WSES: Hiệp hội phẫu thuật cấp cứu thế giới (the World Society of Emergency Surgery)
GAIS: Liên minh toàn cầu về nhiễm trùng trong phẫu thuật (the Global Alliance for Infections in Surgery)
SIS-E: Hiệp hội nhiễm trùng phẫu thuật Châu Âu (the Surgical Infection Society-Europe)
WSIS: Hiệp hội nhiễm trùng phẫu thuật thế giới (The World Surgical Infection Society)
AAST: Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (the American Association for the Surgery of Trauma)
Các hiệp hội đã cùng nhau hoàn thành tài liệu thống nhất phương pháp tiếp cận trong điều trị nhiễm khuẩn da mô mềm.
Nhiễm khuẩn da và mô mềm (Skin and soft-tissue infections- SSTI) bao gồm nhiều tình trạng bệnh lý liên quan đến da và mô dưới da, cân hoặc cơ, từ nhiễm trùng nông đơn giản đến nhiễm trùng hoại tử nghiêm trọng. Nhiễm trùng mô mềm hoại tử rất hiếm gặp nhưng có khả năng đe dọa tính mạng và gây tàn tật. Khoảng 20–30% bệnh nhân bị NSTI tử vong trong thời gian nằm viện.
Phân loại nhiễm khuẩn da mô mềm
Trong tài liệu hướng dẫn của đa hiệp hội năm 2022, SSTI được phân loại dựa trên các lớp mô giải phẫu liên quan: các nhiễm trùng nông như bệnh ban đỏ, chốc lở, viêm nang lông, nhọt nằm các lớp biểu bì và hạ bì, viêm quầng nằm trong lớp hạ bì nông và hạch bạch huyết nông,trong khi viêm mô bào nằm ở lớp hạ bì và mô dưới da. Các nhiễm trùng sâu lan rộng bên dưới mô dưới da có thể liên quan đến các mặt phẳng cân, hoặc các khoang cơ biểu hiện dưới dạng áp xe phức tạp, viêm cân hoặc hoại tử cơ. Ngoài ra, SSTIs cũng có thể được phân loại là nhiễm khuẩn không hoại tử và nhiễm khuẩn hoại tử.
Nguyên tắc điều trị
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh: Hầu hết các SSTI đều do cầu khuẩn Gram dương hiếu khí, đặc biệt là S. aureus và liên cầu khuẩn. Trong số các S. aureus phân lập được, có 46% là S. aureus kháng methicillin (MRSA). Mặc dù MRSA thường mắc phải trong quá trình tiếp xúc tại bệnh viện, nhưng đã có sự gia tăng các ca nhiễm MRSA trong cộng đồng. MRSA cộng đồng khác biệt về mặt di truyền với MRSA liên quan đến bệnh viện, kháng ít kháng sinh không phải beta-lactam hơn và thường sản xuất ra độc tố tế bào. Ngoài ra, vi khuẩn Gram âm hiếu khí và vi khuẩn kỵ khí cũng có thể là tác nhân gây bệnh.
Nguyên tắc kiểm soát nguồn lây nhiễm: Kiểm soát nguồn phù hợp là vô cùng quan trọng trong việc quản lý SSTI,bao gồm: dẫn lưu dịch bị nhiễm, cắt lọc mô mềm bị nhiễm, loại bỏ các thiết bị bị nhiễm hoặc dị vật. Theo dõi điều trị để xác định, điều chỉnh bất kỳ rối loạn nào liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn đang diễn ra và phục hồi chức năng tối ưu. Kiểm soát nguồn chậm trễ hoặc không đầy đủ dẫn đến tăng thời gian nằm viện và tử vong ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn da mô mềm hoại tử.
1. Nhiễm khuẩn da, mô mềm không hoại tử (áp xe, viêm quầng, viêm mô bào)
Bảng 1: So sánh giữa các loại nhiễm khuẩn da mô mềm không hoại tử (áp xe, viêm quầng, viêm mô bào)
|
Loại nhiễm khuẩn |
Áp xe đơn giản |
Viêm quầng |
Viêm mô bào |
|
|
Vị trí |
Hạ bì |
Lớp hạ bì nông |
Lớp hạ bì sâu |
|
|
Đặc điểm |
Các ổ mủ trong lớp hạ bì và các mô sâu hơn, thường cứng, ban đỏ giới hạn ở một vùng áp xe, không lan rộng ra ngoài ranh giới của áp xe. Có thể bao gồm: u nang biểu bì, u nang bã nhờn, nhọt… |
tổn thương nhô lên trên mức của da xung quanh, mảng đỏ rực, mềm, đau, có ranh giới rõ ràng giữa mô liên quan và mô không liên quan. |
viêm tại chỗ (nóng, ban đỏ, đau), viêm mạch bạch huyết và thường gây rối loạn toàn thân với sốt và tăng số lượng bạch cầu, không có ranh giới rõ ràng giữa mô liên quan và mô không liên quan |
|
|
Căn nguyên |
S. aureus |
Streptococci là nguyên nhân chính. Vai trò của S. aureus, cụ thể là MRSA vẫn còn gây tranh cãi. |
Viêm mô tế bào mủ: S.aureus gồm cả CA-MRSA. Viêm mô tế bào không mủ: S.aureus và streptococci, còn CA-MRSA thường không phổ biến. |
|
|
Điều trị |
-Rạch và dẫn lưu |
-Điều trị bằng kháng sinh 5 ngày, có thể kéo dài 7–10 ngày nếu vẫn còn triệu chứng |
- Rạch và dẫn lưu trong viêm mô tế bào mủ. |
|
|
Lựa chọn kháng sinh |
Điều trị ngoại trú hoặc xuống thang kháng sinh |
Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm (Chức năng thận bình thường), |
||
|
Điều trị nội trú |
|
Một trong các loại kháng sinh đườngtĩnh mạch sau: -Cefazolin 2 g sau mỗi 8 h -Amoxicillin-clavulanate 1,2/2,2 gr mỗi 8 giờ Ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc CA-MRSA, không đáp ứng điều trị ban đầu, sử dụng một trong những loại kháng sinh TTM sau: - Vancomycin liều tải 25–30 mg/kg sau đó - Linezolid 600 mg mỗi 12 giờ Ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc nhiễm trùng Gram âm hoặc nhiễm khuẩn nặng không đáp ứng điều trị ban đầu, cân nhắc sử dụng Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 6 giờ |
||
Chú thích: (*) Bệnh nhân có các ổ áp xe lớn hơn 5 cm, ở vùng khó dẫn lưu (ví dụ: mặt, tay và bộ phận sinh dục), BN không đáp ứng với việc chích rạch và dẫn lưu, áp xe ở nhiều vị trí và ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.
(**) BN có nguy cơ nhiễm CA-MRSA (MRSA cộng đồng): bao gồm BN suy giảm miễn dịch, tiếp xúc người MRSA hoặc nhiễm khuẩn tụ cầu trong vòng 12 tháng qua, đã sử dụng kháng sinh trước đó trong 5 ngày trong 90 ngày qua.
2. Nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử
Nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử (Necrotising soft- tissue infection- NSTI) là nhiễm trùng đe dọa tính mạng đặc trưng bởi sự hoại tử liên quan đến bất kỳ hoặc tất cả các lớp của khoang mô mềm, từ lớp hạ bì và mô dưới da đến cân và cơ sâu hơn.
Vì không thể loại trừ chắc chắn NSTI do loại vi khuẩn nào, ban đầu nên chọn liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm tích cực bao phủ các vi khuẩn Gram dương, Gram âm và kỵ khí cho đến khi có kết quả nuôi cấy và độ nhạy cụ thể. Một phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp phải có phổ trên MRSA và có thể ức chế các protein độc lực của Streptococcus xâm lấn.
Linezolid và clindamycin đóng vai trò quan trọng vì chúng có thể ức chế việc sản xuất ngoại độc tố từ các tác nhân gây bệnh Gram dương, cụ thể:
|
Bệnh nhân ổn định |
Bệnh nhân không ổn định |
||
|
Kháng sinh dùng |
Kháng sinh phối hợp |
Kháng sinh dùng |
Kháng sinh phối hợp |
|
Amoxicillin/clavulanate 1,2/2,2 g mỗi 8 giờ |
Clindamycin 600–900 mg mỗi 8 giờ |
Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 6 giờ |
Linezolid 600 mg mỗi 12 giờ Hoặc Tedizolid 200 mg mỗi 24 giờ |
|
Ceftriaxone 2 g mỗi 24 giờ + Metronidazole 500 mg mỗi 8 giờ |
Meropenem 1 g mỗi 8 giờ |
||
|
Cefotaxime 2 g mỗi 8 giờ + Metronidazole 500 mg mỗi 8 giờ |
Imipenem/Cilastatin 500 mg mỗi 6 giờ |
||
|
|
Với BN có nguy cơ cao nhiễm MRSA khác thì có thể dùng: |
||
|
Vancomycin liều nạp 25–30 mg/kg, duy trì 15–20 mg/kg/liều mỗi 8 giờ |
Clindamycin 600–900 mg mỗi 8 giờ
|
||
|
Daptomycin 6–8 mg/kg mỗi 24 giờ |
|||
3. Áp xe quanh hậu môn và trực tràng
- Áp xe quanh hậu môn và quanh trực tràng thường có ranh giới rõ ràng và đáp ứng với việc rạch và dẫn lưu.
- Trong các áp xe quanh hậu môn và quanh trực tràng, cần xác định đường rò cuối cùng và tiến hành cắt lỗ rò ban đầu để ngăn ngừa tái phát.
Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm (chức năng thận bình thường)
|
Điều trị ngoại trú hoặc xuống thang |
Điều trị nội trú |
|
Amoxicillin/clavulanate 1 g sau mỗi 8 giờ |
Ceftriaxone 2 g sau mỗi 24 giờ + Metronidazole 500 mg mỗi 8 giờ Hoặc Cefotaxime 2 g sau mỗi 8 giờ + Metronidazole 500 mg mỗi 8 giờ Hoặc Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 6 giờ |
|
Ở những bệnh nhân bị dị ứng beta-lactam: Ciprofloxacin 500 mg mỗi 8 giờ + Metronidazole 500 mg mỗi 8 giờ
|
Ciprofloxacin 400mg mỗi 8h + Metronidazole 500mg mỗi 8h |
|
Ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc MRSA cộng đồng hoặc không đáp ứng với liệu pháp điều trị ban đầu, thêm một trong các loại sau: (kháng sinh đường uống) - Minocycline 100 mg mỗi 12 giờ - Trimethoprim và sulfamethoxazole 160/800– 320/1600 mg mỗi 12 giờ - Doxycycline 100 mg mỗi 12 giờ
|
Ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc cho CA-MRSA hoặc không đáp ứng với liệu pháp điều trị ban đầu, thêm một trong những loại sau: Vancomycin liều nạp 25-30mg/kg, liều duy trì 15-20mg/kg. Linezolid 600mg mỗi 12h. |
4. Nhiễm trùng phát triển ở vùng da bị tổn thương
Nhiễm trùng phát triển ở vùng da bị tổn thương bao gồm: vết cắn (do động vật và người cắn), vết loét do tì đè, vết thương do bỏng.
Vết cắn
Vi khuẩn vết cắn của người thường bao gồm Streptococcus, S. aureus, Peptostreptococcus, Fusobacterium và Eikinella. Vi khuẩn vết cắn của chó thường bao gồm Pasteurella canis, Pasteurella multocida, Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Capnocytophaga canimorsus và S. aureus.Vi khuẩn vết cắn của mèo thường bao gồm Pasteurella spp, Capnocytophaga spp, Bartonella henselae (Bệnh mèo cào nên được điều trị bằng azithromycin 500 mg ngày đầu, 250 mg/ngày trong 4 ngày tiếp theo), S. aureus, Bacteroides spp và Fusobacterium spp. Nếu được xử lý không đúng cách, da mô mềm tại vết cắn này có thể phát triển thành SSTI phức tạp hơn.
Điều trị:
- Rửa vết thương và cắt lọc mô hoại tử
- Nguyên tắc không khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng, các phân tích tổng hợp toàn diện của Medeiros và cộng sự trong cơ sở dữ liệu Cochrane đã chứng minh không có cơ sở bằng chứng nào cho việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng bằng kháng sinh dự phòng.
- Chỉ khuyến cáo dùng cho một số bệnh nhân được chọn (các vết thương từ trung bình đến nặng, có liên quan đến chấn thương đè ép, có liên quan đến phù nề, ở tay hoặc gần xương khớp, hoặc ở vật chủ bị tổn thương). Liệu pháp kháng sinh trong 5 ngày, có thể kéo dài đến 7–10 ngày nếu triệu chứng không thuyên giảm sau 5 ngày.
- Dự phòng uốn ván ở vết cắn.
Loét do tì đè
Loét tì đè, còn được gọi là loét do nằm lâu, là các vùng hoại tử mô cục bộ, phát triển khi mô mềm bị chèn ép giữa phần xương nhô ra và bề mặt bên ngoài trong thời gian dài.
Điều trị:
- Phòng ngừa loét do tì đè bằng cách đệm lót thích hợp, thay đổi tư thế bệnh nhân thường xuyên.
- Cắt bỏ mô và màng sinh học bị mất chức năng và dẫn lưu áp xe.
- Lựa chọn băng và thuốc bôi phù hợp
- Hiện tại, không khuyến cáo sử dụng kháng sinh toàn thân để điều trị loét do tì đè không bị nhiễm trùng. Chỉ nên dùng kháng sinh toàn thân khi có các dấu hiệu viêm toàn thân (nhiễm trùng nghiêm trọng), viêm mô tế bào lan rộng (nhiễm trùng da sâu) hoặc viêm tủy xương tiềm ẩn.
- Tối ưu hóa bệnh nhân về mặt y tế và dinh dưỡng
Vết bỏng
Điều trị vết thương do bỏng luôn là một vấn đề y tế khó khăn, có nhiều phương pháp khác nhau đã được sử dụng để điều trị tại chỗ.
Sử dụng kháng sinh toàn thân cho vết thương bị nhiễm trùng bao gồm:
Các phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm (chức năng thận bình thường):
Điều trị ngoại trú hoặc hạ bậc: (một trong các loại kháng sinh sau)
- Amoxicillin/clavulanate 1 g sau mỗi 8 giờ
Ở những bệnh nhân bị dị ứng với beta-lactam
Ciprofloxacin 500 mg sau mỗi 12 giờ + Metronidazole 500 mg sau mỗi 8 giờ
Ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc CA-MRSA hoặc không đáp ứng với liệu pháp điều trị đầu tay, thêm một trong các loại kháng sinh đường uống sau
- Minocycline 100 mg sau mỗi 12 giờ
- Trimethoprim và sulfamethoxazole 160/800–320/1600 mg sau mỗi 12 giờ
- Doxycycline 100 mg sau mỗi 12 giờ
Điều trị nội trú: một trong các loại kháng sinh đường tĩnh mạch sau
- Ceftriaxone 2 g sau mỗi 24 giờ + Metronidazole 500 mg mỗi 8 giờ
- Cefotaxime 2 g sau mỗi 8 giờ + Metronidazole 500 mg mỗi 8 giờ
- Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 6 h
Ở những bệnh nhân bị dị ứng beta-lactam
-Ciprofloxacin 200 mg mỗi 8 giờ + Metronidazole 500 mg mỗi 8 giờ
Ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc CA-MRSA hoặc không đáp ứng với liệu pháp điều trị ban đầu, thêm:
-Vancomycin 25–30 mg/kg liều nạp, duy trì 15–20 mg/kg/liều mỗi 12 giờ
- Linezolid 600 mg mỗi 12 giờ
Tài liệu tham khảo
Lược dịch: WSES/GAIS/WSIS/SIS-E/AAST global clinical pathways for patients with skin and soft tissue infections. Sartelli et al.World Journal of Emergency Surgery (2022) 17:3 https://doi.org/10.1186/s13017-022-00406-2