Quản lý thuốc chống huyết khối trước và sau phẫu thuật (Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Bác sỹ lồng ngực Hoa Kỳ)

Nhóm đối tượng BN

Vấn đề quan tâm

Khuyến cáo

BN đang sử dụng thuốc VKA

Ngừng và tái sử dụng thuốc VKA trước và sau PT, TT và cần bắc cầu heparin

1 ̶> 4

Nếu cần bắc cầu heparin thì cần quản lý trước và sau PT, TT như thế nào trong khi ngừng thuốc VKA

5 ̶> 21

BN đang sử dụng thuốc DOAC

Ngừng và tái sử dụng thuốc DOAC trước và sau PT, TT

22 ̶> 28

BN đang sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu

Quản lý thuốc chống kết tập tiểu cầu quanh PT ngoài tim, PT bắc cầu nối chủ vành (CABG) và những BN có đặt stent ở tim

29 ̶> 43

Nguy cơ chảy máu

Loại phẫu thuật

Cao (> 2% trong 30 ngày)

• PT lớn với tổn thương mô rộng
• PT ung thư, đặc biệt PT cắt bỏ khối u rắn (phổi, thực quản, dạ dày, gan mật, tuyến tụy)
• PT chỉnh hình lớn kể cả PT thay khớp vai
• PT tái tạo thẩm mỹ
• PT ngực lớn
• PT tiết niệu hoặc PT tiêu hóa, đặc biệt PT nối thông
• Cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo, cắt bỏ bàng quang, cắt bỏ khối u
• Cắt bỏ thận, sinh thiết thận
• Cắt bỏ polyp đại tràng, ruột
• Đặt ống thông dạ dày, nội soi mật tụy ngược dòng
• PT cơ quan có nhiều mạch máu (thận, gan, lách)
• Bất kỳ ca PT lớn nào mà thời gian PT >45 phút
• Gây tê trục thần kinh
• Tiêm ngoài màng cứng

Thấp đến trung bình (0% - 2 % trong 30 ngày)

• PT nội soi khớp gối
• Sinh thiết da, hạch bạch huyết
• Phẫu thuật bàn tay, bàn chân
• Chụp mạch vành
• Nội soi ± sinh thiết đường tiêu hóa
• Nội soi ± sinh thiết đại tràng
• Cắt bỏ tử cung
• Cắt bỏ nội soi túi mật
• Cắt trĩ
• Nội soi sinh thiết phế quản

Nhỏ (0% trong 30 ngày)

• TT da liễu nhỏ (cắt bỏ tế bào đáy, tế bào vảy ung thư da, ung thư hắc tố da)
• TT nhãn khoa (đục thủy tinh thể)
• TT nha khoa (nhổ răng, phục hình, vệ sinh răng, trám răng)

STT

Nội dung khuyến cáo

Mức độ khuyến cáo

Mức độ bằng chứng

NGỪNG VÀ TÁI SỬ DỤNG VKA

1

Nên ngừng VKA (warfarin) ít nhất 5 ngày trước PT/TT theo chương trình.

Cần chú ý đến BN người lớn tuổi có nhiều bệnh mắc kèm, BN cần dùng liều wafarin rất thấp và nhóm BN có ngưỡng mục tiêu INR cao hơn có thể cần thời gian ngừng warfarin lâu hơn.

Thời gian ngừng các thuốc VKA là khác nhau, đối với acenocoumarol (2-3 ngày) và dài hơn đối với phenprocoumon (10-12 ngày)

Khuyến cáo có điều kiện

Thấp

2

BN ngừng VKA cho PT/TT theo chương trình nên bắt đầu lại warfarin trong vòng 24h hơn là trì hoãn sau 24h kể từ khi PT/TT.

Mặc dù việc tái sử dụng warfarin sớm trong vòng 24h nhưng thông thường tác dụng chống đông xuất hiện sau 2-3 ngày và đạt hiệu quả tối đa sau 4-8 ngày.

Việc bắt đầu lại VKA có thể trì hoãn trong một số trường hợp như PT/TT mà việc cầm máu không đầy đủ, cần can thiệp hoặc bệnh nhân không có khả năng dùng thuốc bằng đường uống.

Khuyến cáo có điều kiện

Thấp

3

Nên bắt đầu tái sử dụng warfarin liều đầu tiên sau PT/TT là liều thường quy thay vì dùng liều gấp đôi ở BN đã ngừng warfarin trước PT/TT.

Mặc dù tăng liều warfarin gấp đôi trong 1-2 ngày đầu có thể dẫn đến nhanh đạt INR ≥ 2 ở một số BN nhưng vẫn còn nhiều lo ngại khi áp dụng trong thực tế lâm sàng.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

4

Ở BN cần ngừng warfarin trước PT/TT nhưng có INR cao (>1.5) trước PT/TT 1-2 ngày thì không nên dùng vitamin K trước PT/TT.

Việc sử dụng vitamin K trước PT hiện chưa rõ ràng do liên quan đến liều của VKA, tính sẵn có chế phẩm vitamin K đường uống và khả năng kháng thuốc chống đông sau PT.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

BẮC CẦU THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHI NGỪNG VKA

5

Ở những BN có van tim cơ học đang điều trị VKA mà cần phải ngừng VKA trước PT/TT thì không nên bắc cầu bằng heparin.

Tuy nhiên, ở những BN có nguy cơ gặp huyết khối tắc mạch lớn như: BN có đặt van tim cơ học thế hệ cũ, van 2 lá cơ học có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ gây đột quỵ, BN có gặp biến cố huyết khối tắc mạch gần đây (<3 tháng) hoặc những BN có nguy cơ cao khác thì nên bắc cầu heparin trước và sau PT.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

6

Ở những BN rung nhĩ đang điều trị VKA mà cần phải ngừng VKA trước PT/TT thì khuyến cáo không nên bắc cầu bằng heparin.

Tuy nhiên, ở những BN rung nhĩ có nguy cơ cao như có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu cục bộ gần đây (<3 tháng) hoặc có các nguy cơ cao khác như có tiền sử đột quỵ quanh phẫu thuật (đột quỵ xảy ra trong PT hoặc trong vòng 30 ngày sau PT) hoặc BN có điểm CHA₂DS₂VASc ≥ 7 hoặc điểm CHADS₂ từ 5 đến 6 thì nên bắc cầu heparin trước và sau PT.

Cần có một thời gian biểu, lịch trình cụ thể (ghi chú trên bệnh án giấy hoặc điện tử) để kiểm soát việc ngừng VKA và bắc cầu heparin nhằm giảm tối thiểu các sai sót và tối ưu hóa việc bàn giao công việc giữa các ca kíp.

Mạnh

Trung bình

7

Ở những BN đang dùng VKA để điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) mà cần phải ngừng VKA trước PT/TT thì không nên bắc cầu bằng heparin.

Tuy nhiên, ở những BN có nguy cơ VTE cao như BN có tiền sử mắc VTE gần đây (<3 tháng), BN có rối loạn tăng đông nặng hoặc BN được chẩn đoán ung thư đang hoạt động thì nên bắc cầu heparin quanh PT. 

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

8

Ở những BN đang dùng VKA được phân loại có nguy cơ thuyên tắc huyết khối mạch cao mà cần phải ngừng VKA trước PT/TT thì nên bắc cầu bằng heparin hơn là không bắc cầu heprain.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

9

Ở những BN đang dùng VKA được phân loại có nguy cơ thuyên tắc huyết khối mạch thấp đến trung bình mà cần phải ngừng VKA trước PT/TT thì không nên bắc cầu bằng heparin.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

ĐANG DÙNG VKA VÀ CẦN THỰC HIỆN THỦ THUẬT NHỎ

10

Ở những BN đang dùng VKA nhưng cần có thủ thuật liên quan đến nha khoa thì nên tiếp tục VKA hơn là ngừng VKA trước TT.

Tuy nhiên, nguy cơ chảy máu liên quan đến thủ thuật nha khoa có thể sẽ khác nhau như nguy cơ chảy máu ít khi nhổ một răng nhưng tăng lên khi nhổ nhiều răng hoặc có nướu lợi yếu, do vậy có thể ngừng VKA ở những trường hợp có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng này.

Khuyến cáo có điều kiện

Thấp

11

Ở những BN đang được điều trị bằng VKA cần phải thực hiện thủ thuật nha khoa thì nên sử dụng thuốc cầm máu đồng thời tiếp tục dùng VKA thay vì các phương án điều trị thay thế (ví dụ, ngừng dùng VKA có hoặc không có bắc cầu heparin).

Các phương pháp cầm máu liên quan đến thủ thuật nha khoa bao gồm súc miệng acid tranexamic trước và sau thủ thuật hai đến ba lần mỗi ngày, khâu nướu lợi hoặc ngậm bông tẩm acid tranexamic…

Khuyến cáo có điều kiện

Thấp

12

Ở những BN đang dùng liệu pháp VKA cần phải thủ thuật da liễu nhỏ thì nên tiếp tục dùng VKA thay vì ngừng dùng VKA.

Nguy cơ chảy máu liên quan đến thủ thuật da liễu có thể sẽ khác nhau. Nguy cơ chảy máu thấp khi sinh thiết hoặc cắt bỏ khối ung thư da có kích thước nhỏ (1-2cm) hoặc nguy cơ chảy máu tăng lên khi cắt bỏ khối ung thư da có kích thước lớn hơn (>3cm), đặc biệt ở BN cần ghép da. Do đó, việc ngừng VKA có thể cân nhắc trên BN có nguy cơ chảy máu cao này.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

13

Ở những BN đang dùng liệu pháp VKA cần phải thủ thuật nhãn khoa nhỏ thì nên tiếp tục dùng VKA thay vì ngừng dùng VKA.

Tuy nhiên, việc ngừng VKA có thể ưu tiên trên BN có nguy cơ chảy máu cao như: BN có phẫu thuật võng mạc phức tạp hoặc BN có gây tê quanh nhãn cầu.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

14

Ở những BN đang được điều trị bằng VKA cần cấy máy tạo nhịp tim hoặc ICD, chúng tôi khuyến cáo tiếp tục dùng VKA thay vì ngừng VKA và bắc cầu heparin.

Tuy nhiên phải đảm bảo bệnh nhân có INR <3 tại thời điểm thủ thuật.

Mạnh

Trung bình

15

Ở những BN đang được điều trị bằng VKA cần ngừng VKA để nội soi đại tràng và có dự kiến cắt polyp thì không nên bắc cầu heparin trong thời gian ngừng VKA.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

BẮC CẦU BẰNG UFH

16

Ở những BN đang dùng UFH tĩnh mạch ở liều điều trị để bắc cầu cho PT/TT theo chương trình thì nên ngừng UFH ít nhất 4 giờ trước khi PT hơn là ngừng UFH < 4 giờ trước khi PT/TT.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

17

Ở những BN đang dùng UFH tĩnh mạch ở liều điều trị để bắc cầu cho PT/TT theo chương trình thì nên tiếp tục dùng UFH ≥ 24 giờ sau khi PT thay vì tiếp tục dùng UFH trong vòng 24 giờ sau khi PT/TT.

Khi tái sử dụng UFH sau phẫu thuật thì nên tránh dùng liều bolus mà nên truyền chậm UFH vì liên quan đến ngưỡng mục tiêu aPTT thấp hơn so với bắt đầu dùng liều UFH đầy đủ.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

BẮC CẦU BẰNG LMWH

18

Ở những BN đang được bắc cầu LMWH cho PT/TT theo chương trình thì nên dùng liều bắc cầu LMWH cuối cùng là 24h trước PT hơn là từ 10 đến 12 giờ trước khi PT/TT.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

19

Ở những BN đang được bắc cầu LMWH cho PT/TT theo chương trình thì nên sử dụng LMWH đầu tiên ít nhất 24 giờ sau PT/TT hơn là dùng sớm trong 24h.

Cụ thể, ở những BN có nguy cơ chảy máu thấp nên đợi ít nhất 24h sau PT/TT để bắt đầu dùng LMWH và ở những BN có nguy cơ chảy máu cao nên đợi ít nhất 48-72h sau PT để bắt đầu dùng LMWH.

Tuy nhiên, ở BN trì hoãn việc dùng LMWH bắc cầu trong 48-72h nhưng có nguy cơ VTE cao thì có thể cân nhắc dùng liều thấp LMWH trong 2-3 ngày trước khi dùng liều bắc cầu LMWH đầy đủ.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

20

Ở những BN đang được bắc cầu LMWH cho PT/TT theo chương trình, nên dùng một nửa tổng liều LMWH hàng ngày vào ngày trước PT/TT thay vì dùng toàn bộ liều LMWH vào ngày trước PT/TT.

Hướng dẫn này được áp dụng nhiều hơn cho những BN có nguy cơ chảy máu cao như BN gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng.

Nửa tổng liều LMWH hàng ngày có thể được thực hiện như sau: Dùng 1 lần/ngày với chế độ liều LMWH 2 lần/ngày vào buổi sáng trước ngày PT hoặc dùng khoảng nửa liều của chế độ liều LMWH 1 lần/ngày vào buổi sáng trước ngày PT. 

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

21

Ở những BN đang được bắc cầu LMWH cho PT/TT theo chương trình thì không nên đo nồng độ kháng yếu tố Xa thường quy để quản lý LMWH quanh PT/TT.

Tuy nhiên, ở những BN có nguy cơ chảy máu cao hoặc BN cần PT cấp cứu có thể cân nhắc xét nghiệm nồng độ kháng yếu tố Xa.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

QUẢN LÝ DOAC VÀ BẮC CẦU HEPARIN

22

24

25

Ở những BN đang dùng apixaban, edoxapan hoặc rivaroxaban cần phải PT/TT theo chương trình thì nên ngừng apixaban, endoxapan, rivaroxaban 1 ngày đến 2 ngày trước khi PT/TT thay vì tiếp tục dùng apixaban.

Thời điểm ngừng các thuốc này phụ thuộc vào nguy cơ chảy máu của BN. Ngừng trước 1 ngày đối với BN có nguy cơ chảy máu thấp đến trung bình và ngừng trước 2 ngày đối với BN có nguy cơ chảy máu cao.

Hướng dẫn này áp dụng cho cả những BN đang dùng apixaban, edoxapan, rivaroxaban để điều trị rung nhĩ hay VTE.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

23

Ở những BN đang dùng dabigatran cần phải PT/TT theo chương trình thì nên ngừng dabigatran trong 1 đến 4 ngày trước khi PT/TT thay vì tiếp tục dùng dabigatran.

Thời điểm ngừng dabigatran phụ thuộc vào nguy cơ chảy máu và chức năng thận của BN:

+ Ngừng trước 1 ngày đối với BN có nguy cơ chảy máu thấp đến trung bình và CrCL ≥50ml/phút

+ Ngừng trước 2 ngày đối với BN có nguy cơ chảy máu thấp đến trung bình và CrCL <50ml/phút hoặc BN có nguy cơ chảy máu cao nhưng có CrCL ≥50ml/phút

+ Ngừng trước 4 ngày đối với BN có nguy cơ chảy máu cao và CrCL <50ml/phút

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

26

Ở những BN cần ngừng DOAC trước PT/TT thì không nên bắc cầu bằng heparin.

Việc không bắc cầu heparin liên quan đến thời gian khởi phát tác dụng nhanh và thời gian thuốc hết tác dụng của DOAC sớm.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

27

Ở những BN đã ngừng dùng DOAC trước PT/TT, thì nên tiếp tục DOAC ít nhất sau 24 giờ kể từ khi PT/TT thay vì tiếp tục dùng DOAC sớm trong vòng 24 giờ.

Thời điểm tái sử dụng DOAC phụ thuộc vào nguy cơ chảy máu của BN. Dùng DOAC sau 24h đối với BN nguy cơ chảy máu thấp đến trung bình và sau 48-72h đối với BN có nguy cơ chảy máu cao.

Do DOAC có thời gian khởi phát nhanh và đạt đỉnh nhanh sau 1-3 giờ nên cần cẩn thận khi dùng sau PT/TT.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU QUẢN LÝ BN DÙNG DOAC

28

Ở những BN đang ngừng DOAC do PT/TT thì không nên xét nghiệm chức năng đông máu thường quy để quản lý DOAC trong PT/TT.

Tuy nhiên, trong trường hợp BN cần phải PT khẩn cấp, thì việc xét nghiệm đông máu cần thiết vì nó là cơ sở định hướng nhu cầu đảo ngược DOAC bằng cách sử dụng các chế phẩm máu hoặc các tác nhân đảo ngược.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

BN ĐANG SỬ DỤNG KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU

Tổng quan: dược lý thuốc chống kết tập tiểu cầu là nền tảng trong cung cấp thông tin về thời điểm ngừng và tái sử dụng thuốc quanh PT.

• Ngừng thuốc:

+ Với thuốc ức chế không hồi phục kết tập tiểu cầu gồm: aspirin (ASA), thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, prasugrel) cần phải ngừng 7-10 ngày để hồi phục chức năng tiểu cầu.

+ Với thuốc ức chế có hồi phục kết tập tiểu cầu: thuốc ức chế P2Y12 (ticagrelor) cần phải ngừng ít nhất 2-3 ngày để hồi phục chức năng tiểu cầu.

• Tái sử dụng thuốc:

Khi tiếp tục sử dụng thuốc sau PT, tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu phát huy tối đa tác dụng

+ sau vài phút đối với ASA,

+ trong vòng 2h sau uống ticargrelor,

+ sau 3 ngày đối với prasugrel

+ sau 4-5 ngày đối với clopidogrel với liều 75mg. Nếu sử dụng liều nạp clopidogrel thì tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu xảy ra chỉ sau 2-6 giờ.

Các thuốc khác ít sử dụng như: cilostazol, dipyridamole và pentoxifylline.

Thuốc NSAIDs có đặc tính chống kết tập tiểu cầu có thể đảo ngược có thời gian bán hủy thay đổi từ 2-6 h với (ibuprofen, ketoprofen, indomethacin), đến 7 đến 15 giờ (celecoxib, naproxen, diflunisal), đến khoảng 20h (meloxicam, nabumetone, piroxicam).

BN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

29a

Ở BN đang dùng ASA có chỉ định PT ngoài tim thì nên tiếp tục dùng ASA thay vì ngừng ASA.

Tuy nhiên, ở những BN có nguy cơ chảy máu cao như PT nội sọ hoặc PT cột sống có thể cân nhắc ngừng ASA ít nhất 7 ngày trước PT.

Khuyến cáo có điều kiện

Trung bình

29b

Ở BN đang dùng ASA có chỉ định PT ngoài tim mà bắt buộc phải ngừng ASA thì nên tạm ngừng ≤ 7 ngày thay vì ngừng 7-10 ngày trước PT.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

30

Ở BN đang dùng clopidogrel có chỉ định PT ngoài tim thì nên ngừng 5 ngày thay vì ngừng 7-10 ngày trước PT.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

31

Ở BN đang dùng ticagrelor có chỉ định PT ngoài tim thì nên tạm ngừng 3-5 ngày thay vì ngừng 7-10 ngày trước PT.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

32

Ở BN đang dùng prasugrel có chỉ định PT ngoài tim thì nên tạm ngừng 7 ngày thay vì ngừng 7-10 ngày trước PT.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

33

Ở BN đang ngừng thuốc chống kết tập tiểu cầu trước PT/TT thì nên tái sử dụng lại thuốc kháng kết tập tiểu cầu sớm trong vòng 24h thay vì sau 24h kể từ khi PT/TT.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

BN PT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH (CABG)

34

Ở BN trải qua PT CABG, khuyến cáo:

+ Nếu BN đang dùng ASA thì nên tiếp tục dùng ASA thay vì ngắt quãng;

+ Nếu BN đang dùng thuốc ức chế P2Y12 thì nên ngừng dùng thuốc ức chế P2Y12 thay vì tiếp tục trong thời gian quanh PT, cụ thể:

• 3-5 ngày cho ticagrelor
• 5 ngày cho clopidogrel
• 7 ngày cho prasugrel

Khuyến cáo có điều kiện

Thấp

35

Ở BN đang dùng ASA hoặc thuốc ức chế P2Y12 đang trải qua PT CABG thì nên tái sử dụng ASA hoặc thuốc ức chế P2Y12 sớm trong vòng 24h sau PT so với ≥ 24h sau PT.

Việc tiếp tục liệu pháp chống kết tập tiểu cầu có thể bị trì hoãn thêm nếu BN sau PT CABG có PLT <50 G/L đặc biệt trên BN có sử dụng máy tuần hoàn nhân tạo.

Khuyến cáo có điều kiện

Thấp

36

Ở BN đang được điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu đang trải qua PT/TT theo chương trình thì không nên sử dụng thường quy xét nghiệm chức năng tiểu cầu trước khi PT để quản lý thuốc chống tiểu cầu quanh PT/TT.

Tuy nhiên, xét nghiệm tiểu cầu có thể thực hiện để theo dõi BN PT CABG và mới bắt đầu dùng P2Y12.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

BN CÓ ĐẶT STENT MẠCH VÀNH

37

Ở BN có đặt stent mạch vành đang dùng ASA và thuốc ức chế P2Y12 trong vòng 6 đến 12 tuần qua và có dự kiến PT/TT theo chương trình thì nên tiếp tục dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép hoặc ngừng một trong hai thuốc trong vòng 7 đến 10 ngày sau PT.

Tùy thuộc vào nguy cơ chảy máu PT hoặc nguy cơ huyết khối stent để lựa chọn một trong hai phương án trên. Ngoài ra, thời điểm đặt stent (6 tuần hay 12 tuần), loại stent, vị trí đặt stent, số lượng stent, chiều dài stent cũng góp phần ảnh hưởng đến quyết định lâm sàng.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

38

Ở BN đang dùng ASA và thuốc ức chế P2Y12 đã đặt stent động mạch vành trong vòng 3 đến 12 tháng qua và có dự kiến PT/TT theo chương trình thì nên ngừng thuốc ức chế P2Y12 trước khi PT/TT thay vì tiếp tục dùng thuốc ức chế P2Y12.

Thời điểm đặt stent (6 tháng hay 12 tháng), loại stent, vị trí đặt stent, số lượng stent, chiều dài stent là các yếu tố góp phần ảnh hưởng đến quyết định lâm sàng.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

39

Ở BN có stent động mạch vành cần ngừng thuốc chống kết tập tiểu cầu để PT/TT thì không nên dùng liệu pháp bắc cầu thường quy bằng glycoprotein IIb/IIIa, cangrelor hoặc LMWH thay vì liệu pháp bắc cầu thường quy.

Tuy nhiên, chiến lược bắc cầu có thể cân nhắc ở BN có nguy cơ cao như: BN mới đặt stent vành ở vị trí quan trọng trong vòng 3 tháng gần đây.

Khuyến cáo có điều kiện

Thấp

40

Ở BN có stent động mạch vành cần tiếp tục liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép thì nên trì hoãn PT/TT thay vì không trì hoãn PT/TT.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp

BN CÓ THỦ THUẬT NHA KHOA, DA LIỄU HOẶC NHÃN KHOA NHỎ

41

42

43

Ở BN đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu (ASA hoặc chất ức chế P2Y12) cần trải qua một thủ thuật nha khoa, da liễu hoặc nhãn khoa nhỏ thì nên tiếp tục dùng thuốc chống tiểu cầu (ASA hoặc chất ức chế P2Y12) thay vì ngừng thuốc trước thủ thuật. Với BN đang dùng liệu pháp kép thì nên tiếp tục dùng apsirin và ngừng P2Y12.

Khuyến cáo có điều kiện

Rất thấp