Vi khuẩn đa kháng thuốc là một trong những thách thức lớn đang gia tăng trên toàn cầu. Những kháng sinh còn hoạt tính trên vi khuẩn đa kháng thuốc đang ngày càng hạn chế, một phần là do càng ngày càng có ít kháng sinh mới được nghiên cứu và phát triển.
Hướng dẫn này được Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Đài Loan đưa ra nhằm mục đích hỗ trợ các nhà lâm sàng ra quyết định khi điều trị nhiễm khuẩn do các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: Acinetobacter baumannii kháng carbapenem, Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem, Enterobacterales kháng carbapenem, và Enterococcus kháng vancomycin.
Nhóm hoạt động Hướng dẫn khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo bằng chứng của Đài Loan (Guidelines Recommendations for Evidenced-based Antimicrobial use in Taiwan – GREAT) là một nhóm hoạt động được bảo trợ bởi Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Đài Loan, với mục tiêu phát triển các hướng dẫn điều trị bệnh truyền nhiễm. Nhóm GREAT bao gồm hai ban: ban quản trị và ban xây dựng hướng dẫn. Ban xây dựng hướng dẫn bao gồm các bác sĩ truyền nhiễm và dược sĩ chia làm ba tiểu ban: tiểu ban CRAB và CRPA, tiểu ban CRE, và tiểu ban VRE. Nhóm GREAT sử dụng hệ thống GRADE về mức độ khuyến cáo và mức độ bằng chứng trong các hướng dẫn của họ.
Để xây dựng Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng thuốc này, ban xây dựng hướng dẫn của nhóm GREAT đã tìm kiếm tổng quan các tài liệu có liên quan trên PubMed, EMBASE và Cochrane. Không có giới hạn ngôn ngữ tìm kiếm, do đó trong hướng dẫn bao gồm cả những kháng sinh chưa được lưu hành tại Đài Loan. Sau quá trình xây dựng, bản cuối cùng đã được chấp thuận và phê duyệt bởi Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Đài Loan vào tháng 3 năm 2021.
1. Acinetobacter baumannii kháng carbapenem (CRAB – carbapanem-resistant Acinetobacter baumannii):
Trong các trường hợp nhiễm khuẩn do A. baumannii, viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết là hai thể bệnh phổ biến nhất. Cơ chế đề kháng carbapenem của A. baumannii rất đa dạng, bao gồm bơm tống thuốc, thay đổi các kênh vận chuyển, biến đổi receptor gắn thuốc và tạo enzym bất hoạt thuốc. Tuy nhiên, carbapenem vẫn là lựa chọn ưu tiên trong phác đồ kinh nghiệm mặc dù tỷ lệ đề kháng đang tăng cao. Các khuyến cáo trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB được trình bày bên dưới và tóm tắt trong Bảng 1.
Bảng 1. Khuyến cáo trong điều trị Acinetobacter baumannii kháng carbapenem
|
Triệu chứng lâm sàng |
Tên thuốc |
Thời gian điều trị |
|
Viêm phổi |
Khuyến cáo:
+/- Imipenem/ cilastatin1 500 mg IV q6h Hoặc Meropenem1 2 g IV q8h + Colistin khí dung |
Ít nhất 7 ngày |
|
Thay thế:
+ Tigecyclin3,4 liều nạp 100 mg IV, duy trì 50 mg IV q12h + Sulbactam2 6-9 g/ ngày IV chia 3-4 lần |
||
|
Nhiễm khuẩn huyết |
Khuyến cáo:
+/- Imipenem/ cilastatin1 500 mg IV q6h Hoặc Meropenem1 2 g IV q8h |
10-14 ngày |
|
Thay thế:
+ Tigecyclin3 liều nạp 100 mg IV, duy trì 50 mg IV q12h Hoặc Sulbactam2 6-9 g/ ngày IV chia 3-4 lần |
||
|
* Liều dùng colistin tại BV TQWĐ 108 được trình bày trong “Quy trình thực hành chuẩn sử dụng colistin tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” 1 Carbapenem có tác dụng hiệp đồng trên in vitro khi MIC ≤ 32 mg/L. Thời gian truyền khuyến cáo là > 3h. 2 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả lâm sàng giữa phác đồ thay thế và phác đồ khuyến cáo. 3 Có thể cân nhắc phối hợp tigecyclin khi MIC tigecyclin ≤ 2 mg/L. 4 Không khuyến cáo tigecyclin đơn độc trong điều trị viêm phổi. IV: tiêm, truyền tĩnh mạch; q6h: mỗi 6 giờ; q8h: mỗi 8 giờ; q12h: mỗi 12 giờ |
||
1.1. Khuyến cáo điều trị viêm phổi do CRAB:
1. Hội đồng khuyến cáo colistin +/- carbapenem, và colistin khí dung bổ trợ trong điều trị viêm phổi do CRAB (2C).
2. Hội đồng không khuyến cáo tigecyclin đơn độc trong điều trị viêm phổi do CRAB (1C).
1.2. Khuyến cáo điều trị nhiễm khuẩn huyết do CRAB:
1. Hội đồng khuyến cáo phối hợp colistin-carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn huyết do CRAB (2C).
2. Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem (CRPA – carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa) và Pseudomonas aeruginosa đa kháng khó điều trị (DTR-PA – difficult-to-treat resistant Pseudomonas aeruginosa):
Nhiễm khuẩn P. aeruginosa kháng carbapenem thường có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân. P. aeruginosa cũng là một trong những tác nhân hay gặp nhất trong viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết. Các khuyến cáo trong điều trị nhiễm khuẩn do CRPA và DTR-PA được trình bày bên dưới và tóm tắt trong Bảng 2.
Bảng 2. Các kháng sinh khuyến cáo trong điều trị Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem (CRPA) và Pseudomonas aeruginosa đa kháng khó điều trị (DTR-PA)
|
Triệu chứng lâm sàng |
Tên thuốc |
Thời gian điều trị |
|
Nhiễm khuẩn do CRPA nhạy cảm với các kháng sinh khác |
|
5-14 ngày3 |
|
Nhiễm khuẩn do DTR-PA |
|
5-14 ngày3 |
|
* Liều dùng colistin tại BV TQWĐ 108 được trình bày trong “Quy trình thực hành chuẩn sử dụng colistin tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” 1 Có thể cân nhắc phối hợp aminoglycosid với các kháng sinh penicillin hoặc cephalosporin chống lại trực khuẩn mủ xanh, nếu vi khuẩn còn nhạy cảm trên kháng sinh đồ 2 Aminoglycosid đơn độc chỉ được chỉ định cho nhiễm khuẩn tiết niệu 3 Thời gian điều trị khuyến cáo cho nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp và nhiễm khuẩn ổ bụng biến chứng là 5-10 ngày, thời gian điều trị khuyến cáo cho viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi thở máy là 10-14 ngày. Thời gian điều trị chính xác nên được cá thể hoá theo vị trí nhiễm khuẩn, kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn, bệnh nền và đáp ứng ban đầu với phác đồ điều trị. 4 Có thể cân nhắc các kháng sinh β-lactam phối hợp β-lactamase mới khi kết quả kháng sinh đồ nhạy cảm. 5 Liều ceftolozan/ tazobactam 3 g truyền trong 1h q8h được chỉ định cho viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi thở máy. IV: tiêm, truyền tĩnh mạch; q6h: mỗi 6 giờ; q8h: mỗi 8 giờ; q12h: mỗi 12 giờ; qd: mỗi ngày. |
||
2.1. Khuyến cáo điều trị Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem (CRPA):
1. Các kháng sinh penicillin hoặc cephalosporin hoặc fluoroquinolon chống lại trực khuẩn mủ xanh, kèm hoặc không kèm aminoglycosid, được khuyến cáo trong điều trị nhiễm khuẩn do CRPA còn nhạy cảm với các kháng sinh khác (2D).
2.2. Khuyến cáo điều trị Pseudomonas aeruginosa đa kháng khó điều trị (DTR-PA):
1. Phác đồ phối hợp dựa trên colistin được khuyến cáo trong điều trị nhiễm khuẩn do DTR-PA (2C).
2. Colistin liều nạp 9 MU (5 mg/kg), liều duy trì 4,5 MU (2,5 mg x (1,5 x CrCl + 30)) q12h được khuyến cáo ở bệnh nhân nặng (1C).*
3. Cần giám sát chức năng thận trong quá trình sử dụng colistin (1C).
4. Việc sử dụng phác đồ phối hợp dựa trên colistin vẫn còn nhiều tranh cãi (2D).
* Liều dùng colistin tại BV TQWĐ 108 được trình bày trong “Quy trình thực hành chuẩn sử dụng colistin tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”
Vai trò của các kháng sinh β-lactam phối hợp β-lactamase mới trong điều trị DTR-PA:
1. Có thể cân nhắc các kháng sinh β-lactam phối hợp β-lactamase mới, bao gồm ceftazidim-avibactam, ceftolozan-tazobactam và imipenem-cilastatin-relebactam trong điều trị nhiễm khuẩn do DTR-PA (2C).
2. Khuyến cáo làm kháng sinh đồ với các kháng sinh β-lactam phối hợp β-lactamase mới khi điều trị nhiễm khuẩn do DTR-PA (2D).
3. Enterobacterales kháng carbapenem (CRE – carbapenem-resistant Enterobacterales):
Theo tiêu chuẩn của CLSI, Enterobacterales kháng carbapenem được định nghĩa là MIC ≥ 2 µg/mL với ertapenem hoặc > 4 µg/mL với doripenem, meropenem và imipenem. Tuy nhiên, trong trường hợp nhiễm khuẩn do Enterobacterales kháng ertapenem, nhạy cảm imipenem và nhạy cảm meropenem; vẫn có thể sử dụng doripenem, meropenem và imipenem để điều trị. Do đó, hướng dẫn này định nghĩa CRE là Enterobacterales kháng doripenem, imipenem, hoặc meropenem. Các khuyến cáo trong điều trị nhiễm khuẩn do CRPA và DTR-PA được trình bày bên dưới và tóm tắt trong Bảng 3.
Bảng 3. Các kháng sinh khuyến cáo trong điều trị Enterobacterales kháng carbapenem
|
Triệu chứng lâm sàng |
Tên thuốc |
Thời gian điều trị |
|
Nhiễm khuẩn huyết |
Colistin* + Tigecyclin liều nạp 100 mg IV, duy trì 50 mg IV q12h Hoặc Meropenem1 1g IV q8h truyền kéo dài2 |
7-14 ngày |
|
Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp |
Gentamicin 5-7 mg/kg/ngày IV qd Hoặc Amikacin 15 mg/kg/ngày IV qd Hoặc Plazomicin 15 mg/kg IV q12h |
5-7 ngày |
|
Nhiễm khuẩn ổ bụng biến chứng |
+ Metronidazol 500 mg q6h
+ Tigecyclin liều nạp 100 mg IV, duy trì 50 mg IV q12h Hoặc Meropenem1 1g IV q8h truyền kéo dài2 |
5-7 ngày |
|
* Liều dùng colistin tại BV TQWĐ 108 được trình bày trong “Quy trình thực hành chuẩn sử dụng colistin tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” 1 Lựa chọn phác đồ phối hợp nên dựa theo kháng sinh đồ. 2 Khuyến cáo truyền kéo dài meropenem > 3h khi MIC meropenem ≤ 8 mg/L. 3 Có thể phối hợp tigecyclin với polymyxin hoặc meropenem trên bệnh nhân lâm sàng không ổn định. IV: tiêm, truyền tĩnh mạch; q6h: mỗi 6 giờ; q8h: mỗi 8 giờ; q12h: mỗi 12 giờ; qd: mỗi ngày |
||
3.1. Khuyến cáo điều trị nhiễm khuẩn huyết do CRE:
1. Các phác đồ phối hợp dựa trên polymyxin được khuyến cáo trong điều trị nhiễm khuẩn huyết do CRE (2D).
2. Việc phối hợp kháng sinh nên dựa trên kết quả kháng sinh đồ (2D).
3. Khuyến cáo ceftazidim-avibactam 2,5 g IV q8h truyền kéo dài > 3h trong điều trị nhiễm khuẩn huyết do CRE (2D).
4. Khuyến cáo meropenem-vaborbactam 4 g IV q8h truyền kéo dài > 3h hoặc imipenem-cilastatin-relebactam 1,25 g IV q6h trong điều trị nhiễm khuẩn huyết do CRE (2C).
3.2. Khuyến cáo điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp do CRE:
1. Khuyến cáo ceftazidim-avibactam 2,5 g IV q8h trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp do CRE (2D).
2. Khuyến cáo meropenem-vaborbactam 4 g IV q8h hoặc imipenem-cilastatin-relebactam 1,25 g IV q6h trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp do CRE (2C).
3. Khuyến cáo plazomicin 15 mg/kg IV q12h trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp do CRE (2D).
4. Khuyến cáo một liều duy nhất aminoglycosid cho bệnh nhân viêm bàng quang đơn thuần do CRE (2D).
5. Liều duy nhất aminoglycosid được khuyến cáo như một phác đồ thay thế cho bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp do CRE (2D).
3.3. Khuyến cáo điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng biến chứng do CRE:
1. Khuyến cáo ceftazidim-avibactam 2,5 g IV q8h + metronidazol với tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng biến chứng do CRE (2D).
2. Tigecyclin liều nạp 100 mg IV, duy trì 50 mg IV q12h hoặc eravacyclin 1 mg/kg truyền kéo dài > 60 phút IV q12h được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng biến chứng do CRE (2D).
3. Phác đồ phối hợp dựa trên polymyxin được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng biến chứng do CRE. Việc lựa chọn kháng sinh phối hợp nên dựa trên kết quả kháng sinh đồ (2D).
4. Enterococcus kháng vancomycin (VRE – vancomycin-resistant Enterococcus):
Enterococcus đang gia tăng tỷ lệ đề kháng vancomycin trên toàn thế giới. CDC Hoa Kỳ báo cáo trong năm 2019, tỷ lệ Enterococcus spp. Không nhạy cảm với vancomycin trong các trường hợp nhiễm khuẩn liên quan thiết bị chăm sóc y tế trải dài từ 7,2% với chủng Enterococcus faecalis đến 82,1% với chủng Enterococcus faecium. Mạng lưới giám sát đề kháng kháng sinh châu Âu cũng báo cáo sự gia tăng tỷ lệ đề kháng vancomycin ở chủng E. faecium từ 8,1% năm 2012 đến 19% năm 2018. Các khuyến cáo trong điều trị nhiễm khuẩn do VRE được trình bày bên dưới và tóm tắt trong Bảng 4.
Bảng 4. Các kháng sinh khuyến cáo trong điều trị Enterococci kháng vancomycin
|
Triệu chứng lâm sàng |
Tên thuốc |
Thời gian điều trị |
|
Viêm phổi |
|
Ít nhất 7 ngày |
|
Nhiễm khuẩn huyết |
|
10-14 ngày |
|
Nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng |
|
5-7 ngày |
|
Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp |
|
5-7 ngày |
|
Nhiễm khuẩn tiết niệu không phức tạp |
|
3-7 ngày |
|
1 Cân nhắc phối hợp với beta-lactam khi nhiễm khuẩn huyết do VRE có MIC daptomycin cao (3-4 µL). Các beta-lactam bao gồm các penicillin, carbapenem và cephalosporin trừ cefotaxim và cefazolin. IV: tiêm, truyền tĩnh mạch; PO: đường uống; q6h: mỗi 6 giờ; q8h: mỗi 8 giờ; q12h: mỗi 12 giờ; qod: cách ngày |
||
Khuyến cáo điều trị nhiễm khuẩn do VRE:
1. Linezolid 600 mg IV hoặc PO mỗi 12h được khuyến cáo cho nhiễm khuẩn do enterococcus. Thời gian điều trị phụ thuộc vào vị trí nhiễm khuẩn và đáp ứng lâm sàng (1C).
2. Daptomycin liều cao 8-12 mg/kg/ngày IV +/- β-lactam bao gồm penicillin, cephalosporin và carbapenem được khuyến cáo cho nhiễm khuẩn huyết do VRE (2C).
3. Tigecyclin liều nạp 100 mg IV, duy trì 50 mg IV q12h được khuyến cáo cho nhiễm khuẩn ổ bụng do VRE. Thời gian điều trị phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng.
4. Liều duy nhất fosfomycin 3 g PO được khuyến cáo cho nhiễm khuẩn tiết niệu không phức tạp do VRE (2D).
5. Nitrofurantoin 100 mg PO q6h được khuyến cáo cho nhiễm khuẩn tiết niệu không phức tạp do VRE (2D).
6. Ampicillin liều cao (18-30 g/ngày IV chia làm nhiều lần) hoặc amoxicillin 500 mg/ngày IV hoặc PO q8h được khuyến cáo cho nhiễm khuẩn tiết niệu không phức tạp do VRE (2D).
Biên soạn: DS. Lê Minh Hồng - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108
Tài liệu tham khảo
Sy CL, Chen PY, Cheng CW, et al. Recommendations and guidelines for the treatment of infections due to multidrug resistant organisms. J Microbiol Immunol Infect. 2022;55(3):359-386. doi:10.1016/j.jmii.2022.02.001