Theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm đối với bệnh nhân vi ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp, những băn khoăn và do dự?

  04:00 PM 30/01/2023
Ở bài trước, bạn đã được chúng tôi thông tin cơ sở khoa học những cập nhật gần đây nhất hướng dẫn lâm sàng quản lý ung thư giáp của Theo Hướng dẫn lâm sàng quản lý UTTG của ATA (2015), Hướng dẫn lâm sàng quản lý UTTG của NCCN (năm 2022 phiên bản 3.0), hội phẫu thuật UTTG Nhật Bản (2018) (JSTS – The Japanese Society of Thyroid Surgery). Theo các hướng dẫn này theo dõi tích cực - chủ động (Active surveillance) hoặc theo dõi tích cực chủ động không phẫu thuật (Non Surgical active surveillance) là kế hoạch điều trị dựa vào theo dõi sát tình trạng bệnh nhân (BN) và chỉ cân nhắc phẫu thuật nếu các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm cho thấy tình trạng BN tiến triển xấu hơn (nhân to lên, xâm lấn ra ngoài bào tuyến giáp, di căn hạch, di căn xa) [1],[2],[3]. Phương pháp siêu âm được sử dụng chính trong theo dõi tích cực – chủ động, bởi tính hiệu quả, có sẵn trong đánh giá nhân giáp, xâm lấn tại chỗ, di căn hạch cổ [1]. Trong bài viết này, chúng tôi thông tin đến bạn những băn khoăn, do dự về theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm đối với bệnh nhân vi ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp theo những hướng dẫn lâm sàng trên thế giới cập nhật.

Theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm đối với bệnh nhân vi ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp có cơ sở khoa học không?

Hướng dẫn của NCCN (năm 2022 phiên bản 3.0) đã nêu rõ chỉ định khoa học của theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm đối với BN vi UTTG thể nhú nguy cơ thấp. Tuy nhiên, mức bằng chứng khoa học của theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm chưa bằng được so với phẫu thuật và tiếp tục được nghiên cứu bổ sung [1].

Theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm đối với bệnh nhân vi ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp nên đến nơi nào để được khám và chỉ định?

Đánh giá BN phải rất kỹ lưỡng để đảm bảo đúng là BN vi UTTG thể nhú nguy cơ thấp phù hợp với chỉ định theo dõi tích cực chủ động. BN nên đến các cơ sở có kinh nghiệm về điều trị UTTG để khám và làm các xét nghiệm phù hợp. Siêu âm vùng cổ là xét nghiệm quan trọng nhất đánh giá giai đoạn u tuyến giáp, có di căn hạch cổ và cần bác sĩ có kinh nghiệm chuyên sâu. Tuy nhiên, BN cần được khám lâm sàng, tiến hành các xét nghiệm hình ảnh như chụp CT, MRI…để đánh giá liệu có di căn hạch cổ, di căn xa hay không? Kết quả chọc tế bào nhân tuyến giáp cần được bác sĩ giải phẫu bệnh hội chẩn kỹ để xác định thể tế bào, có các yếu tố ác tính cao (UTTG kém biệt hoá, hình thái tế bào cao, tế bào dạng hobnail, tế bào cột). Trung tâm mà bạn đến tham vấn cần đầy đủ các biện pháp điều trị để đảm bảo việc điều trị liên tục, phù hợp với mọi giai đoạn. Bạn không nên đọc “Facebook” và “tự chỉ định” các biện pháp điều trị.

Theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm đối với bệnh nhân vi ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp như thế nào?

Hướng dẫn của NCCN (tháng 11 năm 2022 phiên bản 3.0) đã ghi rõ các nội dung của “Theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm đối với BN vi UTTG thể nhú nguy cơ thấp”:

+ Sử dụng siêu âm cổ đánh giá hình thái nhân tuyến giáp, hạch vùng cổ 6 tháng/lần trong vòng 2 năm đầu. Sau đó nếu không có bất thường (nhân giáp không to lên, không có hạch nghi ngờ di căn) thì siêu âm 1 năm /lần và thực hiện như khám sức khoẻ định kỳ suốt đời.

+ BN sẽ được khám xét kỹ lưỡng và chỉ định chụp CT cổ ngực, MRI cổ… nếu nghi ngờ có di căn xa.

+ TSH, FT4 có thể được chỉ định xét nghiệm nếu trước đây có bất thường về chức năng giáp. Vì chưa cắt giáp toàn bộ nên các xét nghiệm Tg, ATg không dùng để đánh giá bệnh ung thư, nếu được chỉ định là do nguyên nhân khác (đánh giá viêm tuyến giáp…).

+ Xạ hình toàn thân với I – 131 không có chỉ định vì BN chưa phẫu thuật tuyến giáp. Xạ hình tuyến giáp với TcO4 ít ý nghĩa đối với u tuyến giáp < 1cm hoặc thay đổi < 3mm của u tuyến giáp hoặc đánh giá di căn hạch.

Có bao giờ phải chuyển sang phẫu thuật trong thời gian theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm đối với bệnh nhân vi ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp không?

Theo hướng dẫn lâm sàng quản lý UTTG của NCCN (năm 2022 phiên bản 3.0), BN vi UTTG thể nhú nguy cơ thấp có chỉ định chuyển phẫu thuật khi có biểu hiện [1]:

Tại chỗ: u giáp tăng kích thước > 3mm trên bất kỳ trục nào hoặc kích thước nhân > 12mm đánh giá bằng siêu âm hoặc biểu hiện xâm lấn ra ngoài tuyến giáp

Vùng cổ: nghi ngờ di căn UTTG vào hạch vùng cổ

Toàn thân: nghi ngờ di căn xa

Các nghiên cứu nền tảng khoa học cho NCCN (năm 2022 phiên bản 3.0) và JSTS (2018) cũng cho thấy phẫu thuật trì hoãn sau theo dõi tích cực chủ động vẫn đảm bảo an toàn và không ảnh hưởng tới tiên lượng BN. Điều này nghĩa là chưa có bằng chứng khoa học về việc bệnh nặng hơn, chất lượng phẫu thuật kém hơn nếu theo dõi tích cực chủ động đúng cách.

Thực tế ở Việt Nam về chỉ định theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm đối với BN vi ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp?

Hiện tại chưa có một báo cáo khoa học ở Việt Nam công bố về việc theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm đối với BN vi UTTG thể nhú nguy cơ thấp. Các BN vi UTTG thể nhú nguy cơ thấp được chỉ định theo dõi tích cực, chủ động thường là sau khi thăm khám ở các trung tâm sức khoẻ ở nước ngoài tuân thủ hướng dẫn của NCCN (năm 2022), ATA (2015), JSTS (2018).

Tại sao trong các nghiên cứu khi theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm bệnh nhân vi ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp, tỉ lệ thấp u giáp tăng kích thước >3mm (sau 5 năm 4,9 - 5,3%; sau 10 năm 8%) hoặc phát hiện di căn hạch (sau 5 năm 1  – 1,7%, sau 10 năm 3,8%) nhưng có nhiều bệnh nhân (khoảng 15 – 35%) dừng theo dõi, chuyển phẫu thuật?

Trong phân tích tổng hợp của Se Jin Cho (2019), 8,7 – 32% BN trong các nghiên cứu theo dõi tích cực chủ động chuyển sang phẫu thuật do lo lắng về di căn mà không có biểu hiện trên lâm sàng phù hợp chỉ định phẫu thuật [7]. Mặc dù là theo dõi chủ động, tích cực dựa trên bằng chứng lâm sàng theo dõi đến 10 năm nhưng tâm lý “sống cùng nhân giáp ung thư và chờ” khá nặng nề. Trước khi chỉ định theo dõi tích cực chủ động bằng siêu âm, BN nên được tư vấn và trao đổi chi tiết kế hoạch điều trị để an tâm, chủ động.

Tôi được chẩn đoán là vi ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp, tôi không muốn phẫu thuật vì sợ sẹo, biến chứng phẫu thuật nhưng tôi cũng không an tâm nếu chỉ theo dõi bằng siêu âm. Liệu còn biện pháp nào thay thế cả phẫu thuật, theo dõi đơn thuần đối với nhưng bệnh nhân như tôi không?

Theo hướng dẫn của hội tuyến giáp châu Âu – ETA và hội điện quang can thiệp châu Âu – CIRSE (2021) và hội điện quang tuyến giáp Hàn Quốc - KSThR (2017) đối với BN vi UTTG thể nhú nguy cơ thấp, chỉ định can thiệp xâm lấn tối thiểu là biện pháp thay thế cho phẫu thuật cắt thuỳ giáp những BN không muốn theo dõi đơn thuần và không muốn phẫu thuật hoặc không thể phẫu thuật được [4],[5]. Các nghiên cứu về điều trị nhân giáp ác tính bằng phương pháp can thiệp xâm lấn tối thiểu (đốt nhiệt sóng cao tần RFA, Laser, Microwave, tiêm cồn) được công bố cho thấy hiệu quả xoá nhân giáp ác tính theo dõi ngắn hạn và sau 4 năm. Các nghiên cứu theo dõi dài hơn với số lượng BN nhiều hơn đang được tiến hành để đánh giá thêm vai trò của RFA trong điều trị bước đầu vi UTTG thể nhú nguy cơ thấp [7],[8],[9].

 

Chiến thuật điều trị bước đầu vi ung thư giáp thể nhú nguy cơ thấp theo hướng dẫn thực hành của NCCN (2022 3.0), ATA (2015), ETA&CIRSE (2021), KSThR (2017)

 

Trong bài tiếp theo chúng tôi xin thông tin cụ thể về nội dung Đốt nhiệt sóng cao tần trong điều trị vi UTTG thể nhú  nguy cơ thấp.

Bệnh viện TWQĐ 108 là một trong những trung tâm hàng đầu của Việt Nam đáp ứng đầy đủ các biện pháp điều trị chính đối với UTTG thể biệt hoá theo hướng dẫn điều trị đa mô thức cập nhật thế giới. Để được tư vấn đầy đủ thông tin, bạn có thể đến hoặc liên hệ: Thông tin về phẫu thuật: Phẫu thuật UTTG: Khoa Ngoại Lồng ngực (B4) tel 024. 62700275, Khoa Phẫu thuật và điều trị theo yêu cầu tel 078 988 8108; Thông tin về điều trị I – 131: Khoa Y học Hạt nhân - tel 024. 62784155, Khám và điều trị UTTG theo yêu cầu - tel 0865.080.108; Thông tin về xạ trị ngoài: Khoa Xạ trị - Xạ phẫu (A6-C) - tel 024.62784163; Thông tin về hoá trị: Khoa Ung thư tổng hợp (A6-D), Khoa hoá trị liệu (A6B); Thông tin về điều trị hỗ trợ - giảm nhẹ: Khoa Chống đau và chăm sóc giảm nhẹ (A6-A).

 

Tài liệu tham khảo

1. R. I. Haddad, L. Bischoff, D. Ball, et al. (2022), "Thyroid Carcinoma, Version 2.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology", J Natl Compr Canc Netw. 20(8), tr. 925-951.

2. Bryan R Haugen, Erik K Alexander, Keith C Bible, et al. (2016), "2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer", Thyroid. 26(1), tr. 1-133.

3. Yasuhiro Ito, Naoyoshi Onoda, Takahiro Okamoto (2020), "The revised clinical practice guidelines on the management of thyroid tumors by the Japan Associations of Endocrine Surgeons: core questions and recommendations for treatments of thyroid cancer", Endocrine Journal, tr. EJ20-0025.

4. Giovanni Mauri, Laszlo Hegedüs, Steven Bandula, et al. (2021), "European thyroid association and cardiovascular and interventional radiological society of Europe 2021 clinical practice guideline for the use of minimally invasive treatments in malignant thyroid lesions", European thyroid journal. 10(3), tr. 185-197.

5. Ji-hoon Kim, Jung Hwan Baek, Hyun Kyung Lim, et al. (2018), "2017 thyroid radiofrequency ablation guideline: Korean Society of Thyroid Radiology", Korean journal of radiology. 19(4), tr. 632-655.

6. Se Jin Cho, Sun Mi Baek, Dong Gyu Na, et al. (2021), "Five-year follow-up results of thermal ablation for low-risk papillary thyroid microcarcinomas: systematic review and meta-analysis", European Radiology. 31(9), tr. 6446-6456.

7. Wanqing Tang, Xiuyun Tang, Danni Jiang, et al. (2022), "Safety and efficacy of thermal ablation for cervical metastatic lymph nodes in papillary thyroid carcinoma: A systematic review and meta-analysis", Frontiers in endocrinology. 13.

8. Chong Hyun Suh, Jung Hwan Baek, Young Jun Choi, et al. (2016), "Efficacy and safety of radiofrequency and ethanol ablation for treating locally recurrent thyroid cancer: a systematic review and meta-analysis", Thyroid. 26(3), tr. 420-428.

9. Garberoglio Roberto, Aliberti Camillo, Appetecchia Marialuisa, et al. (2015), "Radiofrequency ablation for thyroid nodules: which indications? The first Italian opinion statement".

 

Người viết bài:

TS.Bs Lê Mạnh Hà - Phòng Khoa học quân sự, Email: lemanhha@gmail.com

ThS.Bs Nguyễn Đình Khánh - Phòng Khoa học quân sự

Chia sẻ