Bệnh suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới là một nguyên nhân gây tử vong mà ít người biết đến. Khi biến chứng nặng, máu ứ trong lòng tĩnh mạch hình thành các cục máu đông, trôi về tim gây thuyên tắc động mạch phổi có thể gây tử vong
Suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới là tình trạng tĩnh mạch chi dưới bao gồm cả hệ thống tĩnh mạch sâu, nằm trong các khối cơ và hệ thống tĩnh mạch nông nằm ngay dưới da bị giãn, hệ thống van tĩnh mạch bị giảm chức năng. Tình trạng này dẫn đến hiện tượng rối loạn về huyết động học làm cho máu ứ trệ trong lòng tĩnh mạch và trở về tim khó khăn.
Máu ứ nhiều trong tĩnh mạch làm chân bị phù, hình thành các cục máu đông trong lòng tĩnh mạch và nếu điều trị không tốt các cục máu đông có thể trôi theo dòng máu về tim và gây thuyên tắc động mạch phổi gây nên một biến chứng có thể dẫn đến cái chết cho bệnh nhân. Tăng áp lực trong lòng các tĩnh mạch ở chân bị giãn nặng có thể gây chảy máu khó điều trị gây tử vong đã được ghi nhận.
Trên thế giới tỷ lệ mắc bệnh 10- 61% (tỷ lệ nam /nữ từ 1/2 đến 1/4). Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Tần suất gặp suy tĩnh mạch gấp 10 lần bệnh động mạch chi dưới. Chi phí điều trị suy tĩnh mạch mạn tính tại Hoa kỳ từ 150 triệu USD đến 1 tỷ USD/năm.
Ở Việt nam, theo Nguyễn Thị Hải Yến và Phạm Nguyên Sơn (2015), ở bệnh nhân trên 50 tuổi, tỷ lệ suy tĩnh mạch nông chi dưới là 44,1% và tỷ lệ có dòng trào ngược trong lòng tĩnh mạch là 34,8%. Hiểu biết về suy tĩnh mạch còn rất hạn chế: 92,5% bệnh nhân không biết về bệnh lý tĩnh mạch trước nghiên cứu và 91,8% bệnh nhân suy tĩnh mạch không được điều trị.
Điều này nói lên thực trạng về bệnh lý tĩnh mạch ở nước ta, trong đó chủ yếu là bệnh nhân ít quan tâm, ngại đi khám, thầy thuốc coi nhẹ và bỏ sót các triệu chứng. Chỉ có 8,2% bệnh nhân suy tĩnh mạch được điều trị và đa số là sử dụng các loại thuốc chữa triệu chứng như Aspirin, lợi tiểu hoặc các loại thuốc Đông y.
Nguyên nhân suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới được chia làm 4 nhóm: bẩm sinh, tiên phát, thứ phát và không tìm được nguyên nhân.
Giãn tĩnh mạch bẩm sinh, nguyên nhân do bất thường của thành tĩnh mạch. Ngày nay tìm thấy có yếu tố gen.
Nhóm giãn tĩnh mạch tiên phát hay còn gọi là giãn tĩnh mạch vô căn: Trong nhóm này, ban đầu các tĩnh mạch bị giãn và dài ra sau đó các van tĩnh mạch mất dần chức năng.
Nhóm giãn tĩnh mạch thứ phát, thường do viêm tĩnh mạch: Ở nhóm này các van tĩnh mạch bị mất chức năng trước, sau đó các tĩnh mạch mới bị giãn và dài ra. Bao gồm: Bệnh lý hậu huyết khối. Dị sản tĩnh mạch: thiếu hụt hoăc thiểu sản van tĩnh mạch bẩm sinh có kèm theo hoặc không kèm theo rò động tĩnh mạch. Và bị chèn ép về huyết động như có thai, thể thao hoặc chèn bệnh lý như khối u.
Một số trường hợp suy tĩnh mạch mạn tính không tìm thấy nguyên nhân
Biến chứng của giãn tĩnh mạch:
Trước tiên là các biến chứng về rối loạn huyết động học: Cẳng chân bệnh nhân bị sưng to, có triệu chứng đau buốt mặt sau cẳng chân, chuột rút về đêm.
Nặng hơn, bệnh nhân có thể bị viêm tắc tĩnh mạch, chân nóng, sưng đỏ, các tĩnh mạch nông nổi rõ và viêm cứng.
Giai đoạn cuối cùng có thể diễn tiến đến tình trạng giãn to toàn bộ hệ tĩnh mạch, các tĩnh mạch giãn rất lớn, ứ trệ tuần hoàn và rối loạn dinh dưỡng của da chân phía dưới gây viêm loét, nhiễm trùng rất khó điều trị.
Một biến chứng rất nặng nề và cũng thường hay gặp của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính là việc hình thành cục máu đông trong lòng tĩnh mạch. Cục thuyên tắc có thể tách rời khỏi thành tĩnh mạch, đi về tim và gây thuyên tắc động mạch phổi, một biến chứng rất nặng có thể đưa đến tử vong nếu không cấp cứu kịp thời.
Chảy máu do giãn tĩnh mạch ở chân có thể dẫn tới tử vong. Chảy máu không phải là vấn đề ít gặp, nhưng thường được điều trị không đúng cách.
Các yếu tố nguy cơ:
Trên thực tế không phải người nào cũng có khả năng bị bệnh này, chỉ có một số người thuộc nhóm có nguy cơ cao là hay bị. Di truyền là mẫu số chung cho những bệnh nhân này, di truyền dễ bị mắc bệnh hơn những người khác, nguyên nhân do những thay đổi về enzyme trong mô liên kết.
Nữ thường bị nhiều hơn nam do ảnh hưởng của nội tiết tố nữ, thai nghén lên thành tĩnh mạch, do phải đứng lâu trong một số ngành nghề đặc biệt như bán hàng, thợ dệt, do khối lượng cơ thấp hoặc dùng giày không thích hợp.
Tăng trọng quá mức cũng là một yếu tố nguy cơ vì lực tác động từ phía trước để hút máu về bị giảm và các dòng trào ngược ly tâm phát sinh do gia tăng áp lực từ ổ bụng.
Thuốc ngừa thai do sử dụng nội tiết tố nên cũng là một yếu tố nguy cơ như thai nghén.
Phẫu thuật có thể gây ra biến chứng huyết khối tĩnh mạch và viêm tĩnh mạch nhất là những phẫu thuật vùng tiểu khung như phẫu thuật trong sản khoa và niệu khoa các thủ thuật khác như bó bột, bất động lâu trong gãy xương... Tuy nhiên gần đây tầm quan trọng của yếu tố nguy cơ này đã giảm bớt.
Những bệnh ăn theo chế độ ăn kiêng nhiều chất bột, ít chất xơ hay bị táo bón cũng rất dễ bị giãn tĩnh mạch.
Làm thế nào để chẩn đoán?
Việc xác định chẩn đoán chủ yếu dựa vào khám lâm sàng bao gồm nhìn thấy những đoạn tĩnh mạch bị giãn, ngoằn ngoèo, da đổi màu, rối loạn dinh dưỡng, loét và sự xuất hiện của các u máu.
Sờ để biết được độ cứng của phần mềm, đặc biệt là vùng trước xương chày, so sánh cả hai bên. Ngoài ra có thể sờ thấy cả một đoạn tĩnh mạch cứng, phù nề, các cục thuyên tắc và xác định nhiệt độ của da.
Hiện nay lâm sàng của suy tĩnh mạch mạn tính được chia làm 6 giai đoạn tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương da theo phân loại CEAP
Phân loại CEAP (1995): được áp dụng rộng rãi trên thế giới, hiện nay vẫn đang áp dụng trên lâm sàng.
- C: Lâm sàng.
- E: Nguyên nhân bệnh sinh.
- A: Giải phẫu học.
- P: Sinh bệnh học.
Phân loại CEAP nâng cao (2004)
Mô tả rõ về bệnh hơn so với phân loại CEAP kinh điển (định khu giải phẫu, bổ xung n: không xác định được bệnh sinh hay nguyên nhân...).
Chủ yếu được áp dụng trong các nghiên cứu lâm sàng.
Chia làm các mức độ từ C0 đến C6.
+ C0: Không có biểu hiện bệnh lý tĩnh mạch có thể quan sát hoặc sờ thấy.
+ C1: Giãn mao tĩnh mạch mạng nhện hoặc dạng lưới với đường kính<3mm.
+ C2: Dãn tĩnh mạch với đường kính>3mm.
+ C3: Phù chi dưới, chưa có biến đổi trên da.
+ C4: Biến đổi trên da do bệnh lý tĩnh mạch :
C4a: Rối loạn sắc tố và/hoặc chàm tĩnh mạch
C4b: Xơ mỡ da và/hoặc teo trắng của Milian.
+ C5: Những biến đổi trên da như được nêu ở trên kèm với loét đã lành sẹo.
+ C6: Những biến đổi trên da như được nêu ở trên kèm với loét đang tiến triển.
Máu ứ nhiều trong tĩnh mạch làm chân bị phù, hình thành các cục máu đông trong lòng tĩnh mạch và nếu điều trị không tốt các cục máu đông có thể trôi theo dòng máu về tim và gây thuyên tắc động mạch phổi gây nên một biến chứng có thể dẫn đến cái chết cho bệnh nhân. Tăng áp lực trong lòng các tĩnh mạch ở chân bị giãn nặng có thể gây chảy máu khó điều trị gây tử vong đã được ghi nhận.
Trên thế giới tỷ lệ mắc bệnh 10- 61% (tỷ lệ nam /nữ từ 1/2 đến 1/4). Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Tần suất gặp suy tĩnh mạch gấp 10 lần bệnh động mạch chi dưới. Chi phí điều trị suy tĩnh mạch mạn tính tại Hoa kỳ từ 150 triệu USD đến 1 tỷ USD/năm.
Ở Việt nam, theo Nguyễn Thị Hải Yến và Phạm Nguyên Sơn (2015), ở bệnh nhân trên 50 tuổi, tỷ lệ suy tĩnh mạch nông chi dưới là 44,1% và tỷ lệ có dòng trào ngược trong lòng tĩnh mạch là 34,8%. Hiểu biết về suy tĩnh mạch còn rất hạn chế: 92,5% bệnh nhân không biết về bệnh lý tĩnh mạch trước nghiên cứu và 91,8% bệnh nhân suy tĩnh mạch không được điều trị.
Điều này nói lên thực trạng về bệnh lý tĩnh mạch ở nước ta, trong đó chủ yếu là bệnh nhân ít quan tâm, ngại đi khám, thầy thuốc coi nhẹ và bỏ sót các triệu chứng. Chỉ có 8,2% bệnh nhân suy tĩnh mạch được điều trị và đa số là sử dụng các loại thuốc chữa triệu chứng như Aspirin, lợi tiểu hoặc các loại thuốc Đông y.
Nguyên nhân suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới được chia làm 4 nhóm: bẩm sinh, tiên phát, thứ phát và không tìm được nguyên nhân.
Giãn tĩnh mạch bẩm sinh, nguyên nhân do bất thường của thành tĩnh mạch. Ngày nay tìm thấy có yếu tố gen.
Nhóm giãn tĩnh mạch tiên phát hay còn gọi là giãn tĩnh mạch vô căn: Trong nhóm này, ban đầu các tĩnh mạch bị giãn và dài ra sau đó các van tĩnh mạch mất dần chức năng.
Nhóm giãn tĩnh mạch thứ phát, thường do viêm tĩnh mạch: Ở nhóm này các van tĩnh mạch bị mất chức năng trước, sau đó các tĩnh mạch mới bị giãn và dài ra. Bao gồm: Bệnh lý hậu huyết khối. Dị sản tĩnh mạch: thiếu hụt hoăc thiểu sản van tĩnh mạch bẩm sinh có kèm theo hoặc không kèm theo rò động tĩnh mạch. Và bị chèn ép về huyết động như có thai, thể thao hoặc chèn bệnh lý như khối u.
Một số trường hợp suy tĩnh mạch mạn tính không tìm thấy nguyên nhân
Biến chứng của giãn tĩnh mạch:
Trước tiên là các biến chứng về rối loạn huyết động học: Cẳng chân bệnh nhân bị sưng to, có triệu chứng đau buốt mặt sau cẳng chân, chuột rút về đêm.
Nặng hơn, bệnh nhân có thể bị viêm tắc tĩnh mạch, chân nóng, sưng đỏ, các tĩnh mạch nông nổi rõ và viêm cứng.
Giai đoạn cuối cùng có thể diễn tiến đến tình trạng giãn to toàn bộ hệ tĩnh mạch, các tĩnh mạch giãn rất lớn, ứ trệ tuần hoàn và rối loạn dinh dưỡng của da chân phía dưới gây viêm loét, nhiễm trùng rất khó điều trị.
Một biến chứng rất nặng nề và cũng thường hay gặp của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính là việc hình thành cục máu đông trong lòng tĩnh mạch. Cục thuyên tắc có thể tách rời khỏi thành tĩnh mạch, đi về tim và gây thuyên tắc động mạch phổi, một biến chứng rất nặng có thể đưa đến tử vong nếu không cấp cứu kịp thời.
Chảy máu do giãn tĩnh mạch ở chân có thể dẫn tới tử vong. Chảy máu không phải là vấn đề ít gặp, nhưng thường được điều trị không đúng cách.
Các yếu tố nguy cơ:
Trên thực tế không phải người nào cũng có khả năng bị bệnh này, chỉ có một số người thuộc nhóm có nguy cơ cao là hay bị. Di truyền là mẫu số chung cho những bệnh nhân này, di truyền dễ bị mắc bệnh hơn những người khác, nguyên nhân do những thay đổi về enzyme trong mô liên kết.
Nữ thường bị nhiều hơn nam do ảnh hưởng của nội tiết tố nữ, thai nghén lên thành tĩnh mạch, do phải đứng lâu trong một số ngành nghề đặc biệt như bán hàng, thợ dệt, do khối lượng cơ thấp hoặc dùng giày không thích hợp.
Tăng trọng quá mức cũng là một yếu tố nguy cơ vì lực tác động từ phía trước để hút máu về bị giảm và các dòng trào ngược ly tâm phát sinh do gia tăng áp lực từ ổ bụng.
Thuốc ngừa thai do sử dụng nội tiết tố nên cũng là một yếu tố nguy cơ như thai nghén.
Phẫu thuật có thể gây ra biến chứng huyết khối tĩnh mạch và viêm tĩnh mạch nhất là những phẫu thuật vùng tiểu khung như phẫu thuật trong sản khoa và niệu khoa các thủ thuật khác như bó bột, bất động lâu trong gãy xương... Tuy nhiên gần đây tầm quan trọng của yếu tố nguy cơ này đã giảm bớt.
Những bệnh ăn theo chế độ ăn kiêng nhiều chất bột, ít chất xơ hay bị táo bón cũng rất dễ bị giãn tĩnh mạch.
Làm thế nào để chẩn đoán?
Việc xác định chẩn đoán chủ yếu dựa vào khám lâm sàng bao gồm nhìn thấy những đoạn tĩnh mạch bị giãn, ngoằn ngoèo, da đổi màu, rối loạn dinh dưỡng, loét và sự xuất hiện của các u máu.
Sờ để biết được độ cứng của phần mềm, đặc biệt là vùng trước xương chày, so sánh cả hai bên. Ngoài ra có thể sờ thấy cả một đoạn tĩnh mạch cứng, phù nề, các cục thuyên tắc và xác định nhiệt độ của da.
Hiện nay lâm sàng của suy tĩnh mạch mạn tính được chia làm 6 giai đoạn tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương da theo phân loại CEAP
Phân loại CEAP (1995): được áp dụng rộng rãi trên thế giới, hiện nay vẫn đang áp dụng trên lâm sàng.
- C: Lâm sàng.
- E: Nguyên nhân bệnh sinh.
- A: Giải phẫu học.
- P: Sinh bệnh học.
Phân loại CEAP nâng cao (2004)
Mô tả rõ về bệnh hơn so với phân loại CEAP kinh điển (định khu giải phẫu, bổ xung n: không xác định được bệnh sinh hay nguyên nhân...).
Chủ yếu được áp dụng trong các nghiên cứu lâm sàng.
Chia làm các mức độ từ C0 đến C6.
+ C0: Không có biểu hiện bệnh lý tĩnh mạch có thể quan sát hoặc sờ thấy.
+ C1: Giãn mao tĩnh mạch mạng nhện hoặc dạng lưới với đường kính<3mm.
+ C2: Dãn tĩnh mạch với đường kính>3mm.
+ C3: Phù chi dưới, chưa có biến đổi trên da.
+ C4: Biến đổi trên da do bệnh lý tĩnh mạch :
C4a: Rối loạn sắc tố và/hoặc chàm tĩnh mạch
C4b: Xơ mỡ da và/hoặc teo trắng của Milian.
+ C5: Những biến đổi trên da như được nêu ở trên kèm với loét đã lành sẹo.
+ C6: Những biến đổi trên da như được nêu ở trên kèm với loét đang tiến triển.
Hình ảnh tổn thương da theo phân độ CEAP
Cuối cùng chẩn đoán được xác định bằng siêu âm Doppler màu mạch máu, với phương pháp này cho phép xác định được những rối loạn huyết động học, tình trạng của các van tĩnh mạch, mức độ giãn của tĩnh mạch và các cục thuyên tắc trong lòng mạch để từ đó có thái độ điều trị đúng đắn.
Siêu âm Doppler màu là một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, rất an toàn, cho kết quả ngay với mức độ chính xác từ 95-99%. Siêu âm Doppler màu tĩnh mạch cho phép thấy hình ảnh đoạn tĩnh mạch bị dãn, các van tĩnh mạch bị suy mất chức năng và thấy được có cục máu đông hình thành trong lòng tĩnh mạch hay không.
Hình ảnh dòng trào ngược tĩnh mạch trên siêu âm Doppler
Điều trị bệnh suy tĩnh mạch mạn tính
Có nhiều phương pháp điều trị chính nhằm kiểm soát hay chặn đứng sự trào ngược, loại bỏ trào ngược từ các tĩnh mạch nhánh và từ các mạch nối, cuối cùng là ngăn ngừa sự tràn ngập mô kẽ do dịch thấm ra từ các vi quản.
Phòng ngừa: Phương pháp này nhằm chặn đứng sự trào ngược và làm cho các lực tác động lên dòng chảy của tĩnh mạch được tốt hơn.
Bao gồm: Để chân cao khi nằm nghỉ, tập cơ mạnh hơn, tránh đứng hay ngồi lâu, mang vớ thun hay quấn chân bằng băng thun, sửa lại vị trí bàn chân đối với các dị tật, tránh béo phì, tập hít thở sâu, ăn chế độ có nhiều chất xơ để tránh táo bón...
Băng ép nhằm phục hồi áp suất chênh lệch giữa hai hệ thống tĩnh mạch nông và sâu thông qua hệ thống xuyên, giảm đường kính của lòng tĩnh mạch để tăng khả năng vận chuyển khi nghỉ ngơi cũng như khi gắng sức.
Điều trị nội khoa với các thuốc làm bền thành mạch như Daflon, Rutin C, Veinamitol....
Điều trị không dùng nhiệt, không gây tê bao gồm can thiệp hoá cơ học và tiêm xơ. Phương pháp can thiệp hoá cơ học là dùng dụng cụ ClariVein với ống thông có sợi dây quay thò ra ở đầu ống quay với tốc độ lớn làm tổn thương nội mạc bằng cơ học và gây co thắt lòng tĩnh mạch khi rút ống thông đồng thời với bơm thuốc gây xơ liên tục.
Phương pháp tiêm gây xơ tại chỗ với các thuốc làm xơ hóa lòng mạch máu.
Phẫu thuật với hai phương pháp chính: Lấy bỏ các tĩnh mạch nông bị giãn gọi là phương pháp Stripping cho phép rút các tĩnh mạch suy và thắt quai tĩnh mạch. Phương pháp Phlebectomie lấy các đoạn tĩnh mạch bị giãn, đây là phương pháp điều trị khá triệt để có tỷ lệ tái phát thấp nhất.
Điều trị dùng nhiệt bao gồm phương pháp sóng cao tần và laser nội tĩnh mạch.
Hiện nay người ta còn áp dụng phương pháp đóng tĩnh mạch bằng keo sinh học gây dính là phương pháp điều trị không dùng nhiệt, không gây tê, không tiêm xơ. Phương pháp này tỏ ra khả thi, an toàn và hiệu quả, không cần băng ép sau thủ thuật, không để lại sẹo hay sạm da do nhiệt, ít đau hơn các phương pháp can thiệp và phẫu thuật khác.
Với một bệnh mạn tính, thành công của việc điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Trong đó quan trọng nhất ngoài việc chẩn đoán chính xác, điều trị hiệu quả mà còn phụ thuộc vào việc hiểu biết của bệnh nhân về tình trạng bệnh tật và tuân thủ theo điều trị cùng các vấn đề phòng bệnh.
Theo các chuyên gia về tĩnh mạch học trên Thế giới, khả năng tái phát của bệnh suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới là khá cao có thể lên đến trên 30%.
Nguyên nhân chủ yếu là do bệnh nhân không tuân thủ nghiêm ngặt các quy định trong điều trị như không uống thuốc đúng thời gian quy định, không đeo vớ y khoa vì cảm thấy vướng víu khi hoạt động, không thay đổi chế độ làm việc và chế độ ăn uống giàu chất xơ ít chất bột đường... và không tham gia các hoạt động thể dục thể thao.
BS. CKII. Nguyễn Thị Hải Yến
Khoa Quốc tế - Bệnh viện TƯQĐ 108
Khoa Quốc tế - Bệnh viện TƯQĐ 108