1. Mức lọc cầu thận là gì?
Mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate, viết tắt GFR) là một trong các chỉ số quan trọng được dùng trong đánh giá tình trạng thận và xác định những tổn thương thận gặp phải. Mức lọc cầu thận bình thường cho thấy thận đang làm việc hiệu quả, nếu chỉ số này thấp bất thường thì có thể gặp bệnh lý làm suy giảm chức năng thận.
Mức lọc cầu thận (GFR) được định nghĩa là thể tích huyết tương mà từ đó một chất nhất định được loại bỏ hoàn toàn bằng cách lọc cầu thận trong một đơn vị thời gian. Tốc độ này xấp xỉ 140 mL/phút ở người trưởng thành khỏe mạnh, nhưng thay đổi rất nhiều theo kích thước cơ thể, và do đó thường được chuẩn hóa để tính đến điều này. Thông thường, nó được hiệu chỉnh thành diện tích bề mặt cơ thể (BSA) là 1,73 m2 (vì vậy đơn vị là mL/phút/1,73 m2).
Từ trước tới nay, người ta sử dụng creatinine huyết thanh để đo mức lọc cầu thận vì nó đơn giản và thuận tiện, nhưng độ đặc hiệu thì còn kém. Mối tương quan giữa creatine huyết thanh và GFR có thể được cải thiện bằng cách tính đến một số yếu tố ảnh hưởng như tuổi, giới tính, nguồn gốc dân tộc và trọng lượng cơ thể. Kết quả tính được gọi là mức độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) [2].
2. Ý nghĩa và vai trò của mức lọc cầu thận trong thực hành lâm sàng
Tốc độ lọc cầu thận (GFR) được sử dụng để chẩn đoán, phân loại và quản lý bệnh thận mãn tính (CKD); tiên lượng cho các biến cố và tỷ lệ tử vong liên quan đến CKD; và xác định liều lượng thuốc. Do đó, đánh giá GFR rất có ý nghĩa trong thực hành y học, nghiên cứu và sức khỏe cộng đồng [4].
3. Các phương pháp đo và ước tính mức lọc cầu thận
3.1. Phương pháp đo mức lọc cầu thận (mGFR)
GFR là tốc độ mà huyết tương được lọc qua cầu thận. Vì không thể đo trực tiếp GFR ở người nên không thể biết chắc chắn GFR “thực sự”. GFR được đo bằng cách sử dụng độ thanh thải của một chất ngoại sinh lý tưởng và được định nghĩa là thể tích được thanh thải của chất đó mỗi lần lọc. Một chất ‘lý tưởng’ phải được bài tiết qua thận, không gắn với protein và không được bài tiết hoặc tái hấp thu ở ống thận.
Năm 1935, Homer Smith đã sử dụng độ thanh thải của Inulin để đánh giá mức lọc cầu thận. Sử dụng Inulin cho tới nay vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá chức năng lọc cầu thận, tuy nhiên vì nó khó tan và quy trình rất phức tạp nên nó ít được dùng trong thực hành lâm sàng.
Tại Hoa Kỳ, 2 phương pháp thay thế phổ biến nhất được sử dụng là thanh thải iothalamate qua nước tiểu và thanh thải iohexol trong huyết tương, vì cả hai chất đánh dấu đều đáp ứng các tiêu chí của chất đánh dấu lọc ngoại sinh, có các xét nghiệm đáng tin cậy và tương quan cao với độ thanh thải inulin, và đều có sẵn. Độ thanh thải huyết tương được đánh giá bằng cách tiêm tĩnh mạch chất đánh dấu ngoại sinh, sau đó lấy mẫu máu lặp lại. Độ thanh thải được tính từ tỷ lệ giữa lượng iohexol được tiêm với diện tích dưới đường cong biến mất.
Tất cả các phương pháp đều có sai số ngẫu nhiên hoặc sai số hệ thống. Tuy nhiên mức độ sai số tổng thể của phương pháp này nhỏ trong phương pháp eGFR hiện có do đó mGFR vẫn là phương pháp chính để đánh giá GFR [3].
3.2. Phương pháp ước tính mức lọc cầu thận (eGFR)
Đối với phương pháp ước tính mức lọc cầu thận, có thể dùng phương pháp ước tính GFR bằng Cystacin C hoặc Creatinine. Tuy nhiên, trong hầu hết các cơ sở lâm sàng, nồng độ chất đánh dấu lọc nội sinh trong máu được sử dụng để ước tính mức lọc cầu thận (eGFR). Creatinine, được phổ biến rộng rãi và được đo thường xuyên, là chất đánh dấu nội sinh được sử dụng phổ biến nhất. Creatinin huyết thanh có đặc điểm đặc trưng: được lọc qua cầu thận, nhưng không được tái hấp thu tại ống thận; tỉ lệ nghịch với GFR. Tuy nhiên, creatinine huyết thanh bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như: tuổi, giới tính, chủng tộc, khối lượng cơ, chế độ ăn, bệnh mạn tính mắc kèm….[3]
Creatinine là một chất được sử dụng rộng rãi và phổ biến nhất. Nó được tạo thành từ chế độ ăn giàu đạm và lượng cơ trong cơ thể. Creatinin có một số đặc điểm là được lọc tự do qua cầu thận, được tế bào ống thận bài tiết vào nước tiểu và nó cũng được bài tiết qua đường tiêu hoá [4].
Công thức do Cockcroft và Gault phát triển vào những năm 1970, và phương trình bốn biến được rút ra gần đây hơn từ MDRD là những phương trình được sử dụng rộng rãi nhất. Ở người trưởng thành CrCl hay GFR được tính dựa theo 3 công thức: Cockcroft-Gaut, MDRD hoặc CKD-EPI. So sánh đặc điểm của 3 công thức đó được trình bày dưới bảng sau [1].
|
|
Cockcroft-Gaut |
MDRD |
CKD-EPI |
|
Ý nghĩa |
Độ thanh thải Creatinin (CrCl) |
Độ lọc cầu thận (eGFR) |
Độ lọc cầu thận (eGFR) |
|
Công thức |
CrCl =[(140-tuổi) x cân nặng x (0,85 nếu là nữ)]/(72xSCr) |
eGFR (mL/phút/1,73m2) = 186 x SCr - 1,154 x Tuổi - 0,203 x (0,742 nếu là nữ) x (1,21 nếu là người Mỹ gốc phi) |
eGFR (mL/phút/1,73m2) =141 x min (SCr/κ,1) αx max (SCr /κ,1)-1.209 x 0,993 tuổi x 1,018 [nếu là nữ] x 1,159 [nếu người da đen |
|
Điều kiện áp dụng |
|
|
|
|
Giá trị |
CrCl lớn hơn 10-15% GFR thực |
Nếu eGFR < 60 mL/phút/1,73m2: MDRD nên được ưu tiên hơn Cockcroft-Gaut |
CKD-EPI chính xác hơn MDRD, đặc biệt khi eGFR > 60mL/phút/1,73m2 |
Chú ý là với những công thức này, độ thanh thải ước tính được chuẩn hóa cho 1,73 m2 là diện tích bề mặt cơ thể ở người trưởng thành nam với khoảng 1,78 m chiều cao và 70 kg cân nặng.
Phương trình Schwartz (ước tính chính xác trên bệnh nhân Nhi mắc CKD)
eGFR (ml/phút/1.73m2) = 36.2 x chiều cao (cm)/ nồng độ creatinin (µmol/ L)
= 0.413 x chiều cao (cm)/ nồng độ creatinin (mg/ dL)
4. Khuyến cáo sử dụng các công thức tính mức độ lọc cầu thận trong thực hành lâm sàng
Hiện nay có rất nhiều công thức để tính GFR. Việc lựa chọn giá trị theo công thức nào tùy thuộc vào nhu cầu sử dụng, chỉ số BMI và phương pháp xét nghiệm creatinine của cơ sở xét nghiệm. Phổ biến hiện nay tại Việt Nam vẫn là phương pháp Jaffe, phương pháp IDMS chỉ có ở một số thiết bị mới [5].
5. Hệ thống tự động ước tính mức lọc cầu thận (eClcr và eGFR) trên phần mềm bệnh án điện tử tại bệnh viện 108
Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Khoa dược cùng với bộ môn dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội và ban công nghệ thông tin bệnh viện, đã đã áp dụng các công thức thường gặp: Cockcroft-Gaut, MDRD, viết code trên phần mềm Vimes, tích hợp vào bệnh án điện tử vào đầu tháng 12/2022, tự động đưa ra kết quả tính mức lọc cầu thận theo CrCl và MDRD để có ưu điểm sau:
- Tiết kiệm thời gian, bác sĩ không cần tính eGFR qua các app điện thoại hoặc phần mềm hỗ trợ trên mạng
- Bác sĩ có thể dễ dàng theo dõi biến đổi giá trị eGFR để đánh giá MLCT cả quá trình điều trị
- Bác sĩ đưa ra các quyết định lâm sàng nhanh chóng phù hợp với MLCT, có hiệu quả tốt trong việc hiệu chỉnh liều thuốc.
6. Kết luận
Đánh giá GFR là trọng tâm của thực hành y khoa, nghiên cứu và sức khỏe cộng đồng. eGFRcr thường hữu ích như là xét nghiệm ban đầu, trong khi mGFR vẫn là tiêu chuẩn tham khảo, nhưng cần đơn giản hóa và chuẩn hóa quy trình để tăng cường sử dụng. Từ những điều trên, chúng tôi đưa ra một vài kết luận:
- Bác sĩ /dược sĩ lâm sàng cần nắm được các công thức ước tính MLCT; ý nghĩa và các lưu ý. Để đánh giá chức năng thận hoặc hiệu chỉnh liều thuốc phải dựa trên giá trị MLCT ước tính thay vì chỉ “ước đoán” giá trị nồng độ creatinin hoặc cystatin C huyết thanh.
- Thường xuyên truy cập vào mục: “CREATININ HISTORY” trước khi kê đơn để theo dõi, đánh giá MLCT, từ đó giám sát chức năng thận hoặc hiệu chỉnh liều thuốc hợp lý.
- Bác sĩ – dược sĩ có thể trao đổi nếu có thông tin về hiệu chỉnh liều thuốc theo MLCT ước tính trên từng bệnh nhân cụ thể.
Biên soạn: ThS. DS. Ngô Thị Xuân Thu - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108
Tài liệu tham khảo:
- DS. Phan Thị Diệu Hiền, TS.DS. Võ Thị Hà: “Điều chỉnh liều thuốc khi suy giảm chức năng thận”
- Clinical Biochemistry, the fifth edition. 2013. Allan Gaw et al
- Uptodate: “Assessment of kidney function”
- Measurement and Estimation of GFR for Use in Clinical Practice: Core Curriculum 2021 https://www.ajkd.org/action/showPdf?pii=S0272-6386%2821%2900707-1
- https://hscc.vn/tools.asp?id=bantin&idnhom=6&idtin=111