Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh ác tính khá phổ biến, trên thế giới và trong nước, đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hóa và chiếm 10,5% trong các loại ung thư.
Nguyên nhân gây bệnh còn chưa được làm rõ nhưng việc chuẩn đoán sớm còn gặp nhiều khó khăn và bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao.
Các yếu tố nguy cơ gây UTDD
Căn nguyên bệnh sinh của bệnh UTDD cho đến nay vẫn chưa biết rõ, nhưng một số yếu tố nguy cơ gây UTDD là:
Yếu tố ngoại sinh
Helicobacter pylori (HP): Là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Các nghiên cứu cho thấy 35-89% bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày (UTBMDD) có liên quan tới HP. Đặc biệt, HP type I nguy cơ gây UTBMDD hơn type khác 5-6 lần. Cơ chế bệnh sinh của HP gây UTDD hiện nay chưa hoàn toàn được biết rõ. Nhưng người ta thấy viêm dạ dày mạn tính do HP sẽ dẫn đến viêm teo niêm mạc dạ dày, dị sản ruột, loạn sản ở niêm mạc dạ dày và cuối cùng là UTBMDD. Những cộng đồng có tỷ lệ nhiễm HP cao thì tỉ lệ UTBMDD cũng cao, những người được điều trị diệt HP triệt để thì tỉ lệ UTBMDD giảm.
Tuy vậy, một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân UTBMDD không có liên quan tới nhiễm HP. Một số nước như Ấn Độ, Nam Phi, tỉ lệ nhiễm HP rất cao song tỉ lệ UTDD lại rất thấp.
Căn nguyên bệnh sinh của bệnh UTDD cho đến nay vẫn chưa biết rõ, nhưng một số yếu tố nguy cơ gây UTDD là:
Yếu tố ngoại sinh
Helicobacter pylori (HP): Là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Các nghiên cứu cho thấy 35-89% bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày (UTBMDD) có liên quan tới HP. Đặc biệt, HP type I nguy cơ gây UTBMDD hơn type khác 5-6 lần. Cơ chế bệnh sinh của HP gây UTDD hiện nay chưa hoàn toàn được biết rõ. Nhưng người ta thấy viêm dạ dày mạn tính do HP sẽ dẫn đến viêm teo niêm mạc dạ dày, dị sản ruột, loạn sản ở niêm mạc dạ dày và cuối cùng là UTBMDD. Những cộng đồng có tỷ lệ nhiễm HP cao thì tỉ lệ UTBMDD cũng cao, những người được điều trị diệt HP triệt để thì tỉ lệ UTBMDD giảm.
Tuy vậy, một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân UTBMDD không có liên quan tới nhiễm HP. Một số nước như Ấn Độ, Nam Phi, tỉ lệ nhiễm HP rất cao song tỉ lệ UTDD lại rất thấp.
Một ca phẫu thuật cho bệnh nhân ung thư dạ dày.
Thói quen ăn uống: Thực nghiệm cho thấy, các loại thực phẩm hoặc nước uống có chứa nhiều nitrat làm nguy cơ ung thư dạ dày tăng cao. Nguồn gốc các nitrat xâm nhập vào cơ thể chủ yếu từ các loại rau do bón nhiều nitơ, ngũ cốc mốc, thịt cá ướp muối, hun khói. Người ta thấy rằng, trong dạ dày các nitrat sẽ phản ứng với các amin cấp 2, cấp 3 tạo thành các nitrosamin. Nitrosamin khi được tạo thành sẽ alkyl hóa acid nhân ADN, ARN dẫn đến đột biến gen rồi gây ung thư.
Do mức sống: Nhóm người tầng lớp kinh tế xã hội thấp, tỷ lệ UTDD tăng cao.
Yếu tố nội sinh
Viêm teo niêm mạc dạ dày: Người viêm dạ dày thể teo (nhất là thể có loạn sản ruột) và viêm dạ dày mạn tính của bệnh thiếu máu Biermer (6 - 12% số bệnh nhân có các bệnh này bị UTDD).
Dị sản ruột ở niêm mạc dạ dày: Bệnh nhân có viêm dạ dày mạn, nhiều dị sản ruột có nguy cơ cao phát triển ung thư dạ dày hơn so với các bệnh nhân khác.
Loạn sản niêm mạc dạ dày: Được coi là tiền ung thư, loạn sản được chia thành 3 mức độ, loạn sản nặng độ 3 có thể coi như ung thư vì hầu hết số này chuyển thành ung thư. Những bệnh nhân có loạn sản dạ dày cần được theo dõi định kỳ bằng nội soi, sinh thiết và kiểm tra chặt chẽ mức độ loạn sản, từ đó có thể tiến hành điều trị sớm là cắt bỏ nếu cần thiết.
Sau cắt đoạn dạ dày: Do dịch mật trào ngược gây viêm teo niêm mạc dạ dày mạn hoặc do thiếu acid từ đó tiến triển thành UTDD.
Bệnh loét dạ dày: Tiến triển thành UTDD chỉ chiếm một tỉ lệ rất nhỏ. Người ta cho rằng, phần lớn UTDD đã có ngay từ lúc đầu mà không được phát hiện.
Polyp dạ dày: Đặc biệt là đa polyp gia đình hoặc polyp có kích thước lớn hơn 2cm có lông nhung rất dễ ác tính.
Dùng lâu dài thuốc ức chế thụ thể H2 histamin.
Nhóm máu A: Hay bị UTDD hơn các nhóm máu khác.
Yếu tố gia đình: Những người ở những gia đình có người bị ung thư thì có tỷ lệ bị ung thư dạ dày cao gấp 4 lần so với những người của các gia đình không có người bị ung thư.
Bệnh thường có biểu hiện ở giai đoạn muộn
Ung thư dạ dày ở giai đoạn rất sớm (còn điều trị được qua nội soi) thường không có biểu hiện lâm sàng, chỉ tình cờ phát hiện qua nội soi của bác sĩ có kinh nghiệm. Bệnh chỉ biểu hiện khi đã ở giai đoạn muộn.
Các rối loạn tiêu hóa: Đầy bụng sau khi ăn và khó tiêu (lúc đầu thì thỉnh thoảng về sau trở thành thường xuyên); ăn mất ngon; buồn nôn và nôn sau khi ăn, mức độ ngày càng tăng, lúc đầu nôn ít, về sau nôn nhiều (với bất kỳ loại thức ăn nào).
Thay đổi đặc tính cơn đau: Mất chu kỳ, kéo dài hơn, không giảm đi khi dùng thuốc (loại thuốc trước đây bệnh nhân vẫn dùng có tác dụng tốt).
Thiếu máu nhược sắc đơn thuần hoặc kèm theo đi ngoài phân đen.
Ngoài ra, người bệnh còn có biểu hiện suy nhược, mệt mỏi, sút cân, sốt dai dẳng không tìm được nguyên nhân cụ thể. Ở giai đoạn muộn có thể phát hiện thấy khối u vùng thượng vị, vị trí thường ở trên hoặc ngang rốn (có thể ở dưới rốn nếu dạ dày sa), khối u rắn chắc, nổi rõ sau bữa ăn, di động ít, nhiều sang hai bên và trên, dưới, lên xuống theo nhịp thở. Tính di động của khối u không còn nếu khối ung thư dạ dày đã dính nhiều vào các phủ tạng lân cận.
Các triệu chứng do biến chứng của ung thư gây ra: Hẹp môn vị gây nôn ra thức ăn cũ; thủng dạ dày với biểu hiện bụng cứng như gỗ, choáng, mất vùng đục trước gan; chảy máu tiêu hóa: Nôn ra máu hay đi ngoài phân đen.
Do mức sống: Nhóm người tầng lớp kinh tế xã hội thấp, tỷ lệ UTDD tăng cao.
Yếu tố nội sinh
Viêm teo niêm mạc dạ dày: Người viêm dạ dày thể teo (nhất là thể có loạn sản ruột) và viêm dạ dày mạn tính của bệnh thiếu máu Biermer (6 - 12% số bệnh nhân có các bệnh này bị UTDD).
Dị sản ruột ở niêm mạc dạ dày: Bệnh nhân có viêm dạ dày mạn, nhiều dị sản ruột có nguy cơ cao phát triển ung thư dạ dày hơn so với các bệnh nhân khác.
Loạn sản niêm mạc dạ dày: Được coi là tiền ung thư, loạn sản được chia thành 3 mức độ, loạn sản nặng độ 3 có thể coi như ung thư vì hầu hết số này chuyển thành ung thư. Những bệnh nhân có loạn sản dạ dày cần được theo dõi định kỳ bằng nội soi, sinh thiết và kiểm tra chặt chẽ mức độ loạn sản, từ đó có thể tiến hành điều trị sớm là cắt bỏ nếu cần thiết.
Sau cắt đoạn dạ dày: Do dịch mật trào ngược gây viêm teo niêm mạc dạ dày mạn hoặc do thiếu acid từ đó tiến triển thành UTDD.
Bệnh loét dạ dày: Tiến triển thành UTDD chỉ chiếm một tỉ lệ rất nhỏ. Người ta cho rằng, phần lớn UTDD đã có ngay từ lúc đầu mà không được phát hiện.
Polyp dạ dày: Đặc biệt là đa polyp gia đình hoặc polyp có kích thước lớn hơn 2cm có lông nhung rất dễ ác tính.
Dùng lâu dài thuốc ức chế thụ thể H2 histamin.
Nhóm máu A: Hay bị UTDD hơn các nhóm máu khác.
Yếu tố gia đình: Những người ở những gia đình có người bị ung thư thì có tỷ lệ bị ung thư dạ dày cao gấp 4 lần so với những người của các gia đình không có người bị ung thư.
Bệnh thường có biểu hiện ở giai đoạn muộn
Ung thư dạ dày ở giai đoạn rất sớm (còn điều trị được qua nội soi) thường không có biểu hiện lâm sàng, chỉ tình cờ phát hiện qua nội soi của bác sĩ có kinh nghiệm. Bệnh chỉ biểu hiện khi đã ở giai đoạn muộn.
Các rối loạn tiêu hóa: Đầy bụng sau khi ăn và khó tiêu (lúc đầu thì thỉnh thoảng về sau trở thành thường xuyên); ăn mất ngon; buồn nôn và nôn sau khi ăn, mức độ ngày càng tăng, lúc đầu nôn ít, về sau nôn nhiều (với bất kỳ loại thức ăn nào).
Thay đổi đặc tính cơn đau: Mất chu kỳ, kéo dài hơn, không giảm đi khi dùng thuốc (loại thuốc trước đây bệnh nhân vẫn dùng có tác dụng tốt).
Thiếu máu nhược sắc đơn thuần hoặc kèm theo đi ngoài phân đen.
Ngoài ra, người bệnh còn có biểu hiện suy nhược, mệt mỏi, sút cân, sốt dai dẳng không tìm được nguyên nhân cụ thể. Ở giai đoạn muộn có thể phát hiện thấy khối u vùng thượng vị, vị trí thường ở trên hoặc ngang rốn (có thể ở dưới rốn nếu dạ dày sa), khối u rắn chắc, nổi rõ sau bữa ăn, di động ít, nhiều sang hai bên và trên, dưới, lên xuống theo nhịp thở. Tính di động của khối u không còn nếu khối ung thư dạ dày đã dính nhiều vào các phủ tạng lân cận.
Các triệu chứng do biến chứng của ung thư gây ra: Hẹp môn vị gây nôn ra thức ăn cũ; thủng dạ dày với biểu hiện bụng cứng như gỗ, choáng, mất vùng đục trước gan; chảy máu tiêu hóa: Nôn ra máu hay đi ngoài phân đen.
Các biện pháp chẩn đoán
Nội soi dạ dày tìm hình ảnh tổn thương ung thư: Là phương pháp phổ biến được sử dụng rộng rãi, cho kết quả chính xác khi phát hiện tổn thương. Đặc biệt là các tổn thương nghi ngờ ung thư, qua nội soi sinh thiết làm mô bệnh học giúp chẩn đoán xác định. Qua nội soi có thể biết được đặc điểm khối u, tính chất của khối u. Từ đó đưa ra định hướng điều trị tiếp theo.
Phương pháp nội soi nhuộm màu: Thông thường ung thư biểu mô tuyến dạ dày phát triển trên nền tế bào biểu mô đã bị tổn thương viêm mạn tính. Phương pháp nhuộm màu qua nội soi (bằng Indiocarmin) cho phép phát hiện những đám tế bào niêm mạc loạn sản bằng hình ảnh bắt các chất màu không đều, qua đó có thể sinh thiết và chẩn đoán chính xác.
Siêu âm nội soi: Qua nội soi có gắn đầu dò siêu âm, khối u còn giới hạn, trong thành dạ dày, chưa xâm lấn ra các tạng lân cận, chưa có hạch di căn.
Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh khác như CT scan giúp đánh giá sự thâm nhiễm của khối u và phát hiện các ổ di căn. Siêu âm nhằm phát hiện di căn hạch ổ bụng, gan, tụy. Chụp tim phổi phát hiện hình ảnh di căn phổi, màng phổi, hạch rốn phổi.
Nhiều phương pháp điều trị bệnh
Trong điều trị UTDD, nguyên tắc là cần loại bỏ hoàn toàn khối u, kết hợp xạ trị liệu và hóa trị liệu hạn chế sự phát triển của khối u kết hợp điều trị triệu chứng, biến chứng và nâng đỡ cơ thể, cải thiện chất lượng cuộc sống.
Điều trị loại bỏ hoàn toàn khối u
Cắt dạ dày: Ở giai đoạn sớm, nếu tổ chức ung thư vẫn còn giới hạn ở niêm mạc (giai đoạn T1, N0, M0), có thể cắt bỏ đám tổ chức ung thư qua nội soi. Nếu khối u ở giai đoạn T1 hoặc T2, N0 hoặc N1, M0, cắt bán phần dạ dày, nối dạ dày - hỗng tràng. Trong giai đoạn muộn, nếu ung thư dạ dày ở hang vị và đoạn dưới thân vị thì cần cắt 3/4 hoặc 4/5 dạ dày, nối dạ dày - hỗng tràng kết hợp với nạo bỏ hạch di căn. Nếu ung thư dạ dày tâm vị và đoạn trên thân vị thì tốt nhất là cắt toàn bộ dạ dày. Người ta thấy rằng cắt toàn phần có lợi hơn là cắt bán phần hoặc chỉ cắt ở cực trên, bởi lẽ, phương pháp này cho phép nạo bỏ được toàn bộ tổ chức hạch di căn và do vậy, về lâu dài, tỷ lệ tái phát thấp hơn.
Xạ trị và hóa trị liệu: Điều trị tia xạ làm giảm được tỷ lệ tái phát tại chỗ ở bệnh nhân đã phẫu thuật. Trong trường hợp bệnh ở giai đoạn muộn, phối hợp 5 Fluorouracil với điều trị xạ có tác dụng làm giảm thể tích khối u và kéo dài thời gian sống thêm so với xạ trị đơn thuần. Về thuốc dùng và liều lượng cũng như thời gian điều trị cần dựa vào toàn trạng của từng người bệnh.
Điều trị triệu chứng, nâng đỡ cơ thể
Phần lớn bệnh nhân cần tái lập lại sự cân bằng về dinh dưỡng. Nếu đau cần căn cứ theo mức độ mà có thể cho thuốc giảm đau từ nhóm paracetamol đến nhóm giảm đau ma túy như morphin hoặc dolargan.
Theo dõi sau điều trị: Bệnh nhân ung thư dạ dày sau phẫu thuật cần phải khám định kỳ 3 tháng 1 lần trong 3 năm đầu, sau đó 6 tháng 1 lần trong 2 năm tiếp theo và 1 năm 1 lần trong những năm sau. Mỗi năm, cần kiểm tra công thức máu, chức năng gan, chụp tim phổi và nội soi dạ dày, nhất là khi có các triệu chứng mới.
Điều trị đích ung thư dạ dày: Dựa trên các phát hiện về sự khuếch đại gen gây ung thư HER2 và sự thể hiện quá mức của protein thụ thể HER2 như là bệnh sinh của ung thư dạ dày, một kháng thể đơn dòng nguồn gốc người trực tiếp chống lại thụ thể HER2 (humanized monoclonal antibody directed against the HER2 receptor) là trastuzumab - một thuốc điều trị đích ung thư dạ dày đầu tiên - được đánh giá trong nghiên cứu giai đoạn III là có hiệu quả điều trị đích cho ung thư dạ dày thể tuyến (gastric adenocarcinoma) và ung thư dạ dày thực quản thể tuyến (gastroesophageal junction GEJ) có HER2 (+) tính. Trong một thử nghiệm lâm sàng, việc kết hợp giữa trastuzumab và hóa trị liệu đã cải thiện đáng kể thời gian sống của bệnh nhân so với hóa trị liệu một mình.
Theo SKĐS onlineNội soi dạ dày tìm hình ảnh tổn thương ung thư: Là phương pháp phổ biến được sử dụng rộng rãi, cho kết quả chính xác khi phát hiện tổn thương. Đặc biệt là các tổn thương nghi ngờ ung thư, qua nội soi sinh thiết làm mô bệnh học giúp chẩn đoán xác định. Qua nội soi có thể biết được đặc điểm khối u, tính chất của khối u. Từ đó đưa ra định hướng điều trị tiếp theo.
Phương pháp nội soi nhuộm màu: Thông thường ung thư biểu mô tuyến dạ dày phát triển trên nền tế bào biểu mô đã bị tổn thương viêm mạn tính. Phương pháp nhuộm màu qua nội soi (bằng Indiocarmin) cho phép phát hiện những đám tế bào niêm mạc loạn sản bằng hình ảnh bắt các chất màu không đều, qua đó có thể sinh thiết và chẩn đoán chính xác.
Siêu âm nội soi: Qua nội soi có gắn đầu dò siêu âm, khối u còn giới hạn, trong thành dạ dày, chưa xâm lấn ra các tạng lân cận, chưa có hạch di căn.
Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh khác như CT scan giúp đánh giá sự thâm nhiễm của khối u và phát hiện các ổ di căn. Siêu âm nhằm phát hiện di căn hạch ổ bụng, gan, tụy. Chụp tim phổi phát hiện hình ảnh di căn phổi, màng phổi, hạch rốn phổi.
Nhiều phương pháp điều trị bệnh
Trong điều trị UTDD, nguyên tắc là cần loại bỏ hoàn toàn khối u, kết hợp xạ trị liệu và hóa trị liệu hạn chế sự phát triển của khối u kết hợp điều trị triệu chứng, biến chứng và nâng đỡ cơ thể, cải thiện chất lượng cuộc sống.
Điều trị loại bỏ hoàn toàn khối u
Cắt dạ dày: Ở giai đoạn sớm, nếu tổ chức ung thư vẫn còn giới hạn ở niêm mạc (giai đoạn T1, N0, M0), có thể cắt bỏ đám tổ chức ung thư qua nội soi. Nếu khối u ở giai đoạn T1 hoặc T2, N0 hoặc N1, M0, cắt bán phần dạ dày, nối dạ dày - hỗng tràng. Trong giai đoạn muộn, nếu ung thư dạ dày ở hang vị và đoạn dưới thân vị thì cần cắt 3/4 hoặc 4/5 dạ dày, nối dạ dày - hỗng tràng kết hợp với nạo bỏ hạch di căn. Nếu ung thư dạ dày tâm vị và đoạn trên thân vị thì tốt nhất là cắt toàn bộ dạ dày. Người ta thấy rằng cắt toàn phần có lợi hơn là cắt bán phần hoặc chỉ cắt ở cực trên, bởi lẽ, phương pháp này cho phép nạo bỏ được toàn bộ tổ chức hạch di căn và do vậy, về lâu dài, tỷ lệ tái phát thấp hơn.
Xạ trị và hóa trị liệu: Điều trị tia xạ làm giảm được tỷ lệ tái phát tại chỗ ở bệnh nhân đã phẫu thuật. Trong trường hợp bệnh ở giai đoạn muộn, phối hợp 5 Fluorouracil với điều trị xạ có tác dụng làm giảm thể tích khối u và kéo dài thời gian sống thêm so với xạ trị đơn thuần. Về thuốc dùng và liều lượng cũng như thời gian điều trị cần dựa vào toàn trạng của từng người bệnh.
Điều trị triệu chứng, nâng đỡ cơ thể
Phần lớn bệnh nhân cần tái lập lại sự cân bằng về dinh dưỡng. Nếu đau cần căn cứ theo mức độ mà có thể cho thuốc giảm đau từ nhóm paracetamol đến nhóm giảm đau ma túy như morphin hoặc dolargan.
Theo dõi sau điều trị: Bệnh nhân ung thư dạ dày sau phẫu thuật cần phải khám định kỳ 3 tháng 1 lần trong 3 năm đầu, sau đó 6 tháng 1 lần trong 2 năm tiếp theo và 1 năm 1 lần trong những năm sau. Mỗi năm, cần kiểm tra công thức máu, chức năng gan, chụp tim phổi và nội soi dạ dày, nhất là khi có các triệu chứng mới.
Điều trị đích ung thư dạ dày: Dựa trên các phát hiện về sự khuếch đại gen gây ung thư HER2 và sự thể hiện quá mức của protein thụ thể HER2 như là bệnh sinh của ung thư dạ dày, một kháng thể đơn dòng nguồn gốc người trực tiếp chống lại thụ thể HER2 (humanized monoclonal antibody directed against the HER2 receptor) là trastuzumab - một thuốc điều trị đích ung thư dạ dày đầu tiên - được đánh giá trong nghiên cứu giai đoạn III là có hiệu quả điều trị đích cho ung thư dạ dày thể tuyến (gastric adenocarcinoma) và ung thư dạ dày thực quản thể tuyến (gastroesophageal junction GEJ) có HER2 (+) tính. Trong một thử nghiệm lâm sàng, việc kết hợp giữa trastuzumab và hóa trị liệu đã cải thiện đáng kể thời gian sống của bệnh nhân so với hóa trị liệu một mình.