Ung thư có liên quan đến suy dinh dưỡng protein-năng lượng (Protein-Energy Malnutrition – PEM), hoặc chỉ đơn giản là suy dinh dưỡng (Malnutrition) có thể tiến triển đến suy mòn do ung thư (Cancer cachexia).
Định nghĩa
Suy mòn do ung thư là 'một hội chứng với biểu hiện giảm khối lượng cơ xương (có hoặc không có giảm khối lượng mỡ), không thể phục hồi hoàn toàn bằng hỗ trợ dinh dưỡng thông thường. Nó dẫn đến suy giảm chức năng các cơ quan và việc điều trị ung thư. Cơ chế bệnh sinh đặc trưng là cân bằng protein và năng lượng âm do sự kết hợp của giảm lượng thức ăn và chuyển hóa bất thường'.
Mặc dù nhiều nghiên cứu đã được thực hiện trong những năm đầu thế kỷ 20, cho thấy suy mòn do ung thư vẫn là một vấn đề khó giải quyết. Thật vậy, tỷ lệ suy mòn trong các nhóm bệnh nhân ung thư khác nhau từ 8% đến 84% phụ thuộc vào từng loại ung thư cụ thể, ví dụ 80% suy mòn do ung thư đường tiêu hóa và 70% suy mòn ở bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ. Sự giảm khối lượng cơ do ung thư thường được coi là một sự thích nghi sinh lý: Sự hy sinh phần lớn khối lượng cơ bắp của cơ thể để bù đắp protein cho các tạng giữ các chức năng quan trọng. Tuy nhiên, các phản ứng thích nghi này đều có giới hạn chịu đựng: Giảm khối lượng cơ vân dẫn đến suy nhược cơ, giảm khả năng hấp thụ dẫn đến giảm chức năng.
Tiêu chí chẩn đoán
- Sụt cân > 5% trong 6 tháng qua.
- Hoặc BMI < 20kg/m2 và bất kỳ sụt cân > 2%.
- Hoặc giảm khối lượng cơ xương (nam <7,26kg/m2; nữ < 5,45kg/m2) và sụt cân > 2%.
Định nghĩa
Suy mòn do ung thư là 'một hội chứng với biểu hiện giảm khối lượng cơ xương (có hoặc không có giảm khối lượng mỡ), không thể phục hồi hoàn toàn bằng hỗ trợ dinh dưỡng thông thường. Nó dẫn đến suy giảm chức năng các cơ quan và việc điều trị ung thư. Cơ chế bệnh sinh đặc trưng là cân bằng protein và năng lượng âm do sự kết hợp của giảm lượng thức ăn và chuyển hóa bất thường'.
Mặc dù nhiều nghiên cứu đã được thực hiện trong những năm đầu thế kỷ 20, cho thấy suy mòn do ung thư vẫn là một vấn đề khó giải quyết. Thật vậy, tỷ lệ suy mòn trong các nhóm bệnh nhân ung thư khác nhau từ 8% đến 84% phụ thuộc vào từng loại ung thư cụ thể, ví dụ 80% suy mòn do ung thư đường tiêu hóa và 70% suy mòn ở bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ. Sự giảm khối lượng cơ do ung thư thường được coi là một sự thích nghi sinh lý: Sự hy sinh phần lớn khối lượng cơ bắp của cơ thể để bù đắp protein cho các tạng giữ các chức năng quan trọng. Tuy nhiên, các phản ứng thích nghi này đều có giới hạn chịu đựng: Giảm khối lượng cơ vân dẫn đến suy nhược cơ, giảm khả năng hấp thụ dẫn đến giảm chức năng.
Tiêu chí chẩn đoán
- Sụt cân > 5% trong 6 tháng qua.
- Hoặc BMI < 20kg/m2 và bất kỳ sụt cân > 2%.
- Hoặc giảm khối lượng cơ xương (nam <7,26kg/m2; nữ < 5,45kg/m2) và sụt cân > 2%.
Các giai đoạn của suy mòn do ung thư
Suy mòn do ung thư thường biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng ở giai đoạn tiến triển (với mất khối cơ, sụt cân, giảm hoạt động thể chất), và đã được nhận diện như là một tác động xấu của ung thư từ thời Hippocrates. Tuy nhiên, ở giai đoạn trễ này, cơ hội phục hồi bệnh nhân thành công đã qua. Y học hiện đại đã nhận ra rằng suy mòn tiến triển qua các giai đoạn khác nhau: tiền suy mòn, suy mòn thực sự, suy mòn trơ và đang hướng sự tập trung điều trị suy mòn ngay từ thời điểm chẩn đoán ung thư.
Ở giai đoạn đầu - TIỀN SUY MÒN, bệnh nhân mới có ít dấu hiệu như chán ăn, sụt cân nhẹ (< 5% thể trọng ban đầu) thì thường có xu hướng không xem trọng vì cho là mệt mỏi bình thường. Ở giai đoạn tiếp theo, SUY MÒN THỰC SỰ - người bệnh thường xuyên giảm ăn vào, sụt cân nhiều (>5% thể trọng), rối loạn chuyển hóa toàn thân. Và đáng sợ nhất chính là giai đoạn cuối, SUY MÒN TRƠ -cơ thể suy kiệt, không đáp ứng với các điều trị, sự sống chỉ còn kéo dài không quá 3 tháng.
Cơ chế gây suy mòn do ung thư
Như định nghĩa của suy mòn do ung thư là do 2 cơ chế được biết khá rõ là giảm lượng thức ăn đưa vào và các chuyển hóa bất thường do khối u, trong đó cơ chế các chuyển hóa bất thường do khối u là yếu tố quyết định gây nên cả hiện tượng chán ăn, ăn không ngon và có cả yếu tố cơ học cản trở việc ăn vào.
Các chuyển hóa bất thường
Suy mòn do ung thư là một quá trình viêm liên quan đến các yếu tố được phóng thích từ khối u cũng như các quá trình được khởi phát bởi đáp ứng miễn dịch của vật chủ chống lại sự hiện diện của khối u. Sụt cân trong suy mòn do ung thư có thể xấu hơn bởi các yếu tố khác như vị trí khối u, các tác dụng phụ của điều trị, hay các vấn đề tâm lý.
Rất nhiều chất đã được thực nghiệm chứng minh làm trung gian cho quá trình suy mòn do ung thư: Một số chất sinh ra do phản ứng của cơ thể đối với khối u như các cytokine gây viêm (IL-1, IL-6, TNF-α) hoặc do chính khối u sinh ra như yếu tố gây ly giải protein (proteolysis-inducing factor hay PIF).
Vai trò của các cytokine
Sự hiện diện của khối u khiến hệ miễn dịch của cơ thể kích hoạt một đáp ứng viêm, là một phần của tiến trình trị thương của cơ thể trong khi đau ốm hay sau phẫu thuật. Thường thì đáp ứng viêm tự hạn chế và giảm khi sự trị thương tiến hành nhưng đôi khi vượt ngoài tầm kiểm soát như trong trường hợp bệnh ung thư.
Đáp ứng viêm được kích hoạt bởi sự phóng thích các protein điều tiết của các tế bào thuộc hệ miễn dịch vào dòng máu. Các protein điều tiết này được gọi là các cytokine gây viêm, là các protein nhỏ khởi đầu cho một chuỗi sự kiện dẫn đến các dấu hiệu và triệu chứng chính của suy mòn do ung thư. Các cytokine sơ cấp liên quan là: Yếu tố gây hoại tử khối u-alpha (TNF-a). Interleukin-1 (IL-1). Interleukin-6 (IL-6).
Những thay đổi chuyển hóa bình thường do sự phóng thích cytokine bao gồm:
Kích hoạt đáp ứng protein pha cấp (Acute phase protein response - APPR). Thay đổi sự chuyển hóa và sử dụng các đại dưỡng chất: protein, carbohydrate và chất béo. Ức chế cảm giác ngon miệng (chứng chán ăn).
Đáp ứng protein pha cấp (APPR). APPR là một cơ chế mà cơ thể phản ứng với stress, chấn thương, nhiễm trùng, viêm hay ung thư. APPR làm tăng sự sản xuất một số protein giai đoạn cấp như protein phản ứng C (C-reactive protein – CRP). CRP là một dấu chỉ báo của tình trạng viêm toàn thân và APPR. Điều lý tưởng là, APPR hoạt động như một cơ chế phòng vệ ngắn hạn để giúp cơ thể trị thương và hồi phục. Nhưng khi cứ tiếp tục tồn tại, nó có thể làm gia tăng lâu dài tốc độ chuyển hóa khi nghỉ (resting metabolic rate – RMR, cũng được gọi là chi tiêu năng lượng khi nghỉ: resting energy expenditure – REE), gây sụt giảm đáng kể khối nạc cơ thể và tăng tử vong. Một mức CRP > 10 mg/L cho thấy là APPR đang xảy ra có thể góp phần vào chứng sụt cân do ung thư. APPR làm tăng REE, khiến cho cơ thể đốt cháy nhiều calori hơn bình thường. Trái lại, REE ở những người bị các chứng sụt cân khác (thí dụ, thiếu ăn) thực sự giảm để giúp cơ thể bảo tồn năng lượng. Sự hiện diện của APPR ở bệnh nhân ung thư giúp phân biệt tình trạng sụt cân do ung thư với các loại sụt cân khác. Những người bị sụt cân do ung thư không thể ngăn chặn hay đảo ngược được tình trạng sụt cân của mình chỉ bằng cách tăng lượng calori hấp thu, vì các cơ chế sinh bệnh cơ bản vẫn còn y nguyên.
Nguyên tắc điều trị suy mòn do ung thư
Cơ chế gây suy mòn bao gồm nhiều yếu tố khác nhau, do vậy phác đồ điều trị suy mòn cũng là phác đồ điều trị tổng hợp, dựa trên nhiều yếu tố khác nhau. Khuyến cáo từ Hội Dinh dưỡng đường tĩnh mạch và tiêu hóa Hoa Kỳ (ASPEN); Hội Dinh dưỡng đường tĩnh mạch và tiêu hóa Châu Âu (ESPEN) đều thống nhất, điều trị suy mòn do ung thư là mô hình đa trị liệu, được thể hiện ở mô hình dưới đây.
Sự hiện diện của khối u khiến hệ miễn dịch của cơ thể kích hoạt một đáp ứng viêm, là một phần của tiến trình trị thương của cơ thể trong khi đau ốm hay sau phẫu thuật. Thường thì đáp ứng viêm tự hạn chế và giảm khi sự trị thương tiến hành nhưng đôi khi vượt ngoài tầm kiểm soát như trong trường hợp bệnh ung thư.
Đáp ứng viêm được kích hoạt bởi sự phóng thích các protein điều tiết của các tế bào thuộc hệ miễn dịch vào dòng máu. Các protein điều tiết này được gọi là các cytokine gây viêm, là các protein nhỏ khởi đầu cho một chuỗi sự kiện dẫn đến các dấu hiệu và triệu chứng chính của suy mòn do ung thư. Các cytokine sơ cấp liên quan là: Yếu tố gây hoại tử khối u-alpha (TNF-a). Interleukin-1 (IL-1). Interleukin-6 (IL-6).
Những thay đổi chuyển hóa bình thường do sự phóng thích cytokine bao gồm:
Kích hoạt đáp ứng protein pha cấp (Acute phase protein response - APPR). Thay đổi sự chuyển hóa và sử dụng các đại dưỡng chất: protein, carbohydrate và chất béo. Ức chế cảm giác ngon miệng (chứng chán ăn).
Đáp ứng protein pha cấp (APPR). APPR là một cơ chế mà cơ thể phản ứng với stress, chấn thương, nhiễm trùng, viêm hay ung thư. APPR làm tăng sự sản xuất một số protein giai đoạn cấp như protein phản ứng C (C-reactive protein – CRP). CRP là một dấu chỉ báo của tình trạng viêm toàn thân và APPR. Điều lý tưởng là, APPR hoạt động như một cơ chế phòng vệ ngắn hạn để giúp cơ thể trị thương và hồi phục. Nhưng khi cứ tiếp tục tồn tại, nó có thể làm gia tăng lâu dài tốc độ chuyển hóa khi nghỉ (resting metabolic rate – RMR, cũng được gọi là chi tiêu năng lượng khi nghỉ: resting energy expenditure – REE), gây sụt giảm đáng kể khối nạc cơ thể và tăng tử vong. Một mức CRP > 10 mg/L cho thấy là APPR đang xảy ra có thể góp phần vào chứng sụt cân do ung thư. APPR làm tăng REE, khiến cho cơ thể đốt cháy nhiều calori hơn bình thường. Trái lại, REE ở những người bị các chứng sụt cân khác (thí dụ, thiếu ăn) thực sự giảm để giúp cơ thể bảo tồn năng lượng. Sự hiện diện của APPR ở bệnh nhân ung thư giúp phân biệt tình trạng sụt cân do ung thư với các loại sụt cân khác. Những người bị sụt cân do ung thư không thể ngăn chặn hay đảo ngược được tình trạng sụt cân của mình chỉ bằng cách tăng lượng calori hấp thu, vì các cơ chế sinh bệnh cơ bản vẫn còn y nguyên.
Nguyên tắc điều trị suy mòn do ung thư
Cơ chế gây suy mòn bao gồm nhiều yếu tố khác nhau, do vậy phác đồ điều trị suy mòn cũng là phác đồ điều trị tổng hợp, dựa trên nhiều yếu tố khác nhau. Khuyến cáo từ Hội Dinh dưỡng đường tĩnh mạch và tiêu hóa Hoa Kỳ (ASPEN); Hội Dinh dưỡng đường tĩnh mạch và tiêu hóa Châu Âu (ESPEN) đều thống nhất, điều trị suy mòn do ung thư là mô hình đa trị liệu, được thể hiện ở mô hình dưới đây.
Một số khuyến cáo đơn giản để “phong tỏa suy mòn
Nguyên tắc 1: Không được nhịn ăn
Nhiều người cho rằng bệnh nhân ung thư nên nhịn ăn hay chỉ dùng gạo lứt muối mè để cơ thể gầy ốm, khối u teo dần do không được nuôi dưỡng. Một số quan niệm khác lại cho rằng bệnh nhân ung thư nên ăn uống bình thường hoặc chỉ bồi dưỡng trong giai đọan điều trị. Tuy nhiên, những ý kiến này gây ảnh hưởng xấu đến tình trạng người bệnh.
Nguyên tắc 2: Vận động không bao giờ thừa
Sau giai đoạn điều trị, người bệnh vẫn cần tiếp tục bồi dưỡng để phục hồi sức khỏe, cải thiện chức năng miễn dịch, ổn định cân nặng… Bạn phải tăng cường ăn các loại thực phẩm giàu vitamin, muối khoáng như trái cây, sinh tố. Khi cơ thể đã hồi phục, bệnh nhân tránh bị thừa cân. Trong đó, tập luyện thể thao như đi bộ, đạp xe… đóng vai trò quan trọng. Bạn nên tập thể thao trung bình 45 phút một lần, 3 lần một tuần.
Nguyên tắc 1: Không được nhịn ăn
Nhiều người cho rằng bệnh nhân ung thư nên nhịn ăn hay chỉ dùng gạo lứt muối mè để cơ thể gầy ốm, khối u teo dần do không được nuôi dưỡng. Một số quan niệm khác lại cho rằng bệnh nhân ung thư nên ăn uống bình thường hoặc chỉ bồi dưỡng trong giai đọan điều trị. Tuy nhiên, những ý kiến này gây ảnh hưởng xấu đến tình trạng người bệnh.
Nguyên tắc 2: Vận động không bao giờ thừa
Sau giai đoạn điều trị, người bệnh vẫn cần tiếp tục bồi dưỡng để phục hồi sức khỏe, cải thiện chức năng miễn dịch, ổn định cân nặng… Bạn phải tăng cường ăn các loại thực phẩm giàu vitamin, muối khoáng như trái cây, sinh tố. Khi cơ thể đã hồi phục, bệnh nhân tránh bị thừa cân. Trong đó, tập luyện thể thao như đi bộ, đạp xe… đóng vai trò quan trọng. Bạn nên tập thể thao trung bình 45 phút một lần, 3 lần một tuần.
Vận động nhẹ và tinh thần lạc quan giúp người bệnh ung thư chống chọi với bệnh.
Nguyên tắc 3: Dinh dưỡng đúng
Bệnh nhân ung thư cần phải tăng cường hàm lượng đạm (protein) để thúc đẩy quá trình đồng hóa, tăng khối nạc cơ thể, giảm nguy cơ sụt cân. Bạn nên ăn nhiều bữa trong ngày (5-6 bữa); tránh những thức ăn nhiều chất béo như món chiên, xào, thức ăn sinh hơi: đậu, bắp cải, dưa hấu, mít hoặc thức uống có gas; uống đủ nước: khoảng 8 cốc trong ngày (cốc loại 250 ml).
Ngày nay khoa học đã chứng minh được vai trò của dưỡng chất EPA (Eicosapentaenoic acid, một lọai acid béo omega 3) có tác dụng làm giảm sự sản xuất các chất gây viêm, giảm các xáo trộn chuyển hóa trong hội chứng suy mòn, giúp ổn định cân nặng, cải thiện tình trạng chán ăn. Liều EPA khuyến cáo của Hiệp hội Dinh dưỡng và Chuyển hóa Hoa Kỳ (ASPEN) là 2g/ngày. Dưỡng chất này có nhiều trong các loài cá vùng biển sâu như cá ngừ, cá hồi, cá tuyết… Tuy nhiên, để có thể theo một chế độ dinh dưỡng hợp lý, lâu dài trước, trong và sau điều trị ung thư, giúp tiện lợi và giảm thời gian chăm sóc bữa ăn do mệt mỏi hay người thân không có nhiều thời gian chăm sóc thì người bệnh có thể sử dụng những sản phẩm dinh dưỡng được bổ sung EPA chuyên biệt cho bệnh nhân ung thư.
Bệnh nhân ung thư cần phải tăng cường hàm lượng đạm (protein) để thúc đẩy quá trình đồng hóa, tăng khối nạc cơ thể, giảm nguy cơ sụt cân. Bạn nên ăn nhiều bữa trong ngày (5-6 bữa); tránh những thức ăn nhiều chất béo như món chiên, xào, thức ăn sinh hơi: đậu, bắp cải, dưa hấu, mít hoặc thức uống có gas; uống đủ nước: khoảng 8 cốc trong ngày (cốc loại 250 ml).
Ngày nay khoa học đã chứng minh được vai trò của dưỡng chất EPA (Eicosapentaenoic acid, một lọai acid béo omega 3) có tác dụng làm giảm sự sản xuất các chất gây viêm, giảm các xáo trộn chuyển hóa trong hội chứng suy mòn, giúp ổn định cân nặng, cải thiện tình trạng chán ăn. Liều EPA khuyến cáo của Hiệp hội Dinh dưỡng và Chuyển hóa Hoa Kỳ (ASPEN) là 2g/ngày. Dưỡng chất này có nhiều trong các loài cá vùng biển sâu như cá ngừ, cá hồi, cá tuyết… Tuy nhiên, để có thể theo một chế độ dinh dưỡng hợp lý, lâu dài trước, trong và sau điều trị ung thư, giúp tiện lợi và giảm thời gian chăm sóc bữa ăn do mệt mỏi hay người thân không có nhiều thời gian chăm sóc thì người bệnh có thể sử dụng những sản phẩm dinh dưỡng được bổ sung EPA chuyên biệt cho bệnh nhân ung thư.
Thực hành lâm sàng và các gợi ý
- Các bệnh nhân ung thư khi điều trị ở các khoa liên quan nên được tham khảo ý kiến chuyên môn của chuyên gia dinh dưỡng kể cả trước khi bắt đầu quy trình trị liệu ung thư.
- Nên có quy định khi điều trị ung thư cần bắt buộc có ý kiến của chuyên gia dinh dưỡng.
- Khoa Cấp cứu thường xuyên tiếp nhận các bệnh nhân ung thư vào viện vì suy mòn giai đoạn trơ, do vậy để tổ chức điều trị ung thư được đầy đủ cần có đơn vị chăm sóc giảm nhẹ và nên chăng kết hợp cùng với khoa dinh dưỡng lâm sàng chung.
- Các bệnh nhân ung thư khi điều trị ở các khoa liên quan nên được tham khảo ý kiến chuyên môn của chuyên gia dinh dưỡng kể cả trước khi bắt đầu quy trình trị liệu ung thư.
- Nên có quy định khi điều trị ung thư cần bắt buộc có ý kiến của chuyên gia dinh dưỡng.
- Khoa Cấp cứu thường xuyên tiếp nhận các bệnh nhân ung thư vào viện vì suy mòn giai đoạn trơ, do vậy để tổ chức điều trị ung thư được đầy đủ cần có đơn vị chăm sóc giảm nhẹ và nên chăng kết hợp cùng với khoa dinh dưỡng lâm sàng chung.
Bác sĩ Nguyễn Văn Phương
Khoa Cấp cứu - Bệnh viện TƯQĐ 108