Điều trị tụ cầu vàng đa kháng methicillin (MRSA) - Hướng dẫn điều trị cập nhật từ Vương quốc Anh

“MRSA” – Là tên viết tắt của chủng vi khuẩn tụ cầu vàng kháng methicillin. Nhiễm trùng MRSA chủ yếu xảy ra ở những người đã bị bệnh và có thể gặp phải ở bất cứ đâu có dịch vụ chăm sóc sức khỏe như bệnh viện hoặc trong cộng đồng như cơ sở chăm sóc, viện dưỡng lão hoặc tại nhà.

Hướng dẫn này nhằm hỗ trợ chăm sóc lâm sàng cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác nhận nhiễm MRSA ở Anh. Hướng dẫn này có thể hữu ích cho bệnh nhân nhiễm MRSA, người chăm sóc bệnh nhân nhiễm MRSA và cộng đồng nói chung.

Cập nhật các hướng dẫn quốc gia liên quan đến MRSA là sáng kiến ​​chung của Hiệp hội kháng sinh Vương quốc Anh (BSAC), Hiệp hội Nhiễm trùng Anh (BIA), Hiệp hội Nhiễm trùng Y tế (HIS) và Hiệp hội Phòng chống Nhiễm trùng (IPS). Riêng BSAC và BIA đã tham gia biên soạn hướng dẫn này. HIS và IPS sẽ xây dựng một hướng dẫn riêng cập nhật các khuyến nghị về phòng ngừa và kiểm soát lây nhiễm MRSA.

Mục đích chính của hướng dẫn này là cập nhật các khuyến nghị trước đây, có tính đến những thay đổi trong dịch tễ học MRSA ở Vương quốc Anh, dữ liệu giám sát quốc gia đang diễn ra và hiệu quả của các thuốc chống tụ cầu mới được cấp phép sử dụng ở Vương quốc Anh. Các liệu pháp điều trị mới xuất hiện chưa được cấp phép sử dụng ở Anh tại thời điểm đánh giá cũng được đưa vào.

1. Nhiễm trùng da và mô mềm

1.1. Bệnh chốc lở:

Khuyến cáo:

1. Để ngăn chặn sự gia tăng tình trạng kháng kháng sinh, cần xem xét một giải pháp thay thế cho axit fusidic hoặc mupirocin tại chỗ, ví dụ như thuốc sát trùng tại chỗ như kem hydro peroxide 1% để điều trị bệnh chốc lở do MRSA gây ra khi tổn thương được kiểm soát không còn lan tỏa, không có bọng nước và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân tốt. Xem xét sử dụng axit fusidic hoặc mupirocin tại chỗ như là lựa chọn thay thế trong trường hợp này và chỉ khi phân lập được vi khuẩn MRSA nhạy cảm (Mức khuyến cáo yếu).
2. Điều trị bệnh chốc lở phức tạp bằng liệu pháp kháng sinh toàn thân cần thận trọng trong việc lựa chọn thuốc căn cứ theo mức độ nhạy cảm (Mức khuyến cáo mạnh).

1.2. Áp xe

Có bằng chứng mạnh mẽ chứng minh rằng việc điều trị bằng kháng sinh thường quy là không cần thiết ở những bệnh nhân bị áp xe không biến chứng do tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin (MSSA), đã được rạch, dẫn lưu và không có bằng chứng về phản ứng viêm toàn thân (sốt hoặc viêm mô tế bào) hoặc suy giảm miễn dịch.

Khuyến cáo:

1. Rạch và dẫn lưu để điều trị áp xe do MRSA gây ra (Mức khuyến cáo mạnh).
2. Không sử dụng kháng sinh thường quy ở những bệnh nhân bị áp xe do MRSA đường kính dưới 5 cm, đã được dẫn lưu và không có phản ứng toàn thân (sốt và/hoặc viêm mô tế bào) và/hoặc suy giảm miễn dịch, bao gồm giảm bạch cầu trung tính và khiếm khuyết miễn dịch qua trung gian tế bào (Mức khuyến cáo mạnh).
3.  Sử dụng kháng sinh kết hợp với rạch và dẫn lưu ở những bệnh nhân bị áp xe do chủng MRSA mang gene PFGE dòng USA300 gây ra, hoặc ở nơi chủng này lưu hành phổ biến nhất (Mức khuyến cáo mạnh).
4.  Sử dụng clindamycin hoặc co-trimoxazole đường uống khi cần sử dụng thuốc đường uống và chủng MRSA phân lập được còn nhạy cảm (Mức khuyến cáo mạnh).

1.3. Nhiễm trùng da và cấu trúc da khác

Nhóm kháng sinh Glycopeptide là liệu pháp điều trị đầu tay cho bệnh viêm mô tế bào do MRSA gây ra. Linezolid và daptomycin vẫn là những lựa chọn thay thế được khuyến cáo, giống với các hướng dẫn trước đây đã công bố, đặc biệt ở những bệnh nhân nhập viện. Mặc dù linezolid đường uống và daptomycin tiêm tĩnh mạch thường được lựa chọn để giúp bệnh nhân xuất viện điều trị ngoại trú [liệu pháp điều trị kháng sinh đường tiêm ngoại trú (OPAT)].

Khuyến cáo:

1. Đối với viêm mô tế bào/nhiễm trùng mô mềm nặng do MRSA gây ra, sử dụng glycopeptide đường tiêm tĩnh mạch (vancomycin hoặc teicoplanin) (Mức khuyến cáo mạnh).
2. Sử dụng linezolid (dạng uống hoặc tiêm tĩnh mạch) hoặc daptomycin (tiêm tĩnh mạch) để thay thế (Mức khuyến cáo mạnh).
3.  Xem xét tigecycline như một lựa chọn thay thế khi các thuốc điều trị đầu tay hoặc lựa chọn thay thế bị chống chỉ định và chủng phân lập còn nhạy cảm (Mức khuyến cáo yếu).
4.  Cân nhắc clindamycin, co-trimoxazole hoặc doxycycline đường uống (khi chủng phân lập nhạy cảm) để điều trị cho bệnh nhân nhiễm trùng da và mô mềm nhẹ do MRSA gây ra hoặc khi cần điều trị xuống thang bằng thuốc đường uống (Mức khuyến cáo yếu).
5. Xem xét các thuốc được cấp phép gần đây như ceftaroline, delafloxacin, oritavancin hoặc telavancin là lựa chọn thay thế để điều trị viêm mô tế bào/nhiễm trùng mô mềm do MRSA gây ra (Mức khuyến cáo yếu).
6.  Không có khuyến nghị nào được đưa ra về việc sử dụng ceftobiprole, dalbavancin và tedizolid thay vì các thuốc điều trị tiêu chuẩn trong điều trị nhiễm trùng da và mô mềm (SSTI) do MRSA gây ra.

2. Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI)

Hiện bằng chứng về việc quản lý nhiễm trùng đường tiết niệu do MRSA vẫn còn thiếu. Tụ cầu vàng kháng methicillin có thể được đào thải qua nước tiểu khi bệnh nhận có nhiễm khuẩn huyết hoặc sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu có thể đơn giản là biểu hiện của các biện pháp xâm lấn tại chỗ, đặc biệt ở những bệnh nhân đặt ống thông kéo dài. Vi khuẩn MRSA niệu cũng có thể là thứ phát do bất thường về giải phẫu của đường tiết niệu. Linezolid đôi khi có thể được sử dụng để điều trị UTI do cầu khuẩn ruột kháng vancomycin, nhưng nên thận trọng khi sử dụng thuốc này để điều trị UTI do MRSA gây ra do thuốc bài tiết qua thận thấp.

Khuyến cáo

1. Loại trừ sự có mặt của MRSA trong máu trước khi bắt đầu điều trị MRSA phân lập từ nước tiểu (Mức khuyến cáo yếu).
2. Cân nhắc điều trị nhiễm trùng đường niệu dưới do MRSA bằng thuốc uống, ví dụ như doxycycline, trimethoprim, ciprofloxacin hoặc co-trimoxazole, tùy theo mức độ nhạy cảm (Mức khuyến cáo yếu).
3.  Đối với UTI phức tạp do MRSA gây ra, glycopeptide tiêm tĩnh mạch (vancomycin hoặc teicoplanin) là phương pháp điều trị đầu tay (Mức khuyến cáo yếu).
4.  Khi chống chỉ định glycopeptide, sử dụng daptomycin thay thế nếu cần điều trị bằng đường tĩnh mạch (Mức khuyến cáo yếu).
5. Linezolid không được khuyến cáo để điều trị UTI do MRSA vì bài tiết qua thận kém (Mức khuyến cáo yếu).
6.  Đối với UTI liên quan đến ống thông do MRSA gây ra, thay ống thông bất cứ khi nào có thể/có thể thực hiện được, kết hợp hoặc không với việc bổ sung một liều gentamicin duy nhất trong trường hợp phân lập được MRSA còn nhạy cảm (Mức khuyến cáo yếu). Xem xét dùng một liều glycopeptide duy nhất (vancomycin hoặc teicoplanin) để thay thế nếu chủng phân lập kháng gentamicin hoặc có các chống chỉ định khác (Mức khuyến cáo yếu).

3. Nhiễm trùng xương khớp

Nhiễm trùng xương khớp do MRSA có thể khó điều trị và bệnh nhân có thể cần điều trị bằng kháng sinh kéo dài. Khuyến nghị này không bao gồm việc quản lý các tình trạng chuyên khoa như nhiễm trùng khớp giả và nhiễm trùng bàn chân do tiểu đường.

Khuyến cáo

1. Sử dụng phương pháp tiếp cận đa ngành để điều trị nhiễm trùng xương khớp do MRSA, bao gồm phẫu thuật hoặc dẫn lưu khi được chỉ định (Mức khuyến cáo mạnh).
2. Đối với nhiễm trùng xương khớp do MRSA gây ra, glycopeptide tiêm tĩnh mạch (vancomycin hoặc teicoplanin) là lựa chọn điều trị đầu tay (Mức khuyến cáo mạnh).
3.  Cân nhắc dùng glycopeptide tiêm tĩnh mạch (vancomycin hoặc teicoplanin) trong 2 tuần, sau đó dùng kháng sinh tiêm tĩnh mạch hoặc uống để hoàn thành liệu trình điều trị tối thiểu 4 tuần đối với viêm khớp nhiễm trùng hoặc 6 tuần đối với viêm tủy xương (Mức khuyến cáo yếu).
4.  Theo dõi nồng độ thuốc trong máu để tránh độc tính và đảm bảo đạt được nồng độ có hiệu quả điều trị trong huyết thanh trước liều kế tiếp ở mức 15 - 20 mg/L đối với vancomycin, hoặc 20 - 40 mg/L đối với teicoplanin (Mức khuyến cáo mạnh).
5. Khi chống chỉ định glycopeptide, lựa chọn daptomycin hoặc linezolid là thuốc thay thế (Mức khuyến cáo yếu).
6.  Sử dụng clindamycin, co-trimoxazole, doxycycline hoặc linezolid làm lựa chọn đường uống để hoàn tất liệu trình điều trị khi MRSA phân lập được còn nhạy cảm (Mức khuyến cáo mạnh).
7. Không sử dụng rifampicin, axit fusidic hoặc quinolone ở dạng đơn trị liệu đường uống; sử dụng kết hợp với các thuốc khác còn nhạy cảm với chủng phân lập được (Mức khuyến cáo mạnh).

4. Nhiễm khuẩn huyết

Khuyến cáo

1. Sử dụng vancomycin tiêm tĩnh mạch để điều trị nhiễm khuẩn huyết không biến chứng do MRSA gây ra (Mức khuyến cáo mạnh).
2. Khi chống chỉ định với vancomycin, linezolid là lựa chọn điều trị thay thế đầu tiên (Mức khuyến cáo mạnh).
3.  Khi các thuốc hàng đầu bị chống chỉ định, sử dụng daptomycin hoặc teicoplanin thay thế (Mức khuyến cáo yếu).
4.  Không nên sử dụng co-trimoxazole đơn độc như thuốc điều trị đầu tay cho nhiễm khuẩn huyết do MRSA, cân nhắc sử dụng thuốc này như một biện pháp xuống thang bằng thuốc đường uống khi chủng MRSA phân lập được còn nhạy cảm (Mức khuyến cáo yếu).
5. Xem xét thời gian điều trị bằng kháng sinh tối thiểu là 14 ngày đối với trường hợp nhiễm khuẩn huyết không biến chứng và tối thiểu là 28 ngày đối với nhiễm khuẩn huyết phức tạp do MRSA (Mức khuyến cáo yếu).

5. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Các hướng dẫn điều trị viêm nội tâm mạc hiện nay của BSAC khuyến cáo nên sử dụng vancomycin để điều trị tình trạng nhiễm khuẩn nội tâm mạc trên van tự nhiên hoặc van nhân tạo còn nhạy cảm với vancomycin. Nếu bệnh nhân không dung nạp vancomycin hoặc nếu chủng phân lập không còn nhạy cảm với vancomycin thì daptomycin được khuyến cáo là lựa chọn thay thế kết hợp với thuốc thứ hai được chọn theo mức độ nhạy cảm của chủng vi khuẩn phân lập được. Các hướng dẫn khuyến cáo thời gian điều trị tối thiểu là 4 tuần đối với bệnh nhân viêm nội tâm mạc van tự nhiên và 6 tuần đối với bệnh nhân viêm nội tâm mạc van nhân tạo.

6. Nhiễm trùng đường hô hấp

6.1. Viêm phổi hoại tử

Khuyến cáo

1. Đối với viêm phổi hoại tử do MRSA, sử dụng vancomycin hoặc linezolid tiêm tĩnh mạch (Mức khuyến cáo mạnh).
2. Cân nhắc bổ sung chất ức chế độc tố, chẳng hạn như clindamycin hoặc rifampicin khi chủng MRSA phân lập được còn nhạy cảm (Mức khuyến cáo yếu).

6.2. Viêm phổi bệnh viện

Khuyến cáo

1. Vì thiếu ít nhất một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên nữa, lý tưởng nhất là RCT có nguy cơ sai lệch thấp để chứng minh sự vượt trội của linezolid so với vancomycin trong điều trị viêm phổi bệnh viện do MRSA, chúng tôi đã đi đến khuyến cáo sử dụng vancomycin hoặc linezolid tĩnh mạch như là phác đồ đầu tay (Mức khuyến cáo yếu)
2.  Không sử dụng daptomycin để điều trị viêm phổi mắc phải tại bệnh viện gây ra bởi MRSA, do thuốc bị bất hoạt bởi chất hoạt diện ở phổi (Mức khuyến cáo mạnh).
3. Không có khuyến nghị nào được đưa ra về việc sử dụng ceftobiprole thay vì các thuốc điều trị tiêu chuẩn trong điều trị HAP do MRSA gây ra.

6.3. Nhiễm trùng tai mũi họng hoặc đường hô hấp trên

1. Đối với nhiễm trùng nặng trên tai, mũi, họng hoặc đường hô hấp trên liên quan đến MRSA, xem xét tiêm tĩnh mạch glycopeptide (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc linezolid (Mức khuyến cáo yếu).
2. Đối với các trường hợp nhiễm trùng nhẹ/ít nghiêm trọng, cân nhắc dùng co-trimoxazole hoặc doxycycline đường uống khi chủng MRSA phân lập còn nhạy cảm (Mức khuyến cáo yếu).

7. Nhiễm trùng thần kinh trung ương và mắt

7.1. Nhiễm trùng nội sọ hoặc cột sống

1. Bất cứ khi nào có thể về mặt lâm sàng, việc kiểm soát nguồn lây nhiễm là cần thiết đối với nhiễm trùng nội sọ và cột sống (Mức khuyến cáo mạnh).
2. Trừ khi chống chỉ định, cần can thiệp phẫu thuật, rạch và dẫn lưu để điều trị nhiễm trùng nội sọ và cột sống do MRSA gây ra (Mức khuyến cáo mạnh).
3. Trong trường hợp không có khiếm khuyết về thần kinh, cân nhắc điều trị các khối áp xe nhỏ ngoài màng cứng bằng kháng sinh đơn thuần (Mức khuyến cáo yếu).
4. Để điều trị nhiễm trùng nội sọ và cột sống do MRSA gây ra, vancomycin hoặc linezolid tiêm tĩnh mạch được cân nhắc là lựa chọn điều trị đầu tay (Mức khuyến cáo yếu).

7.2. Viêm màng não

Khuyến cáo

1. Đối với viêm màng não do MRSA, sử dụng vancomycin tiêm tĩnh mạch (Mức khuyến cáo mạnh). Đối với nhiễm trùng nặng, cân nhắc thêm rifampicin tùy theo mức độ nhạy cảm (Mức khuyến cáo yếu).
2. Áp dụng việc theo dõi nồng độ thuốc  để đảm bảo đạt được nồng độ vancomycin trong huyết thanh trước liều điều trị kế tiếp (15-20 mg/L) tránh nguy cơ gây độc (Mức khuyến cáo mạnh).
3. Trong trường hợp nặng hoặc khi bệnh nhân không đáp ứng với vancomycin tiêm tĩnh mạch, chuyển bệnh nhân đến khoa phẫu thuật thần kinh để bơm vancomycin trực tiếp vào não thất (Mức khuyến cáo mạnh).
4.  Không sử dụng clindamycin, chloramphenicol hoặc linezolid để điều trị viêm màng não do MRSA gây ra (Mức khuyến cáo mạnh), do những loại thuốc này không có tác dụng diệt khuẩn.
5. Không có khuyến cáo nào được đưa ra đối với việc sử dụng teicoplanin trong bối cảnh lâm sàng này.

7.3. Nhiễm trùng mắt

1. Đối với nhiễm trùng mắt nông (bên ngoài) do MRSA gây ra, cân nhắc dùng thuốc nhỏ mắt gentamicin hoặc chloramphenicol tùy theo mức độ nhạy cảm của chủng phân lập (Mức khuyến cáo yếu).
2.  Xem xét sự lan truyền thứ phát do nhiễm khuẩn huyết khi bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh viêm nội nhãn do MRSA (Mức khuyến cáo mạnh).
3. Đối với nhiễm trùng mắt sâu do MRSA gây ra, xem xét phương pháp tiếp cận điều trị đa ngành bao gồm bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên khoa mắt và chuyên gia về nhiễm trùng (Mức khuyến cáo yếu).
4. Đối với nhiễm trùng mắt sâu do MRSA gây ra, xem xét dùng vancomycin tiêm nội nhãn và quinolone toàn thân tùy theo mức độ nhạy cảm của chủng phân lập (Mức khuyến cáo yếu).
3. Cân nhắc dùng linezolid đường uống như một lựa chọn điều trị, mặc dù hạn chế về bằng chứng chứng minh hiệu quả điều trị nhiễm trùng do MRSA tại vị trí này (Mức khuyến cáo yếu).

Lược dịch: ThS.DS. Dương Kiều Oanh - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108

Tài liệu tham khảo: Nicholas M Brown, Anna L Goodman, Carolyne Horner, Abi Jenkins, Erwin M Brown, Treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): updated guidelines from the UK, JAC-Antimicrobial Resistance, Volume 3, Issue 1, March 2021, dlaa114, https://doi.org/10.1093/jacamr/dlaa114