyết áp, có thể bổ sung ACEI hoặc ARB (nếu người bệnh chống chỉ định ACEI). Sau đó đến lợi tiểu thiazid/thiazid-like liều thấp trừ khi bệnh nhân có chống chỉ định cụ thể (gút, hạ huyết áp tư thế đứng, rối loạn tiểu tiện).
+ Chẹn beta ít được ưu tiên do làm giảm nhịp tim, tăng mệt mỏi. Các thuốc chẹn beta giãn mạch, các thuốc giãn mạch trực tiếp, các thuốc chẹn alpha cũng ít được ưu tiên do tăng nguy cơ rối loạn tư thế, gia tăng té ngã ở người bệnh ≥ 85 tuổi.
+ Khi đã tối ưu phối hợp 2 viên thuốc, có thể sử dụng 1 viên phối hợp 2 thành phần để tăng tuân thủ ở người bệnh.
- Theo dõi sử dụng thuốc:
+ Ở người bệnh lớn tuổi, suy nhược; nếu người bệnh dung nạp tốt thuốc hạ huyết áp, thường không cần điều chỉnh phác đồ.
+ Nếu tình trạng suy nhược tiến triển làm giảm huyết áp tâm thu, có thể phải ngừng sử dụng thuốc hạ huyết áp. Để xác định loại thuốc ngừng sử dụng, cần xem xét toàn diện các thuốc hạ áp hiện tại của bệnh nhân và lựa chọn các thuốc đã trở nên chống chỉ định do thuốc dùng kèm mới hoặc bệnh mắc kèm mới phát hiện. Có thể sử dụng ABPM phát hiện hạ huyết áp tư thế hoặc huyết áp thay đổi nhiều mất bù phản xạ thần kinh tự chủ, hỗ trợ cho việc xác định loại thuốc cần ngưng sử dụng.
4.3. Đái tháo đường:
- Mục tiêu điều trị: Hướng dẫn khuyến cáo rằng rất cả bệnh nhân đái tháo đường nên có mục tiêu huyết áp là 120-129/70-79 mmHg, nếu khả thi và dung nạp được.
- Lựa chọn thuốc hạ huyết áp:
+ Bệnh nhân đái tháo đường: Nhìn chung, tất cả các các nhóm thuốc hạ huyết áp đều có hiệu quả trong việc dự phòng bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường. Trong số đó, ACEI và ARB có thể có tiềm năng hơn do bệnh nhân đái tháo đường thường gặp tình trạng albumin niệu.
+ Bệnh nhân tiền đái tháo đường: Bằng chứng về thuốc hạ huyết áp ở bệnh nhân tiền đái tháo đường còn hạn chế. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng bản thân huyết áp tăng làm tăng nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường, do đó cần chú trọng hạ huyết áp để dự phòng bệnh đái tháo đường, bên cạnh việc dự phòng các bệnh lý tim mạch ở người bệnh. Trong số các thuốc hạ huyết áp, có thể cân nhắc ACEI/ARB là các thuốc có hiệu quả trong việc dự phòng khởi phát bệnh đái tháo đường.
4.4. Bệnh thận mạn:
Hơn 80% bệnh nhân bệnh thận mạn bị tăng huyết áp, sinh lý bệnh thận mạn và tăng huyết áp có mối liên hệ chặt chẽ với nhau.
- Mục tiêu điều trị: Mục tiêu huyết áp ở các bệnh nhân bệnh thận mạn vẫn đang còn nhiều tranh cãi. Đã có nhiều tổng quan hệ thống về vấn đề này, một số cho thấy rằng việc hạ huyết áp tích cực cho tỷ lệ tử vong thấp hơn, một số thì cho thấy rằng việc hạ huyết áp tích cực lại không mang đến lợi ích gì. Hiện tại, hướng dẫn của KDIGO năm 2021 đề xuất bệnh nhân tăng huyết áp kèm bệnh thân mạn nên điều trị để đạt mục tiêu huyết áp tâm thu < 120 mmHg, nếu dung nạp được.
- Lựa chọn thuốc: Bệnh nhân tăng huyết áp kèm bệnh thận mạn nên khởi đầu với liệu pháp hạ áp phối hợp, kết hợp một thuốc ức chế hệ RAS với CCB hoặc với lợi tiểu. Ở người bệnh tăng huyết áp, bệnh thận mạn có eGFR > 20 mL/phút/1,73m2, khuyến cáo thuốc ức chế SGLT-2. Ở người bệnh có eGFR < 30 mL/phút/1,73m2, bổ sung một lợi tiểu quai được hiệu chỉnh liều thích hợp để xác định tăng huyết áp kháng trị.
- Biện pháp không dùng thuốc: tất cả người bệnh tăng huyết áp đồng mắc bệnh thận mạn nên được tư vấn về các biện pháp thay đổi lối sống, đặc biệt là giảm lượng natri nạp vào hàng ngày.
4.5. Các bệnh lý tim mạch:
- Mục tiêu điều trị: Mục tiêu huyết áp ở tất cả người bệnh có bệnh lý tim mạch đều được khuyến cáo là 120-129/70-79 mmHg, nếu BN dung nạp.
- Lựa chọn thuốc: Các thuốc tăng huyết áp được khuyến cáo theo từng bệnh tim mạch cụ thể được trình bày trong Bảng 3. Lưu ý không phối hợp một thuốc chẹn beta với một thuốc chẹn kênh canxi non-DHP.
Bảng 3. Các thuốc tăng huyết áp khuyến cáo theo các bệnh lý tim mạch
|
Bệnh lý |
Thuốc khuyến cáo |
|
Tiền sử nhồi máu cơ tim |
Khuyến cáo chẹn beta và ức chế hệ RAS như là một phần của phác đồ điều trị |
|
Đau thắt ngực có triệu chứng |
Khuyến cáo chẹn beta và/hoặc chẹn kênh canxi như là một phần của phác đồ điều trị |
|
Suy tim phân suất tống máu giảm/giảm nhẹ |
Khuyến cáo ACEI (hoặc ARB nếu người bệnh không dung nạp ACEI) hoặc ARNI, BB, MRA và SGLT-2i |
|
Tiền sử hẹp và/hoặc hở van động mạch chủ |
Khuyến cáo ức chế hệ RAS như là một phần của phác đồ điều trị |
|
Tiền sử hở van hai lá mức độ từ trung bình đến nặng |
Khuyến cáo ức chế hệ RAS như là một phần của phác đồ điều trị |
|
Suy tim phân suất tống máu bảo tồn có triệu chứng |
Cân nhắc ARB và/hoặc MRA. Khuyến cáo bổ sung thêm SLGT-2i để cải thiện kết cục điều trị |
5. Kết luận:
Hướng dẫn ESC 2024 về điều trị tăng huyết áp mang đến nhiều điểm mới quan trọng, bao gồm phân loại mới "huyết áp tăng" để hỗ trợ việc ra quyết định điều trị, nhấn mạnh mục tiêu huyết áp 120-129/70-79 mmHg nếu bệnh nhân dung nạp được, và khuyến cáo lựa chọn thuốc tập trung nhiều hơn vào các bằng chứng phòng ngừa biến cố tim mạch thay vì kết quả hạ huyết áp đơn thuần. Những cập nhật này có thể giúp cải thiện hiệu quả kiểm soát huyết áp và giảm nguy cơ bệnh lý tim mạch trong thực hành lâm sàng.
Biên soạn: DS. Lê Minh Hồng - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108
Tài liệu tham khảo:
2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension: Developed by the task force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Endocrinology (ESE) and the European Stroke Organisation (ESO). https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178