1. Đặt vấn đề
Đột quỵ não là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến suy giảm chức năng cơ thể. Theo thống kê các bệnh nhân ≥ 65 tuổi, ở thời điểm 6 tháng sau đột quỵ có tới 26% trong số đó không tự thực hiện được các hoạt động các nhân hàng ngày và 46% bệnh nhân bị suy giảm nhận thức. Đột quỵ không chỉ ảnh hưởng cuộc sống của bệnh nhân mà còn ảnh hưởng tới gia đình và những người chăm sóc họ. Vì vậy, dự phòng đột quỵ là hướng tiếp cận tốt nhất giúp giảm gánh nặng của căn bệnh này với xã hội [1]. Rung nhĩ (AF) là một tình trạng phổ biến và có nguy cơ cao gây nhồi máu não ở các bệnh nhân. [2]. Theo Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology - ESC) 2020, đột quỵ do rung nhĩ chiếm đến 20-30% tổng số các ca đột quỵ nhồi mãu não [3]. Các bệnh nhân rung nhĩ, ngay cả khi không có bệnh van tim, huyết khối hình thành ở nhĩ trái (LAA) có liên quan đến nguy cơ đột quỵ nhồi máu não t\ăng gấp 4 đến 5 lần [2].
Hướng dẫn của ECS 2020 và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association – AHA) 2023 có cùng khuyến cáo mức độ mạnh và chất lượng bằng chứng cao là cần sử dụng thuốc chống đông đường uống để dự phòng đột quỵ và huyết khối hệ thống cho nhóm bệnh nhân rung nhĩ có điểm CHA2DS2-VASc > 2 đối với nam và CHA2DS2-VASc > 3. Ở nhóm bệnh nhân không có hẹp van hai lá do thấp khớp hoặc van nhân tạo thì các thuốc chống đông đường uống tác động trực tiếp (Direct-acting oral anticoagulant - DOAC) như apixapan, edoxapan, rivaroxaban, dabigatran được ưu tiên sử dụng hơn warfarin trong dự phòng huyết khối [3, 4].
Các thuốc chống đông nhóm kháng vitamin K (VKAs) đại diện là warfarin chỉ ưu tiên hơn DOAC cho bệnh nhân rung nhĩ trong trường hợp hẹp van hai lá trung bình đến nặng, van tim cơ học bất kỳ vị trí nào và thường được ưu tiên cho bệnh nhân có suy giảm chức nặng thận và không được khuyến cáo sử dụng DOAC ở . Đây là nhóm thuốc có khoảng điều trị hẹp, trong quá trình điều trị định kì kiểm tra chỉ số INR để điều chỉnh liều thuốc chống đông phù hợp, tránh nguy cơ xuất huyết cho bệnh nhân. Ngoài ra, warfarin là một thuốc được chuyển hóa qua hệ CYP tại gan gây nguy cơ tiềm ẩn tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, do vậy hiệu quả của thuốc có thể bị ảnh hưởng nếu bệnh nhân không có kiến thức đúng trong sử dụng.
Mặc dù, DOAC có những ưu điểm nổi trội và được ưu tiên sử dụng hơn nhóm thuốc kháng vitamin K trong dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ, tuy nhiên, hiện tại giá thành của thuốc chống đông DOAC tương đối cao, đặc biệt là hoạt chất apixaban chưa được bảo hiểm y tế thanh toán cho chỉ định này dẫn đến việc bệnh nhân khó khăn trong việc tiếp cận sử dụng các thuốc này. Bài thông tin thuốc sẽ cung cấp góc góc nhìn kinh tế y tế về sử dụng DOACs trong dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ.
2. Đánh giá kinh tế y tế và kết quả chi phí – hiệu quả của DOACs từ những nghiên cứu trên thế giới
Đánh giá kinh tế y tế là “phương pháp xác định, đo lường, định giá và so sánh cả chi phí và kết quả của các phương án can thiệp khác nhau” từ đó sẽ cho cho cái nhìn rộng hơn về một phương án can thiệp, cụ thể hơn trong trong dược phẩm là của một thuốc điều trị. Trong đánh giá kinh tế y tế, phân tích chi phí - hiệu quả (CEA) là một phân tích được sử dụng khá rộng rãi, trong đó kết quả đầu được đo lường bằng đơn vị đo lường tự nhiên, ví dụ như số ngày không có triệu chứng bệnh, số ca được chẩn đoán bệnh, số ca tử vong, số năm sống,…. Phân tích chi phí - thỏa dụng (CUA): là một dạng đặc biệt của CEA trong đó hiệu quả được đo lường bằng số năm sống hiệu chỉnh theo sức khoẻ - trong đó phổ biến nhất là sử dụng giá trị số năm sống hiệu chỉnh theo mức độ tàn tật và tử vong - DALY hoặc số năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống – QALY.
Trên thế giới, đã có nhiều các nghiên cứu đánh giá chi phí - hiệu quả của các phác đồ dự phòng huyết khối trong bệnh nhân rung nhĩ được thực hiện.
- Trong thử nghiệm ARISTOTLE, trong số 3436 người tham gia bị đột quỵ hoặc tắc mạch hệ thống, kết quả cho thấy apixaban vượt trội hơn warfarin liều điều chỉnh trong việc ngăn ngừa đột quỵ tái phát hoặc tắc mạch hệ thống (2,5% so với 3,2%; tỷ lệ nguy cơ [HR] 0,79, CI 95% 0,66- 0,95). Apixaban cũng ít gây xuất huyết nặng hơn so với warfarin (2,1% so với 3,1%; HR 0,69, KTC 95% 0,60-0,80) và dẫn đến tỷ lệ tử vong chung thấp hơn (3,5% so với 3,9%).
- Ở một thử nghiệm riêng biệt, trong số những bệnh nhân bị đột quỵ trước đó, dabigatran có tác dụng dự phòng tái đột quỵ lớn hơn so với warfarin và có tỷ lệ xuất huyết nặng tương tự.
- Nghiên cứu phân tích chi phí hiệu quả năm 2021 của Valentina Lorenzoni và cộng sự thực hiện đánh giá so sánh giữa các thuốc DOACs và các VKAs trên các bệnh nhân rung nhĩ không có van cơ học dự trên dữ liệu đời thực trên quan điểm của Hệ thống y tế quốc gia Ý cho kết quả rằng: các DOACs đều cho tiết tiết kiệm hơn khi so sánh với VKA, với chi phí tiết kiệm cho mỗi bệnh nhân nằm trong khoảng từ 4647€ (Rivaroxaban) đến 6086€ (Apixaban). Hơn thế nữa, tất cả các DOACs đều cho thấy sự gia tăng cả về số năm sống và số năm sống được hiệu chỉnh theo chất lượng [6]
- Một nghiên cứu khác được công bố năm 2016 của Anuj Shah và cộng sự, cho thấy trong phân tích dữ liệu nền thì chi phí khi dùng warfarin ít nhất ($46241; 95% CI, 44499–47874) và apixaban có QALY cao nhất (9,38; 95% CI, 9,24–9,48 QALY). Apixaban được cho là một phác đồ tiết kiệm chi phí so với warfarin (tỷ lệ chi phí - hiệu quả gia tăng = $25816/QALY) và chiếm ưu thế so với các thuốc chống đông DOACs khác (Bảng 1) [5].
Bảng 1. Chi phí cơ bản, QALY, tỷ số chi phí – hiệu quả gia tăng (ICER) và lợi nhuận ròng của các thuốc dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ (Anuj Shah 2016 [5])
- Nghiên cứu của José A López-López và cộng sự công bố năm 2017 trên tại chí BMJ cho kết quả: Apixaban 5 mg hai lần mỗi ngày (OR 0,79, 95% CI 0,66 - 0,94), dabigatran 150 mg hai lần mỗi ngày (0,65, 0,52 - 0,81), edoxaban 60 mg một lần mỗi ngày (0,86, 0,74 - 1,01) và rivaroxaban 20 mg một lần mỗi ngày (0,88, 0,74 - 1,03) làm giảm nguy cơ đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống so với warfarin. Nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn ở tất cả các DOACs so với warfarin. Apixaban 5 mg hai lần mỗi ngày (0,71, 0,61 - 0,81), dabigatran 110 mg hai lần mỗi ngày (0,80, 0,69 - 0,93), edoxaban 30 mg một lần mỗi ngày (0,46, 0,40 - 0,54) và edoxaban 60 mg một lần mỗi ngày (0,78, 0,69 - 0,90) làm giảm nguy cơ chảy máu nặng so với với warfarin. Nguy cơ xuất huyết nội sọ thấp hơn đáng kể đối với hầu hết các DOAC so với warfarin, trong khi nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao hơn ở một số thuốc DOAC hơn warfarin. Apixaban 5 mg hai lần mỗi ngày được xếp hạng cao nhất cho hầu hết các kết quả đầu ra và có hiệu quả về mặt chi phí so với warfarin. Giữa các DOAC, nguy cơ đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống cao hơn ở nhóm edoxaban 60 mg một lần mỗi ngày (1,33, 1,02 đến 1,75) và rivaroxaban 20 mg một lần mỗi ngày (1,35, 1,03 đến 1,78) so với dabigatran 150 mg hai lần mỗi ngày (Hình 1). [7].
Hình 1. Đường cong chấp nhận chi phí – hiệu quả, xác suất mỗi thuốc có chi phí hiệu quả nhất nhất so với mức sẵn sàng chi trả cho mỗi ngưỡng QALY [7]
3. Kết luận
Có thể thấy rằng, qua các đánh giá kinh tế y tế, cá DOAC cho thấy điểm khả quan hơn trong chi phí - hiệu quả so với wafarin nói chung: các DOACs đều cho tiết tiết kiệm hơn khi so sánh vơi VKA, với chi phí tiết kiệm cho mỗi bệnh, tăng cả về số năm sống và số năm sống được hiệu chỉnh theo chất lượng, đặc biệt với thuốc Apixan có nhiều dữ liệu cho thấy hiệu quả nhất trong các thuốc thuộc nhóm DOAC cũng như là phác đồ tiết kiệm nhất và có QALY cao nhất theo nghiên cứu của Sharh 2016. Bên cạnh những điểm tích cực thì ở một số nghiên cứu cũng ghi nhận nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao hơn ở một số thuốc DOAC hơn warfarin.
Hiện tại, các thuốc DOACs được xếp vào danh mục thuốc được bảo hiểm chi trả ngoại trừ apixaban – một thuốc có nhiều bằng chứng cho thấy đạt chi - phí hiệu quả tốt so với wafarin và các thuốc khác cùng nhóm.
Biên soạn: DS. Bùi Thị Bích Hường - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108
Tài liệu tham khảo:
1. Goldstein, L.B., et al., Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2011. 42(2): p. 517-84.
2. Kleindorfer, D.O., et al., 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2021. 52(7): p. e364-e467.
3. Hindricks, G., et al., 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J, 2021. 42(5): p. 373-498.
4. Joglar, J.A., et al., 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2024. 149(1): p. e1-e156.
5. Shah, A., et al., Cost-Effectiveness of Oral Anticoagulants for Ischemic Stroke Prophylaxis Among Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients. Stroke, 2016. 47(6): p. 1555-61
6. Lorenzoni, V., S. Pirri, and G. Turchetti, Cost-Effectiveness of Direct Non-Vitamin K Oral Anticoagulants Versus Vitamin K Antagonists for the Management of Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation Based on Available "Real-World" Evidence: The Italian National Health System Perspective. Clin Drug Investig, 2021. 41(3): p. 255-267.
7. Lopez-Lopez, J.A., et al., Oral anticoagulants for prevention of stroke in atrial fibrillation: systematic review, network meta-analysis, and cost effectiveness analysis. BMJ, 2017. 359: p. j5058