Hiện nay, trên Thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng, số lượng bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp háng tăng lên hàng năm. Nhờ kỹ thuật này mà chức năng khớp háng của bệnh nhân được phục hồi, chất lượng cuộc sống được cải thiện rõ rệt. Tuy nhiên, dù có nhiều tiến bộ trong nghiên cứu về cơ sinh học của khớp nhân tạo, về kỹ thuật mổ và về chất liệu thay thế khớp, nhưng thời gian sử dụng của khớp nhân tạo cũng có giới hạn, chỉ được khoảng 10-20 năm. Tuổi thọ của khớp háng nhân tạo có giới hạn do những biến chứng sau mổ như nhiếm khuẩn, sai khớp, lỏng ổ cối, lỏng chuôi... đây cũng là các chỉ định hàng đầu của thay lại khớp háng.
Tại Việt Nam, thay khớp háng mới bắt đầu tiến hành từ những năm 1990. Hiện nay, hàng năm có hàng nghìn bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp, trong đó có hàng trăm bệnh nhân thay lại khớp háng. Kỹ thuật thay lại khớp háng là kỹ thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có trình độ chuyên môn sâu, các cơ sở y tế phải có trang thiết bị và vật liệu thay thế khớp phù hợp. Vì vậy, chỉ có một số Bệnh viện lớn mới thực hiện được kỹ thuật này. Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thay lại khớp háng đã tiến hành từ gần 10 năm nay. Qua quá trình thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, cũng như phẫu thuật, chúng tôi thấy có một số vấn đề cần quan tâm như sau:
Với bệnh nhân
Trước hết, với tất cả những bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp háng đều phải xác định rằng sẽ phải đối mặt với vấn đề thay lại khớp háng. Vậy, khi nào bệnh nhân cần phải thay lại khớp háng nhân tạo. Theo nghiên cứu của của tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam, có 3 nguyên nhân chính dẫn đến thay lại khớp, đó là: lỏng khớp, sai khớp và nhiễm khuẩn khớp nhân tạo. Do đó, bệnh nhân cần phải lưu ý các triệu chứng sau:
Triệu chứng đau
Sau thay khớp lần đầu, đa số bệnh nhân vẫn cảm thấy đau sâu tại vùng nếp bẹn, và đau âm ỉ dọc theo đùi, ở đa số bệnh nhân triệu chứng đau này giảm dần, và hết trong khoảng 1-3 tháng đầu sau mổ. Tuy nhiên, ở một số trường hợp xảy ra các biểu hiện đau như sau là khác thường:
- Đau chói hoặc đau tăng đột ngột sau khi ngã hoặc nằm, vận động sai tư thế, làm cho bệnh nhân không thể vận động khớp háng như trước, triệu chứng này có thể gợi ý tới biến chứng gãy xương hoặc sai khớp háng nhân tạo.
- Đau âm ỉ, có cảm giác nhức nhối sâu trong nếp bẹn hoặc dọc thân xương đùi, đau liên tục, đau tăng về đêm, khi đi lại, có khi phải đi tập tễnh, dùng nạng hỗ trợ, nghỉ ngơi không đỡ đau hoặc đau ít...có thể kèm theo sốt nhẹ. Triệu chứng này có thể do nguyên nhân nhiễm khuẩn khớp háng nhân tạo.
- Đau âm ỉ vùng nếp bẹn, dọc đùi, đau tăng lên khi đi lại, nghỉ ngơi thấy đỡ đau, dùng thuốc giảm đau chỉ đỡ, không khỏi. Triệu chứng này có thể nguyên nhân do lỏng khớp.
Các triệu chứng khác
Tại vết mổ hoặc vùng quanh bẹn có thể bị viêm tấy, giai đoạn muộn có thể có lỗ rò, chảy dịch. Đó là biểu hiện của nhiễm trùng khớp giai đoạn muộn.
Chiều dài hai chi dưới mất cân đối dần: chi bên mổ ngắn dần, kèm theo triệu chứng đau mô tả như trên, có thể do nguyên nhân lỏng khớp.
Ngoài ra có thể có một số triệu chứng ít gặp như: thấy tiếng kêu cót két hoặc lục khục trong khớp.
Như vậy, sau mổ thay khớp háng nhân tạo, ngoài việc thực hiện nghiêm chế độ luyện tập, uống thuốc theo hướng dẫn của bác sỹ, bệnh nhân cần “lắng nghe” sự thay đổi của cơ thể và của khớp nhân tạo. Nếu thấy các triệu chứng bất thường như trên, bệnh nhân cần đến cơ sở y tế có uy tín hoặc liên lạc trực tiếp với phẫu thuật viên để được tư vấn, thăm khám để tìm ra nguyên nhân, từ đó các bác sỹ có phương pháp điều trị kịp thời.
Với bệnh nhân
Trước hết, với tất cả những bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp háng đều phải xác định rằng sẽ phải đối mặt với vấn đề thay lại khớp háng. Vậy, khi nào bệnh nhân cần phải thay lại khớp háng nhân tạo. Theo nghiên cứu của của tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam, có 3 nguyên nhân chính dẫn đến thay lại khớp, đó là: lỏng khớp, sai khớp và nhiễm khuẩn khớp nhân tạo. Do đó, bệnh nhân cần phải lưu ý các triệu chứng sau:
Triệu chứng đau
Sau thay khớp lần đầu, đa số bệnh nhân vẫn cảm thấy đau sâu tại vùng nếp bẹn, và đau âm ỉ dọc theo đùi, ở đa số bệnh nhân triệu chứng đau này giảm dần, và hết trong khoảng 1-3 tháng đầu sau mổ. Tuy nhiên, ở một số trường hợp xảy ra các biểu hiện đau như sau là khác thường:
- Đau chói hoặc đau tăng đột ngột sau khi ngã hoặc nằm, vận động sai tư thế, làm cho bệnh nhân không thể vận động khớp háng như trước, triệu chứng này có thể gợi ý tới biến chứng gãy xương hoặc sai khớp háng nhân tạo.
- Đau âm ỉ, có cảm giác nhức nhối sâu trong nếp bẹn hoặc dọc thân xương đùi, đau liên tục, đau tăng về đêm, khi đi lại, có khi phải đi tập tễnh, dùng nạng hỗ trợ, nghỉ ngơi không đỡ đau hoặc đau ít...có thể kèm theo sốt nhẹ. Triệu chứng này có thể do nguyên nhân nhiễm khuẩn khớp háng nhân tạo.
- Đau âm ỉ vùng nếp bẹn, dọc đùi, đau tăng lên khi đi lại, nghỉ ngơi thấy đỡ đau, dùng thuốc giảm đau chỉ đỡ, không khỏi. Triệu chứng này có thể nguyên nhân do lỏng khớp.
Các triệu chứng khác
Tại vết mổ hoặc vùng quanh bẹn có thể bị viêm tấy, giai đoạn muộn có thể có lỗ rò, chảy dịch. Đó là biểu hiện của nhiễm trùng khớp giai đoạn muộn.
Chiều dài hai chi dưới mất cân đối dần: chi bên mổ ngắn dần, kèm theo triệu chứng đau mô tả như trên, có thể do nguyên nhân lỏng khớp.
Ngoài ra có thể có một số triệu chứng ít gặp như: thấy tiếng kêu cót két hoặc lục khục trong khớp.
Như vậy, sau mổ thay khớp háng nhân tạo, ngoài việc thực hiện nghiêm chế độ luyện tập, uống thuốc theo hướng dẫn của bác sỹ, bệnh nhân cần “lắng nghe” sự thay đổi của cơ thể và của khớp nhân tạo. Nếu thấy các triệu chứng bất thường như trên, bệnh nhân cần đến cơ sở y tế có uy tín hoặc liên lạc trực tiếp với phẫu thuật viên để được tư vấn, thăm khám để tìm ra nguyên nhân, từ đó các bác sỹ có phương pháp điều trị kịp thời.
Về phía thầy thuốc
Đứng trước một bệnh nhân đã được thay khớp háng nhân tạo, khi họ đến khám với các triệu chứng lâm sàng như trên, người thầy thuốc cần nắm vững các triệu chứng để gợi ý hướng cho làm xét nghiệm, từ đó đưa ra chẩn đoán xác định nguyên nhân, có hướng điều trị kịp thời.
-Trước hết cần phải cho bệnh nhân chụp X-quang thường, hai tư thế: khung chậu thẳng, và khớp háng bên thay khớp nghiêng (lấy từ gai chậu trước đưới đến 1/3 dưới đùi). Tốt nhất, nếu có thể, nên so sánh phim X-quang chụp hiện tại với các phim chụp trước đó.
+ Nếu bệnh nhân có biến chứng gãy xương, sai khớp: việc chẩn đoán trên X-quang khá dễ dàng.
+ Biến chứng lỏng khớp:
Lỏng ổ cối: có thể quan sát thấy ổ cối di lệch xoay theo các hướng, hoặc di lệch vào trung tâm, giai đoạn sớm thấy đường thấu quang quanh ổ cối.
Đứng trước một bệnh nhân đã được thay khớp háng nhân tạo, khi họ đến khám với các triệu chứng lâm sàng như trên, người thầy thuốc cần nắm vững các triệu chứng để gợi ý hướng cho làm xét nghiệm, từ đó đưa ra chẩn đoán xác định nguyên nhân, có hướng điều trị kịp thời.
-Trước hết cần phải cho bệnh nhân chụp X-quang thường, hai tư thế: khung chậu thẳng, và khớp háng bên thay khớp nghiêng (lấy từ gai chậu trước đưới đến 1/3 dưới đùi). Tốt nhất, nếu có thể, nên so sánh phim X-quang chụp hiện tại với các phim chụp trước đó.
+ Nếu bệnh nhân có biến chứng gãy xương, sai khớp: việc chẩn đoán trên X-quang khá dễ dàng.
+ Biến chứng lỏng khớp:
Lỏng ổ cối: có thể quan sát thấy ổ cối di lệch xoay theo các hướng, hoặc di lệch vào trung tâm, giai đoạn sớm thấy đường thấu quang quanh ổ cối.
Hình ảnh chỏm khớp nhân tạo mài mòn và lảm thủng ổ cố khớp háng
Mòn lớp lót (liner): có thể quan sát thấy chỏm xương đùi không đồng tâm so với ổ cối
Hình ảnh mòn lớp lót (liner), quan sát thấy chỏm lệch tâm so với ổ cối (di lệch lên trên),
ngoài ra qun sát thấy hình ảnh tiêu xương quanh ổ cối
Hình ảnh mòn lớp lót (liner), quan sát thấy chỏm lệch tâm so với ổ cối (di lệch lên trên),
ngoài ra qun sát thấy hình ảnh tiêu xương quanh ổ cối
Lỏng chuôi khớp (stem): quan sát thấy đường thấu quang giữa stem và xương đùi, và/hoặc stem lún sâu so với vị trí thông thường.
Ngoài ra có thể quan sát thấy rõ các ổ tiêu xương quanh ổ cối, quanh stem, giai đoạn muộn ổ tiêu xương làm thủng thành xương đùi hoặc ổ cối.
- Xét nghiệm công thức máu
Đây là xét nghiệm thường qui nên làm, có thể thấy bạch cầu tăng (trên 11 T/l) hoặc máu lắng tăng, khi máu lắng tăng trên 30mm, kèm theo triệu chứng đau như mô tả ở trên, có thế nghĩ đến nhiễm khuẩn khớp.
ở một bệnh nhân nhiễm khuẩn khớp háng nhân tạo (chưa có viêm rò).
- Xét nghiệm công thức máu
Đây là xét nghiệm thường qui nên làm, có thể thấy bạch cầu tăng (trên 11 T/l) hoặc máu lắng tăng, khi máu lắng tăng trên 30mm, kèm theo triệu chứng đau như mô tả ở trên, có thế nghĩ đến nhiễm khuẩn khớp.
ở một bệnh nhân nhiễm khuẩn khớp háng nhân tạo (chưa có viêm rò).
-Xét nghiệm sinh hóa
Định lượng CRP (CRP-Hs): thông thường trong 3 tháng đầu CRP-Hs tăng hơn mức bình thường (0,1 - 5 mg/l), sau 3 tháng chỉ số này trở về bình thường. Nếu CRP-Hs tăng trên 10, có thể nghĩ đến nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, đây là chỉ số không đặc hiệu, nó có thể tăng do các nguyên nhân nhiễm khuẩn khác, như viêm tai mũi họng, tiết niệu, răng, hàm, mặt…
Định lượng CRP (CRP-Hs): thông thường trong 3 tháng đầu CRP-Hs tăng hơn mức bình thường (0,1 - 5 mg/l), sau 3 tháng chỉ số này trở về bình thường. Nếu CRP-Hs tăng trên 10, có thể nghĩ đến nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, đây là chỉ số không đặc hiệu, nó có thể tăng do các nguyên nhân nhiễm khuẩn khác, như viêm tai mũi họng, tiết niệu, răng, hàm, mặt…
-Ngoài các xét nghiệm trên, trong một số trường hợp đặc biệt, có thể cho bệnh nhân chụp rò (khi có viêm rò), chụp C-T scan để xác định rõ hơn hình thái tổn thương của xương đùi, ổ cối. Lấy tổ chức viêm tại ổ viêm rò để cấy khuẩn, kháng sinh đồ.
Như vậy, dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng như trên, các bác sỹ có thể đưa ra chẩn đoán xác định hoặc định hướng chẩn đoán, từ đó đưa ra các phương pháp điều trị phù hợp. Ngoài ra, các thầy thuốc cũng nên nắm được các nguy cơ gây biến chứng sau thay khớp, như gãy xương trong mổ, tình trạng thưa loãng xương, vận động sai tư thế...để từ đó hướng dẫn bệnh nhân có phương pháp điều trị tiếp theo và luyện tập phù hợp, nhằm kéo dài tuổi thọ khớp, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.
Một số hình ảnh minh họa của bệnh nhân được phẫu thuật thay lại khớp háng tại khoa Phẫu thuật Khớp, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
1. BN Lê Văn T., 66 tuổi.
Chẩn đoán: lỏng ổ cối sau phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng năm thứ 8
Phẫu thuật: thay lại ổ cối
Như vậy, dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng như trên, các bác sỹ có thể đưa ra chẩn đoán xác định hoặc định hướng chẩn đoán, từ đó đưa ra các phương pháp điều trị phù hợp. Ngoài ra, các thầy thuốc cũng nên nắm được các nguy cơ gây biến chứng sau thay khớp, như gãy xương trong mổ, tình trạng thưa loãng xương, vận động sai tư thế...để từ đó hướng dẫn bệnh nhân có phương pháp điều trị tiếp theo và luyện tập phù hợp, nhằm kéo dài tuổi thọ khớp, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.
Một số hình ảnh minh họa của bệnh nhân được phẫu thuật thay lại khớp háng tại khoa Phẫu thuật Khớp, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
1. BN Lê Văn T., 66 tuổi.
Chẩn đoán: lỏng ổ cối sau phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng năm thứ 8
Phẫu thuật: thay lại ổ cối
Hình ảnh X-quang trước mổ Hình ảnh X-quang sau mổ
2. BN Cao Sỹ Ch., 66 tuổi.
Chẩn đoán: nhiễm khuẩn khớp háng nhân tạo đã phẫu thuật tháo khớp nhân tạo, trám xi măng kháng sinh giai đoạn ổn định
Phẫu thuật: thay lại khớp háng toàn phần
Chẩn đoán: nhiễm khuẩn khớp háng nhân tạo đã phẫu thuật tháo khớp nhân tạo, trám xi măng kháng sinh giai đoạn ổn định
Phẫu thuật: thay lại khớp háng toàn phần
3. BN Trần Văn T., 72 tuổi
Chẩn đoán: lỏng khớp háng nhân tạo bên phải sau thay khớp toàn phần, có xi măng năm 12
Phẫu thuật: thay lại khớp háng phải toàn phần
Chẩn đoán: lỏng khớp háng nhân tạo bên phải sau thay khớp toàn phần, có xi măng năm 12
Phẫu thuật: thay lại khớp háng phải toàn phần
Phùng Văn Tuấn, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng và cộng sự
Khoa Phẫu thuật Khớp, Viện Chấn thương Chỉnh Hình – Bệnh viện TƯQĐ 108