Suy tim là hậu quả của nhiều bệnh lý tim mạch, ảnh hưởng tới chất lượng sống và thời gian sống thêm của người bệnh. Năm 2024, Trường môn tim mạch học Hoa Kỳ đã tiếp tục đưa ra Đồng thuận chuyên gia dựa trên dữ liệu từ những nghiên cứu gần đây nhằm cung cấp hướng dẫn ngắn gọn, thiết thực về lộ trình điều trị suy tim phân suất tống máu giảm (Heart Failure with reduced ejection fraction – HFrEF). Chúng tôi xin được lược dịch và tóm tắt một số cập nhật về cách khởi trị, thêm/chuyển đổi thuốc, và cách tối ưu hóa phác đồ nội khoa theo hướng dẫn (GDMT) trên người bệnh HFrEF.
1. Khởi trị, thêm/chuyển đổi thuốc trong phác đồ nội khoa theo hướng dẫn (GDMT):
Khuyến cáo khởi trị GDMT ở người bệnh mới được chẩn đoán HFrEF có triệu chứng được trình bày trong Hình 1.
Ở bệnh nhân mới được chẩn đoán HFrEF giai đoạn C, hai câu hỏi thường gặp là: (1) Nên bắt đầu dùng nhóm thuốc nào trước tiên, và (2) Bổ sung thuốc như thế nào và khoảng thời gian hiệu chỉnh liều thuốc là bao lâu. Hiện chưa có thứ tự tối ưu cho việc bắt đầu thuốc và/hoặc hiệu chỉnh liều, trên lâm sàng sẽ cần tiếp cận riêng theo từng bệnh nhân. Ví dụ: khởi đầu ARNI thường dung nạp tốt hơn ở bệnh nhân còn sung huyết (“ướt”), trong khi chẹn beta dung nạp tốt hơn ở bệnh nhân không sung huyết (“khô”) và có nhịp tim phù hợp; không khởi trị mới chẹn beta ở bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng mất bù nhưng có thể tiếp tục chẹn beta (khi đang sử dụng chẹn beta) ở người bệnh suy tim mất bù.
Hình 1. Lộ trình điều trị phác đồ nội khoa theo hướng dẫn (GDMT)
Hội đồng đưa ra khuyến cáo rằng với bất kể trình tự khởi đầu thuốc, việc bắt đầu và hiệu chỉnh GDMT nên được thực hiện sớm và nhanh nhất có thể với mục tiêu đạt được 4 nhóm thuốc trụ cột ở liều đích hoặc liều tối đa dung nạp trên người bệnh. Ở bệnh nhân HFrEF mới mắc, thời gian lý tưởng là không quá 3 tháng. Trong một số trường hợp, có thể người bệnh đã sử dụng một/một vài thuốc trong GDMT ở liều đích/liều tối đa dung nạp, do đó chỉ cần bổ sung các nhóm thuốc còn thiếu nhanh nhất có thể, và thời gian đạt mục tiêu có thể sẽ ngắn hơn. Liều khởi đầu và liều đích của các thuốc điều trị HFrEF được trình bày trong Bảng 1.
Bảng 1. Liều khởi đầu và liều đích cho các thuốc trong khuyến cáo
|
Tên thuốc |
Liều khởi đầu |
Liều đích |
|
Nhóm chẹn Beta |
||
|
Bisoprolol |
1,25 mg x 1lần/ngày |
10 mg x 1lần/ngày |
|
Carvedilol |
3,125 mg x 2 lần/ngày |
< 85kg: 25 mg x 2 lần/ngày ≥ 85 kg: 50 mg x 2 lần/ngày |
|
Metoprolol succinate |
12,5 – 25 mg 1lần/ngày |
200 mg x 1 lần/ngày |
|
Ức chế neprilysin/angiotensin (ARNI) |
||
|
Sacubitril/valsartan |
- Đang dùng liều cao ACEI (> 10 mg/ngày enalapril hoặc liều tương đương của các ACEI khác); Đang dùng liều cao ARB (> 160 mg/ngày valsartan hoặc liều tương đương của các ARB khác): 49/51 mg x 2 lần/ngày - Người bệnh mới khởi trị ARNI; Chưa dùng ACEI/ARB trước đó; Đang dùng liều thấp ACEI (≤ 10 mg/ngày enalapril hoặc liều tương đương của các ACEI khác); Đang dùng liều thấp ARB (≤ 160 mg/ngày valsartan hoặc liều tương đương của các ARB khác); Suy thận nặng (eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2); Suy gan trung bình (Child Pugh B); Tuổi cao (≥ 75 tuổi): 24/26 mg x 2 lần/ngày |
97/103 mg x 2 lần/ngày |
|
Ức chế men chuyển (ACEIs) |
||
|
Captopril |
6,25 mg x 3 lần/ngày |
50 mg x 3 lần/ngày |
|
Enalapril |
2,5 mg x 2 lần/ngày |
10 – 20 mg x 2 lần/ngày |
|
Lisinopril |
2,5 – 5 mg x 1lần/ngày |
20 – 40 mg x 1 lần/ngày |
|
Ramipril |
1,25 mg x 1 lần/ngày |
10 mg x 1 lần/ngày |
|
Chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) |
||
|
Candesartan |
4 – 8 mg x 1lần/ngày |
32 mg x 1 lần/ngày |
|
Losartan |
25-50 mg x 1lần/ngày |
150 mg x 1 lần/ngày |
|
Valsartan |
40 mg x 2 lần/ngày |
160 mg x 2 lần/ngày |
|
Kháng aldosterol |
||
|
Eplerenone |
25 mg x 1 lần/ngày |
50 mg x 1 lần/ngày |
|
Spironolactone |
12,5 – 25 mg x 1 lần/ngày |
25 – 50 mg x 1 lần/ngày |
|
Ức chế SGLT |
||
|
Dapagliflozin |
10 mg x 1 lần/ngày |
10 mg x 1 lần/ngày |
|
Empagliflozin |
10 mg x 1 lần/ngày |
10 mg x 1 lần/ngày |
|
Sotagliflozin |
200 mg x 1 lần/ngày |
400 mg x 1 lần/ngày |
|
Thuốc giãn mạch |
||
|
Hydralazine |
25 mg x 3 lần/ngày |
75 mg x 3 lần/ngày |
|
Isosorbide dinitrate |
20 mg x 3 lần/ngày |
40 mg x 3 lần/ngày |
|
Isosorbide dinitrate/hydralazine |
20/37,5 mg x 3 lần/ngày |
40/75 mg x 3 lần/ngày |
|
Ivabradine |
||
|
Ivabradine |
- Đang dùng liều tối đa dung nạp của chẹn beta nhưng nhịp tim lúc nghỉ ≥ 70 bpm dai dẳng: 5 mg x 2 lần/ngày cùng bữa ăn - Tiền sử bệnh dẫn truyền tim; Người bệnh ≥ 75 tuổi: 2,5 mg x 2 lần/ngày cùng bữa ăn |
Điều chỉnh để nhịp tim 50 – 60 nhịp/phút. Liều tối đa 7,5 mg x 2 lần/ngày |
|
Kích hoạt men guanylyl cyclase hòa tan |
||
|
Vericiguat |
2,5 mg x 1 lần/ngày |
10 mg x 1 lần/ngày |
|
* Lưu ý: - Digoxin vẫn được chỉ định cho HFrEF, nhưng hiện tại chưa có thêm dữ liệu bổ sung trong lần cập nhật này. - Isosorbide mononitrate không được khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị của ACC/AHA/HFSA. - Hướng dẫn điều trị của ACC/AHA/HFSA năm 2022 khuyến cáo dùng thuốc phối hợp hoặc dùng riêng biệt isosorbide dinitrate và hydralazine trong điều trị suy tim. |
||
Hình 2. Khởi đầu và hiệu chỉnh liều GDMT
Bảng 2. Chỉ định, chống chỉ định và thận trọng khi sử dụng ARNI, Ivabradine, ức chế SGLTvà Vericiguat
|
Nhóm thuốc |
Chỉ định, chống chỉ định và thận trọng |
|
ARNI |
- Suy tim NYHA độ II-IV - Sử dụng bổ trợ cho GDMT, thay cho ACEI hoặc ARB
- Sử dụng ACEI trong vòng 36 giờ trước - Tiền sử phù mạch - Phụ nữ có thai và cho con bú - Suy gan nặng (Child-Pugh C) - Sử dụng đồng thời với aliskiren ở người bệnh đái tháo đường - Tiền sử quá mẫn với thuốc
- Suy thận: + Mức độ nhẹ - trung bình ((eGFR 30-59 mL/phút/1.73 m2): không cần hiệu chỉnh liều khởi đầu + Mức độ nặng (eGFR <30 mL/phút/1.73 m2): giảm liều khởi đầu còn 24/26mg x 2 lần/ngày; gấp đôi liều mỗi 2-4 tuần để đạt liều đích 97/103 mg x 2 lần/ngày, theo dung nạp của bệnh nhân - Suy gan + Mức độ nhẹ (Child-Pugh A): không cần hiệu chỉnh liều khởi đầu + Mức độ trung bình (Child-Pugh B): giảm liều khởi đầu còn 24/26mg x 2 lần/ngày; gấp đôi liều mỗi 2-4 tuần để đạt liều đích 97/103 mg x 2 lần/ngày, theo dung nạp của bệnh nhân - Hẹp động mạch thận - Huyết áp tâm thu <100 mm Hg - Giảm thể tích tuần hoàn |
|
Ivabradin |
- LVEF ≤ 35% - Người bệnh đã dùng đến liều tối đa dung nạp của chẹn beta - Nhịp xoang với nhịp tim lúc nghỉ ≥ 70 bpm - Suy tim NYHA độ II-III
- HFpEF - Xuất hiện đau thắt ngực với EF bình thường - Quá mẫn - Suy gan nặng (Child-Pugh C) - Suy tim mất bù cấp tính - Huyết áp < 90/50 mm Hg - Hội chứng suy nút xoang không được đặt máy tạo nhịp - Block nút xoang - Block độ hai hoặc độ ba được đặt máy tạo nhịp - Rung nhĩ kéo dài hoặc cuồng nhĩ - Phụ thuộc vào máy tạo nhịp
- Bệnh nút xoang - Bệnh dẫn truyền tim - Kéo dài khoảng QT - Nhịp tim lúc nghỉ < 60 bpm |
|
SGLTi |
- HFrEF (EF ≤ 40%) không có đái tháo đường - Suy tim NYHA độ II-IV - Sử dụng bổ trợ cho GMDT
- Người bệnh đái tháo đường typ 1 do tăng nguy cơ nhiễm toan ceton - Tiền sử quá mẫn với SGLTi
- Người bệnh suy tim, dùng dapagliflozin hoặc sotagliflozin, thận trọng khi eGFR < 25 mL/phút/1.73 m2 - Phụ nữ có thai - Tăng nguy cơ nhiễm nấm bộ phận sinh dục - Có thể góp phần làm giảm thể tích tuần hòa. Cân nhắc giảm liều lợi tiếu nếu có thể - Nhiễm toan ceton ở người bệnh đái tháo đường: -Khuyến cáo tạm ngừng ít nhất 3 ngày trước phẫu thuật phiên nhằm tránh nguy cơ nhiễm toan ceton - Đánh giá nhiễm toan ceton ở tất cả bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu toan chuyển hóa, bất kể mức đường huyết - Suy thận cấp và suy giảm chức năng thận: cân nhắc tạm ngừng thuốc trong bối cảnh bệnh nhân giảm lượng dịch vào hoặc dịch ra - Sepsis đường vào tiết hiệu hoặc viêm thận bể thận: đánh giá dấu hiệu và triệu chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu và điều trị kịp thời - Viêm cân mạc hoại tử vùng đáy chậu (hoại thư Fournier): đây là trường hợp hiếm gặp, nghiêm trọng, đe dọa tính mạng đã xảy ra ở cả bệnh nhân nữ và nam; cần đánh giá bệnh nhân có biểu hiện đau hoặc đau khi ấn vào, ban đỏ hoặc sưng ở vùng sinh dục hoặc vùng đáy chậu, cùng với sốt hoặc khó chịu |
|
Vericiguat |
- HFrEF (LVEF < 45%) - Người bệnh đã dùng đến mức liều tối đa dung nạp của GMDT - Triệu chứng suy tim nặng lên
- Sử dụng đồng thời với 1 chất kích thích guanylate cyclase hòa tan khác - Phụ nữ mang thai
- Thiếu máu - Hạ huyết áp có triệu chứng - Dùng đồng thời với thuốc ức chế PDE-5 do nguy cơ hạ áp |
2. Tối ưu hóa phác đồ nội khoa theo hướng dẫn (GDMT) trên người bệnh HFrEF:
Để đạt được tối đa lợi ích của GDMT, cần khởi trị và hiệu chỉnh các nhóm thuốc đến liều tối đa dung nạp. Chiến lược hiệu chỉnh liều đã được trình bày trong Hình 1 và Hình 2. Khuyến cáo tối ưu (khởi trị và đạt liều đích/liều tối đa dung nạp) GDMT sớm và nhanh chóng để cải thiện kết cục ở bệnh nhân, giảm nhập viện do suy tim và tử vong.
Mặc dù Hội đồng đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cố gắng một cách toàn diện để thiết lập 4 trụ cột trong điều trị suy tim trên người bệnh, trên thực hành lâm sàng sẽ có một số rào cản như: tuổi cao, gặp tác dụng không mong muốn, nhiều bệnh đồng mắc hạn chế hiệu chỉnh liều thuốc. Tuy nhiên, sử dụng nhiều nhóm thuốc trong GDMT ở mức liều thấp hơn liều đích vẫn có hiệu quả hơn sử dụng 1 hoặc 2 loại thuốc ở mức liều cao.
Sau khi GDMT được khởi trị và hiệu chỉnh đạt liều đích hoặc liều tối đa dùng nạp, người bệnh vẫn nên được đánh giá thường xuyên. Đối với đa số người bệnh, khoảng thời gian đánh giá phù hợp là mỗi 3-6 tháng.
Biên soạn: ThS.DS. Đinh Thị Lan Anh - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108
Một số từ viết tắt: HFrEF – Heart failure with reduced ejection fraction: Suy tim phân suất tống máu giảm; GDMT – Guideline directed medical therapy: phác đồ nội khoa theo hướng dẫn; ARNI – Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor: Ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin; MRA – Mineralocorticoid receptor antagonist: Đối kháng thụ thể mineralocorticoid; SGLTi – Sodium-glucose cotransporter inhibitor: Ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose; ACEI – angiotensin-converting enzyme inhibitor: Ức chế men chuyển angiotensin; ARB – angiotensin receptor blocker: Chẹn thụ thể angiotensin; NYHA – New York Heart Association: Phân độ suy tim theo Hội tim mạch New York
Nguồn: 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure with Reduced Ejection Fraction