Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Infective endocarditis – IE) là tình trạng bệnh lý tổn thương nội tâm mạc do nhiễm khuẩn, thường gặp nhất là do liên cầu, và là một thách thức trong điều trị do tình trạng bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng nguy hiểm. Theo ước tính trong năm 2019, tỉ lệ mắc IE là 13,8/100.000 dân và có khoảng 66300 trường hợp tử vong do IE [1]. Bên cạnh đó, tình trạng kháng kháng sinh của liên cầu khuẩn được ghi nhận ngày càng tăng cao. Năm 2023, Hội tim mạch Châu Âu (ESC) đã đưa ra cập nhật khuyến cáo về quản lý bệnh nhân viêm nội tâm mạc. Nội dung khuyến cáo bao gồm một số thay đổi trong sử dụng kháng sinh dự phòng, điều trị nội khoa và phẫu thuật [2]. Trong nội dung của bài thông tin thuốc, chúng tôi xin lược dịch một số điểm mới bổ sung, các điểm thay đổi so với khuyến cáo năm 2015 và cập nhật khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm nội tâm mạc.
I. Khuyến cáo mới bổ sung
1. Điều trị viêm nội tâm mạc bằng kháng sinh
- Nên cân nhắc điều trị ngoại trú với kháng sinh đường tiêm đối với các trường hợp IE tim trái do Streptococcus spp.; E. faecalis; S. aureus hoặc tụ cầu âm tính với Coagulase (Coagulase-negative Staphylococci - CoNS) đã đang điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch tối thiểu 10 ngày (hoặc tối thiểu 7 ngày sau phẫu thuật), lâm sàng ổn định và không có dấu hiệu hình thành áp xe hoặc các bất thường van tim trên siêu âm qua thực quản (Class IIa; LOE A).
- Điều trị kháng sinh đường tiêm ngoại trú không được khuyến cáo đối với những trường hợp IE do vi sinh vật khó điều trị, người bệnh xơ gan (Child – Pugh B hoặc C), thuyên tắc mạch máu não, áp xe ổ lớn ngoài tim, có biến chứng van tim, tình trạng cần phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật và IE liên quan tới việc sử dụng chất gây nghiện (Class III, LOE C).
II. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm nội tâm mạc
1. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc do nhiễm liên cầu khuẩn đường miệng và nhóm Streptococcus gallolyticus
|
Khuyến cáo |
Loại |
Mức |
|
Liên cầu khuẩn đường miệng nhạy cảm với penicillin và nhóm Streptococcus gallolyticus |
||
|
Điều trị tiêu chuẩn: 4 tuần nếu không có van nhân tạo (NVE), 6 tuần nếu có van nhân tạo (PVE) |
||
|
Bệnh nhân IE do cầu khuẩn đường miệng và nhóm S. gallolyticus: penicillin G, amoxicillin hoặc ceftriaxon được khuyến cáo 4 tuần (NVE) hoặc 6 tuần (PVE) với liều như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
B |
|
Penicillin G: 12 – 18 triệu U/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày hoặc truyền liên tục |
||
|
Amoxicillin: 100 – 200 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Ceftriaxon: 2 g/ngày, TM 1 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
Penicillin G: 200.000 U/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Amoxicillin: 100 – 200 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Ceftriaxon: 100mg/kg/ngày, TM 1 lần/ngày |
||
|
Điều trị tiêu chuẩn: 2 tuần (không áp dụng cho PVE) |
||
|
Liệu trình điều trị 2 tuần với penicillin G, amoxicillin, ceftriaxone kết hợp với gentamicin được khuyến cáo chỉ cho các trường hợp NVE không có biến chứng, do cầu khuẩn đường miệng và S. gallolyticus có chức năng thận bình thường với liều như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
B |
|
Penicillin G: 12 – 18 triệu U/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày hoặc truyền liên tục |
||
|
Amoxicillin: 100 – 200 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Ceftriaxon: 2 g/ngày, TM 1 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
Penicillin G: 12 – 18 triệu U/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày hoặc truyền liên tục |
||
|
Amoxicillin: 100 – 200 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Ceftriaxon: 100 mg/kg/ngày, TM 1 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày hoặc 3 lần/ngày |
||
|
Dị ứng với betalactams |
||
|
Bệnh nhân dị ứng với betalactam, IE do cầu khuẩn đường miệng và S. gallolyticus, khuyến cáo sử dụng vancomycin 4 tuần với NVE, 6 tuần với PVE, liều như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
C |
|
Vancomycin: 30 mg/kg/ngày, TM 2 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
Vancomycin: 30 mg/kg/ngày, TM 2-3 lần/ngày |
||
|
Cầu khuẩn đường miệng và S. gallolyticus kháng penicillin |
||
|
Bệnh nhân NVE do cầu khuẩn đường miệng và S. gallolyticus, khuyến cáo sử dụng penicillin G, amoxicillin hoặc ceftriaxone trong vòng 4 tuần kết hợp với gentamicin trong 2 tuần, với liều như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
B |
|
Penicillin G: 24 triệu U/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày hoặc truyền liên tục |
||
|
Amoxicillin: 2 gam/ngày, TM 6 lần/ngày |
||
|
Ceftriaxone: 2 gam/ngày, TM 1 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày |
||
|
Bệnh nhân PVE do cầu khuẩn đường miệng và S. gallolyticus, khuyến cáo sử dụng penicillin G, amoxicillin hoặc ceftriaxone trong vòng 6 tuần kết hợp với gentamicin trong 2 tuần, với liều như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
B |
|
Penicillin G: 24 triệu U/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày hoặc truyền liên tục |
||
|
Amoxicillin: 2 gam/ngày, TM 6 lần/ngày |
||
|
Ceftriaxone: 2 gam/ngày, TM 1 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày |
||
|
Dị ứng với betalactams |
||
|
Bệnh nhân dị ứng với betalactams bị NVE do cầu khuẩn đường miệng và S. gallolyticus, khuyến cáo sử dụng vancomycin trong 4 tuần với liều như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
C |
|
Vancomycin: 30mg/kg/ngày, TM 2 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
Vancomycin: 30 mg/kg/ngày, TM 2 lần/ngày |
||
|
Bệnh nhân dị ứng với betalactams bị PVE do cầu khuẩn đường miệng và S. gallolyticus, khuyến cáo sử dụng vancomycin trong 6 tuần kết hợp gentamicin trong 2 tuần với liều như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
C |
|
Vancomycin: 30mg/kg/ngày, TM 2 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
Vancomycin: 30mg/kg/ngày, TM 2 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày |
||
2. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc do tụ cầu (Staphylococcus spp.)
|
Khuyến cáo |
Loại |
Mức |
|
IE do tụ cầu nhạy cảm với methicillin |
||
|
Bệnh nhân NVE do tụ cầu nhạy cảm với penicillin, khuyến cáo sử dụng (flu)cloxacillin hoặc cefazolin trong 4-6 tuần với liều như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
B |
|
(Flu)cloxacillin: 12g/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Cefazolin: 6g/ngày, TM 3 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
(Flu)cloxacillin: 200 – 300 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Cefazolin: 6g/ngày, TM 3 lần/ngày |
||
|
Bệnh nhân PVE do tụ cầu nhạy cảm với penicillin, khuyến cáo sử dụng (flu)cloxacillin hoặc cefazolin với rifampin tối thiểu 6 tuần và gentamicin trong 2 tuần, với liều như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
B |
|
(Flu)cloxacillin: 12 g/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Cefazolin: 6g/ngày, TM 3 lần/ngày |
||
|
Rifampin: 900 mg/ngày, TM hoặc uống 3 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 – 2 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
(Flu)cloxacillin: 200 – 300 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Cefazolin: 6g/ngày, TM 3 lần/ngày |
||
|
Rifampin: 20 mg/kg/ngày, TM hoặc uống 3 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 – 2 lần/ngày |
||
|
Dị ứng với betalactams |
||
|
Bệnh nhân dị ứng với betalactam, NVE do tụ cầu nhạy cảm với methicillin, khuyến cáo sử dụng cefazolin từ 4 tới 6 tuần, liều cụ thể như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
B |
|
Cefazolin: 6 g/ngày, TM 3 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
Cefazolin: 6 g/ngày, TM 3 lần/ngày |
||
|
Bệnh nhân dị ứng với betalactam, PVE do tụ cầu nhạy cảm với methicillin, khuyến cáo sử dụng cefazolin kết hợp với rifampin tới thiểu 6 tuần và gentamicin trong 2 tuần, liều cụ thể như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
B |
|
Cefazolin: 6 g/ngày, TM 3 lần/ngày |
||
|
Rifampin: 900 mg/ngày, TM hoặc uống 3 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 – 2 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
Cefazolin: 6 g/ngày, TM 3 lần/ngày |
||
|
Rifampin: 20 mg/kg/ngày, TM hoặc uống 3 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 – 2 lần/ngày |
||
|
Bệnh nhân dị ứng với betalactam, NVE do tụ cầu nhạy cảm với methicillin, có thể cân nhắc sử dụng daptomycin kết hợp với ceftaroline hoặc fosfomycin, liều cụ thể như sau |
||
|
Daptomycin: 10 mg/kg/ngày, TM 1 lần/ngày |
IIb |
C |
|
Ceftaroline: 1800 mg/ngày, TM 3 lần/ngày |
||
|
Fosfomycin: 8 – 12 g/ngày, TM 4 lần/ngày |
||
|
Bệnh nhân dị ứng với betalactam, PVE do tụ cầu nhạy cảm với methicillin, có thể sử dụng daptomycin kết hợp với ceftaroline hoặc fosfomycin hoặc gentamicin với rifampin tối thiểu 6 tuần và gentamicin trong 2 tuần, liều cụ thể như sau |
||
|
Daptomycin: 10 mg/kg/ngày, TM 1 lần/ngày |
IIb |
C |
|
Ceftaroline: 1800 mg/ngày, TM 3 lần/ngày |
||
|
Fosfomycin: 8 – 12 g/ngày, TM 4 lần/ngày |
||
|
Rifampin: 900 mg/ngày, TM hoặc uống 3 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 – 2 lần/ngày |
||
|
IE do tụ cầu kháng methicillin |
|
|
|
Bệnh nhân NVE do tụ cầu kháng penicillin, khuyến cáo sử dụng vancomycin trong 4-6 tuần với liều như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
B |
|
Vancomycin: 30 – 60 mg/kg/ngày, TM 2 – 3 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
Vancomycin: 30 mg/kg/ngày, TM 2 – 3 lần/ngày |
||
|
Bệnh nhân PVE do tụ cầu kháng penicillin, khuyến cáo sử dụng vancomycin với rifampin tối thiểu 6 tuần và gentamicin 2 tuần với liều như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
B |
|
Vancomycin: 30 – 60 mg/kg/ngày, TM 2 – 3 lần/ngày |
||
|
Rifampin: 900 – 1200 mg/ngày, TM hoặc uống 2-3 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 – 2 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
Vancomycin: 30 mg/kg/ngày, TM 2 – 3 lần/ngày |
||
|
Rifampin: 20 mg/kg/ngày, TM hoặc uống 2-3 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 – 2 lần/ngày |
||
|
Bệnh nhân NVE do tụ cầu kháng penicillin, cân nhắc sử dụng daptomycin kết hợp với cloxacillin, ceftaroline hoặc fosfomycin, với liều như sau |
||
|
Daptomycin: 10 mg/kg, TM 1 lần/ngày |
IIb |
C |
|
Cloxacillin: 12 g/ngày, TM 6 lần/ngày |
||
|
Ceftaroline: 1800 mg/ngày, TM 3 lần/ngày |
||
|
Fosfomycin: 8 – 12 g/ngày, TM 4 lần/ngày |
||
3. Khuyến cáo điều trị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn do Enterococcus spp.
|
Khuyến cáo |
Loại |
Mức |
|
Các chủng còn nhạy cảm với betalactam và gentamicin |
||
|
Bệnh nhân NVE do Enterococcus spp., không phải HLAR, khuyến cáo sử dụng kết hợp ampicillin hoặc amoxicillin với ceftriaxon trong 6 tuần hoặc với gentamicin trong 2 tuần với liều như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
B |
|
Amoxicillin: 200 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Ampicillin: 12 gam/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Ceftriaxon: 4 gam/ngày, TM 2 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
Ampicillin: 300 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Ceftriaxon: 100 mg/kg/ngày, TM 2 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 3 lần/ngày |
||
|
Bệnh nhân PVE và NVE có biến chứng hoặc có triệu chứng > 3 tháng không do HLAR Enterococcus spp., khuyến cáo sử dụng kết hợp ampicillin hoặc amoxicillin với ceftriaxon trong 6 tuần hoặc với gentamicin trong 2 tuần, với liều như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
B |
|
Amoxicillin: 200 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Ampicillin: 12 g/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Ceftriaxone: 4 g/ngày, TM 2 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
Ampicillin: 300 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Amoxicillin: 100 – 200 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Ceftriaxone: 100 mg/kg/ngày, TM 2 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 3 lần/ngày |
||
|
Kháng aminoglycoside liều cao |
||
|
Bệnh nhân NVE hoặc PVE có HLAR do Enterococcus spp., khuyến cáo sử dụng kết hợp ampicillin và ceftriaxone trong 6 tuần, với liều như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
B |
|
Amoxicillin: 200 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Ampicillin: 12 g/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Ceftriaxone: 4 g/ngày, TM hoặc TB 2 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
Ampicillin: 300 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Amoxicillin: 100 – 200 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Ceftriaxone: 100 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 2 lần/ngày |
||
|
Enterococcus spp. kháng betalactam |
||
|
Bệnh nhân IE do Enterococcus spp. kháng betalactam, khuyến cáo sử dụng vancomycin trong 6 tuần phối hợp với gentamicin trong 2 tuần, liều cụ thể như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
C |
|
Vancomycin: 30 mg/kg/ngày, TM 2 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
Vancomycin: 30 mg/kg/ngày, TM 2 – 3 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày |
||
|
Enterococcus spp. kháng vancomycin |
||
|
Bệnh nhân IE do Enterococcus spp. kháng vancomycin, khuyến cáo sử dụng daptomycin với betalactam (ampicillin, ertapenem, hoặc ceftaroline) hoặc fosfomycin, liều cụ thể như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
C |
|
Daptomycin: 10 – 12 mg/kg/ngày, TM 1 lần/ngày |
||
|
Ampicillin: 300 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Fosfomycin: 12 g/ngày, TM 4 lần/ngày |
||
|
Ceftaroline: 1800 mg/ngày, TM 3 lần/ngày |
||
|
Ertapenem: 2 g/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
Daptomycin: 10 – 12 mg/kg/ngày, TM 1 lần/ngày |
||
|
Ampicillin: 300 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Fosfomycin: 2-3 g/ngày, TM 1 lần/ngày |
||
|
Ertapenem: 1g/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày (nếu dưới 12 tuổi, 15 mg/kg/ngày tối đa 500mg, 2 lần/ngày) |
||
|
Ceftaroline: 24-36 mg/ngày, TM 3 lần/ngày |
||
4. Sử dụng kháng sinh viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính
|
Tác nhân |
Liệu pháp đề xuất |
Đánh giá kết quả |
|
Brucella spp. |
Doxycycline 200mg/24h) + cotrimoxazole (960 mg/12h) + rifampin (300 – 600mg / 24h) ≥ 3 - 6 tháng đường uống |
Thành công của điều trị được xác định là hiệu giá kháng thể <1:60. Một số tác giả khuyên dùng thêm gentamicin trong 3 tuần đầu |
|
C. bumetii (Q fever agent) |
Doxycycline(200mg/24h)+hydroxychloroquine (200–600 mg/24 h) uống (>18 tháng điều trị) |
Thành công của điều trị được xác định là hiệu giá kháng thể IgG pha I <1:400 và hiệu giá IgA và IgM <1:50 |
|
Bartonella spp. |
Doxycycline 100mg/12 h uống 4 tuần + gentamicin (3 mg/ 24h) tĩnh mạch 2 tuần |
Điều trị thành công dự kiến ở mức 90% |
|
Legionella spp. |
Levofloxacin (500mg/12h) TM hoặc uống ≥ 6 tuần Hoặc clarithromycin (500 mg/12 h), TM 2 tuần sau đó uống 4 tuần + rifampin (300–1200 mg/24 h) |
Chưa rõ hiệu quả điều trị tối ưu |
|
Mycoplasma spp. |
Levofloxacin (500mg/12 h) tm/ uống ≥6 tháng |
Chưa rõ hiệu quả điều trị tối ưu |
|
T. whipplei |
Doxycycline (200mg/24 h) + hydroxychloroquine (200–600 mg/24 h) uống >18 tháng |
Điều trị lâu dài, chưa rõ thời gian tối ưu |
5. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị kinh nghiệm trước khi xác định được mầm bệnh
|
Khuyến cáo |
Loại |
Mức |
|
Bệnh nhân NVE mắc phải tại cộng đồng hoặc PVE muộn (≥ 12 tháng từ ngày phẫu thuật), cân nhắc sử dụng ampicillin kết hợp với ceftriaxon hoặc với (flu)cloxacillin và gentamicin, liều cụ thể như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
IIa |
C |
|
Ampicillin: 12 g/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Ceftriaxon: 4 g/ngày, TM hoặc TB 2 lần/ngày |
||
|
(Flu)cloxacillin: 12 g/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
Ampicillin: 300 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Ceftriaxone: 100 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày |
||
|
(Flu)cloxacillin: 200-300 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 3 lần/ngày |
||
|
Ở những bệnh nhân mắc PVE sớm (<12 tháng sau phẫu thuật) hoặc chăm sóc sức khỏe bệnh viện và không bệnh viện liên quan đến IE, vancomycin hoặc daptomycin kết hợp với gentamicin và rifampin có thể được xem xét, với liều như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
IIb |
C |
|
Vancomycin: 30 mg/kg/ngày, TM 2 lần/ngày |
||
|
Daptomycin: 10 mg/kg/ngày, TM 1 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày |
||
|
Rifampin: 900 – 1200 mg, TM hoặc uống 2-3 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
Vancomycin: 40 mg/kg/ngày, TM 2-3 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 3 lần/ngày |
||
|
Rifampin: 20 mg/kg/ngày, TM hoặc uống 3 lần/ngày |
||
|
Dị ứng với betalactams |
||
|
Bệnh nhân NVE mắc phải tại cộng đồng hoặc PVE muộn (≥12 tháng sau phẫu thuật) bị dị ứng với penicillin, cefazolin hoặc vancomycin kết hợp với gentamicin có thể được cân nhắc sử dụng, liều cụ thể như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
IIb |
C |
|
Cefazolin: 6 g/ngày, TM 3 lần/ngày |
||
|
Vancomycin: 30 mg/kg/ngày, TM 2 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
Cefazolin: 6 g/ngày, TM 3 lần/ngày |
||
|
Vancomycin: 40 mg/kg/ngày, TM 2-3 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 3 lần/ngày |
||
|
Enterococcus spp. kháng betalactam |
||
|
Bệnh nhân IE do Enterococcus spp. kháng betalactam, khuyến cáo sử dụng vancomycin trong 6 tuần phối hợp với gentamicin trong 2 tuần, liều cụ thể như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
C |
|
Vancomycin: 30 mg/kg/ngày, TM 2 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
Vancomycin: 30 mg/kg/ngày, TM 2 – 3 lần/ngày |
||
|
Gentamicin: 3 mg/kg/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày |
||
|
Enterococcus spp. kháng vancomycin |
||
|
Bệnh nhân IE do Enterococcus spp. kháng vancomycin, khuyến cáo sử dụng daptomycin với betalactam (ampicillin, ertapenem, hoặc ceftarolin) hoặc fosfomycin, liều cụ thể như sau |
||
|
Liều trên người trưởng thành |
I |
C |
|
Daptomycin: 10 – 12 mg/kg/ngày, TM 1 lần/ngày |
||
|
Ampicillin: 300 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Fosfomycin: 12 g/ngày, TM 4 lần/ngày |
||
|
Ceftarolin: 1800 mg/ngày, TM 3 lần/ngày |
||
|
Ertapenem: 2 g/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày |
||
|
Liều trên trẻ em |
||
|
Daptomycin: 10 – 12 mg/kg/ngày, TM 1 lần/ngày |
||
|
Ampicillin: 300 mg/kg/ngày, TM 4 – 6 lần/ngày |
||
|
Fosfomycin: 2-3 g/ngày, TM 1 lần/ngày |
||
|
Ertapenem: 1g/ngày, TM hoặc TB 1 lần/ngày (nếu dưới 12 tuổi, 15 mg/kg/ngày tối đa 500mg, 2 lần/ngày) |
||
|
Ceftarolin: 24-36 mg/ngày, TM 3 lần/ngày |
||
III. Một số cân nhắc quan trọng trong khuyến cáo 2023
- Sử dụng kháng sinh đường uống: Điều trị IE có thể chia thành 2 giai đoạn: giai đoạn sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, phối hợp kháng sinh để diệt vi khuẩn (có thể kéo dài tới 2 tuần, nội trú). Trong giai đoạn này, việc phẫu thuật tim nên được thực hiện nếu có chỉ định, loại bỏ các thiết bị cấy ghép bị nhiễm khuẩn, áp xe màng ngoài tim cần được dẫn lưu. Giai đoạn 2, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú với phác đồ kháng sinh đường uống trong tối đa 6 tuần để loại bỏ vi khuẩn không hoạt động.
- Aminoglycoside không được khuyến cáo để điều trị các trường hợp viêm nội tâm mạc do tụ cầu trên người bệnh không có van tim nhân tạo (native valve endocarditis – NVE) vì lợi ích lâm sàng chưa được chứng minh và làm tăng độc tính trên thận. Khi được chỉ định trong các trường hợp khác, aminoglycoside không nên dùng quá 2 tuần.
- Daptomycin được khuyến cáo điều trị các trường hợp IE do staphylococus và enterococus. Khi được chỉ định, Daptomycin cần được sử dụng với liều cao (10mg/kg, 1 lần/ngày) và kết hợp với 1 kháng sinh khác (betalactams hoặc fosfomycin) để tăng hiệu quả và giảm kháng thuốc. Cần lưu ý việc sử dụng fosfomycin có liên quan tới nguy cơ suy tim cấp và suy thận do tăng natri máu. Daptomycin có liên quan tới hội chứng tăng bạch cầu ái toan.
- Phác đồ kháng sinh cần phù hợp với điều kiện kháng sinh sẵn có tại cơ sở điều trị.
Biên soạn: ThS.DS. Đinh Thị Lan Anh - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108
Tài liệu tham khảo
1. Momtazmanesh, S., et al., Global, regional, and national burden and quality of care index of endocarditis: the global burden of disease study 1990-2019. Eur J Prev Cardiol, 2022. 29(8): p. 1287-1297.
2. Delgado, V., et al., 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis: Developed by the task force on the management of endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Nuclear Medicine (EANM). European Heart Journal, 2023. 44(39): p. 3948-4042.