Thông tin chính
Tháng 11/2022, Hội Tim mạch/Hội Đột quỵ Hoa Kì (America Heart Association/America Stroke Association – AHA/ASA) đã công bố khuyến cáo về quản lý và điều trị đột quỵ chảy máu não trong đó có đề cập tới vấn đề xử trí các trường hợp đột quỵ chảy máu não có sử dụng thuốc ảnh hưởng tới chức năng đông - cầm máu. Thuốc ảnh hưởng tới chức năng đông - cầm máu được đề cập tới trong khuyến cáo bao gồm: nhóm thuốc có nguy cơ làm tăng tỉ lệ chảy máu tái phát, tăng thể tích ổ máu tụ (thuốc chống đông và thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu) và nhóm thuốc có khả năng cầm máu, hạn chế nguy cơ chảy máu tái phát (tranexamic acid).
I. Nhóm thuốc chống đông, kháng ngưng tập tiểu cầu
Nhóm thuốc chống đông máu và nhóm thuốc kháng kết tập tiểu cầu đã và đang được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng để điều trị và dự phòng các biến cố tim mạch, huyết khối. Trong trường hợp đột quỵ chảy máu não, nhóm đối tượng sử dụng thuốc chống đông hoặc thuốc kháng kết tập tiểu cầu được ghi nhận là có nguy cơ chảy máu tái phát cao hơn, hậu quả làm gia tăng thể tích ổ máu tụ nội sọ, tăng nguy cơ tử vong và tàn phế.
Nội dung khuyến cáo
Đối với các trường hợp đang sử dụng thuốc chống đông, cần ngừng thuốc ngay lập tức và việc đảo ngược chức năng đông máu cần thực hiện càng sớm càng tốt, ngay sau khi người bệnh được chẩn đoán xác định chảy máu não (khuyến cáo 1C-LD)
* Chảy máu não có liên quan tới thuốc kháng vitamin K
Đối với các trường hợp đột quỵ chảy máu não, có sử dụng nhóm thuốc kháng vitamin K, có chỉ số INR ≥ 2,0, phức hợp prothrombin cô đặc 4 yếu tố (4 factor prothrombin complex concentrate – PCC) cần được sử dụng ngay, nếu không có sẵn tại bệnh viện thì có thể sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (fresh frozen plasma – FFP) với mục đích điều chỉnh lại chỉ số INR (khuyến cáo 1B-R); với các trường hợp có INR trong khoảng từ 1,3 tới 1,9, có lý do để sử dụng PCC để điều chỉnh lại chỉ số INR và giảm nguy cơ chảy máu tái phát (khuyến cáo 2b). PCC là chất cô đặc có hoạt tính cầm máu, có chứa các yếu tố II, IX, X và một lượng yếu tố VII, với nồng độ yếu tố đông máu tổng thể cao hơn khoảng 25 lần so với huyết tương bình thường (Hình 1). Liều PCC cần dựa trên chỉ số INR và cân nặng của người bệnh, với INR ≥ 2,0 sử dụng liều 25-50 UI/kg, INR trong khoảng 1,3 – 1,9 dùng liều 10 – 20 UI/kg.
Hình 1. Các yếu tố đông máu có trong phức hợp PCC
Ngay sau khi truyền PCC hoặc FFP, vitamin K cần được sử dụng ngay để ngăn ngừa việc gia tăng chỉ số INR muộn và giảm nguy cơ gia tăng thể tích ổ máu tụ (khuyến cáo 1C-LD), với liều vitamin K là 10mg đường tĩnh mạch.
* Chảy máu não có liên quan tới các thuốc kháng đông NOACs
Đối với các trường hợp chảy máu não có sử dụng dabigatran hoặc thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa trong vòng 8 giờ, việc sử dụng than hoạt tính đường uống có thể giúp giảm sự hấp thụ của thuốc (khuyến cáo 2b C-LD).
Các trường hợp đang sử dụng dabigatran có chảy máu não, nên sử dụng idarucizumab để trung hòa tác dụng của dabigatran (khuyến cáo 2A-B-NR). Idarucizumab là một kháng thể đơn dòng, liên kết với ái lực cao và vô hiệu hóa hoạt động của dabigatran, thường được sử dụng với liều 5 g đường tĩnh mạch. Idarucizumab hiện tại đã được cấp số đăng ký tại Việt Nam và được dùng trong Bệnh viện TƯQĐ 108 với biệt được là Praxbind 2,5g/50ml. Trong trường hợp không có idarucizumab, có thể sử dụng PCC và/hoặc lọc thận nhân tạo (khuyến cáo 2b-C-LD) do dabigatran được thải trừ tại thận, lọc thận nhân tạo có thể làm giảm nồng độ dabigatran trong huyết tương.
Các trường hợp đột quỵ chảy máu não đang sử dụng thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa, nên sử dụng andexanet alpha để trung hòa tác dụng của thuốc (khuyến cáo 2a-B-NR). Andexanet alpha là một yếu tố đông máu tái tổ hợp, có tác dụng đảo ngược sự ức chế yếu tố Xa. Trong trường hợp không có andexanet alpha, có thể sử dụng PCC truyền tĩnh mạch (khuyến cáo 2b-B-NR).
* Chảy máu não có liên quan tới sử dụng heparin
Đối với các trường hợp chảy máu não có sử dụng heparin không phân đoạn hoặc Heprin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) nên sử dụng protamine để trung hòa tác dụng chống đông máu của thuốc (Khuyến cáo 2a C-LD). Protamin liên kết trực tiếp với heparin do đó vô hiệu hóa tác dụng chống đông máu (protamin chỉ đảo ngược được một phần tác dụng của các LMWH, trong khi với heparin có thể đảo ngược được hoàn toàn). Tuy nhiên, do heparin có thời gian bán thải ngắn, protamin có nhiều nguy cơ gây phản ứng quá mẫn và là một yếu tố chống đông máu yếu, cần lựa chọn liều protamin phù hợp. Liều protamin tiêm tĩnh mạch không nên vượt quá 50mg vì nguy cơ hạ huyết áp và co thắt khí quản, và cần truyền chậm trong 10 phút.
Tổng hợp phương thức xử trí đối với các trường hợp chảy máu não có sử dụng thuốc chống đông máu được mô tả trong Hình 2.
Hình 2. Xử trí các trường hợp chảy máu não có sử dụng thuốc chống đông
* Chảy máu não có sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu
Đối với các trường hợp đột quỵ chảy máu não đang sử dụng asprin, và các trường hợp cần phải tiến hành phẫu thuật thần kinh cấp cứu, sử dụng khối tiểu cầu truyền tĩnh mạch có thể làm giảm nguy cơ chảy máu và giảm tỉ lệ tử vong (khuyến cáo 2b C-LD). Các thử nghiệm lâm sàng được công bố cho thấy, việc truyền 1 đơn vị khối tiểu cầu ngay trước phẫu thuật có thể làm giảm nguy cơ chảy máu và có liên quan với khả năng hồi phục lâm sàng tốt hơn và giảm tỉ lệ tử vong tại thời điểm 6 tháng.
Đối với các trường hợp chảy máu não có sử dụng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu, hiệu quả của demopressin trong làm giảm nguy cơ chảy máu tái phát chưa được xác định (khuyến cáo 2b C-LD). Theo Dược thư, demopressin là thuốc tổng hợp tương tự vasopressin có tác dụng chống lợi niệu kéo dài và tác dụng chống xuất huyết. Thuốc gây tăng hoạt tính của yếu tố đông máu VIII và yếu tố Willebrand trong huyết tương và có tác dụng co mạch nhẹ. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng sử dụng demopressin trên đối tượng chảy máu não có sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu chưa cho thấy hiệu quả giảm tỉ lệ chảy máu tái phát cũng như cải thiện kết cục lâm sàng rõ ràng.
Đối với các trường hợp chảy máu não đang sử dụng aspirin nhưng không có chỉ định điều trị phẫu thuật, việc truyền khối tiểu cầu là không cần thiết thậm chí có thể gây bất lợi cho người bệnh (khuyến cáo mức 3-BR).
II. Tranexamic acid
Nội dung khuyến cáo
Khuyến cáo của AHA/ASA 2022: Đối với bệnh nhân đột quỵ chảy máu nhu mô não (có hoặc không có các dấu hiệu đe dọa chảy máu tái phát trên chẩn đoán hình ảnh) hiệu quả của tranexamic acid đối với việc cải thiện kết cục lâm sàng chưa rõ ràng (khuyến cáo 2b-BR).
Bàn luận
Như vậy các thử nghiệm lâm sàng đã được công bố về tác dụng của tranexamic acid đều chỉ giới hạn việc sử dụng tranexamic acid trong ngày đầu tiên của bệnh (trong vòng 8 giờ đầu) với tổng liều điều trị là 2000 mg do lo ngại nguy cơ huyết khối (tĩnh mạch chi, xoang tĩnh mạch não) khi sử dụng dài ngày cũng như hiệu quả chưa rõ ràng của thuốc. Qua khảo sát thực tế tình hình kê đơn tranexamic acid tại Bệnh viện ghi nhận 87,6% số bệnh nhân đột quỵ chảy máu não được chỉ định tranexamic dài ngày, với số ngày trung bình là 4,1 ± 2,7 ngày và chỉ định liều là tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày với tổng liều là 2000 mg/ngày.
Thông tin cho cán bộ y tế
Căn cứ thông tin từ tờ hướng dẫn sử dụng của sản phẩm, chưa có hướng dẫn liều tranexamic acid trong điều trị đột quỵ chảy máu não. Chỉ định liều điều trị đột quỵ chảy máu não được sử dụng trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đã được công bố: 1000mg tranexamic acid truyền tĩnh mạch trong vòng 10 phút, tiếp theo đó là 1000mg tranexamic acid truyền tĩnh mạch trong vòng 8 giờ. Đây là liều được lựa chọn dựa trên các khuyến cáo công nhận tác dụng của tranexamic acid trong điều trị các trường hợp chảy máu do chấn thương (bao gồm cả chảy máu não do chấn thương sọ não).
Biên soạn: ThS.DS. Đinh Thị Lan Anh - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108
Tài liệu tham khảo
1. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association.
2. Liu J, Nie X, Gu H, Zhou Q, Sun H, Tan Y, Liu D, Zheng L, Zhao J, Wang Y, et al.. Tranexamic acid for acute intracerebral haemorrhage growth based on imaging assessment (TRAIGE): a multicentre, randomised, placebo-controlled trial.Stroke Vasc Neurol. 2021; 6:160–169. doi: 10.1136/svn-2021-000942
3. Meretoja A, Yassi N, Wu TY, Churilov L, Sibolt G, Jeng JS, Kleinig T, Spratt NJ, Thijs V, Wijeratne T, et al.. Tranexamic acid in patients with intracerebral haemorrhage (STOP-AUST): a multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 2 trial.Lancet Neurol. 2020; 19:980–987. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30369-0
4. Sprigg N, Flaherty K, Appleton JP, Al-Shahi Salman R, Bereczki D, Beridze M, Christensen H, Ciccone A, Collins R, Czlonkowska A, et al.; TICH-2 Investigators. Tranexamic acid for hyperacute primary IntraCerebral Haemorrhage (TICH-2): an international randomised, placebo-controlled, phase 3 superiority trial.Lancet. 2018; 391:2107–2115. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31033-X