Hậu quả của hạ thân nhiệt
Run là một hậu quả quan trọng của hạ thân nhiệt, gây nên sự không thoải mái cho bệnh nhân. Run sau phẫu thuật sẽ làm tăng nhu cầu oxy, thúc đẩy thiếu oxy mô, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim đặc biệt trên người già và các đối tượng nguy cơ cao biến cố tim mạch chu phẫu. Nghiên cứu của Frank chứng minh rằng những bệnh nhân nguy cơ cao chỉ cần giảm 1,3 °C thân nhiệt trung tâm sẽ làm tăng gấp 3 lần biến cố tim mạch. Lạnh làm tăng gấp 3 lần nồng độ norepinephrine trong huyết tương, gây kích thích tim, loạn nhịp thất và tăng huyết áp [1].
Hạ thân nhiệt làm tăng lượng máu mất, nhu cầu truyền máu và thúc đẩy rối loạn đông máu. Nghiên cứu của Rajagopalan thấy rằng thân nhiệt giảm tăng lượng máu mất và tăng nhu cầu truyền máu. Hạ thân nhiệt làm hư hại chức năng tiểu cầu, ức chế hoạt động của các men khởi phát đông máu và giảm tốc độ tạo thành cục máu đông [4].
Hạ thân nhiệt tạo thuận lợi cho nhiễm trùng vết mổ do kích thích trung tâm điều nhiệt gây co mạch, làm giảm tưới máu và cung cấp oxy ở bề mặt da đồng thời làm suy giảm chức năng miễn dịch, hư hại khả năng thực bào của bạch cầu và khả năng tạo kháng thể.
Các men hoạt động phụ thuộc vào nhiệt độ. Vì vậy hạ thân nhiệt ảnh hưởng
đến dược động học và dược lý của thuốc, đặc biệt là các loại thuốc sử dụng trong quá trình gây mê phẫu thuật: vecuronium, atracurium, halothane, isoflurane, fentanyl, propofol…Hạ thân nhiệt làm tăng hòa tan thuốc mê bốc hơi và giảm chuyển hóa các thuốc dùng đường tĩnh mạch, do đó làm chậm tỉnh mê, kéo dài thời gian nằm hồi tỉnh, tăng chi phí y tế, liên quan phát triển loét do tì đè, giảm oxy mô, tăng nhu cầu thông khí cơ học và tăng tỷ lệ tử vong.
Hiện nay, chiến lược “Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (ERAS)” đang được quan tâm hàng đầu nhằm nâng cao chất lượng điều trị, tuy nhiên vấn đề hạ thân nhiệt trong và sau mổ vẫn chưa được các bác sỹ và điều dưỡng quan tâm đúng mức, đặc biệt ở các bệnh viện tuyến cơ sở. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hạ thân nhiệt sau phẫu thuật trong giờ đầu tiên là khoảng 65%. Thân nhiệt trung tâm giảm trung bình 1,6°C trong giờ đầu sau khi gây mê. Nhiệt độ trung tâm-ngoại vi bị phân phối lại do giãn mạch khi gây mê là 81%, và khoảng 46kcal nhiệt được phân phối lại [6]. Một số nghiên cứu cho thấy sự hạ nhiệt phân phối lại này có thể được ngăn ngừa bằng cách làm ấm trước phẫu thuật. Một số hướng dẫn phòng ngừa hạ thân nhiệt chu phẫu khuyến cáo nên làm ấm ít nhất 30 phút trước phẫu thuật.
I. Các nguyên nhân gây hạ thân nhiệt trong và sau mổ
- Sau khi gây mê toàn thể, “bộ điều nhiệt” ở vùng dưới đồi được “đặt” ở mức nhiệt độ thấp hơn bình thường. Sự trao đổi nhiệt giữa cơ thể và môi trường xảy ra dưới 4 cơ chế:
Bức xạ, chiếm khoảng 50% đến 70%
Đối lưu (mất nhiệt qua luồng không khí xung quanh), chiếm khoảng 15% đến 25%
Bốc hơi qua da và niêm mạc chiếm 5% đến 22%
Dẫn nhiệt (mất nhiệt do tiếp xúc trực tiếp giữa bề mặt), chiếm khoảng 3% đến 5%.
1.1 Cơ chế mất nhiệt cơ thể.
1.2 Giới hạn điều hòa nhiệt ở bệnh nhân tỉnh và bệnh nhân được gây mê.
1.3 Mô hình mất nhiệt trong gây mê toàn diện
1.4 Cơ chế mất nhiệt trong pha hai của hạ thân nhiệt liên quan phẫu thuật
II. Các yếu tố nguy cơ gây hạ thân nhiệt trong phẫu thuật:
Nhiệt độ phòng mổ thấp
Bệnh nhân cao tuổi, trẻ nhỏ có nguy cơ mất nhiệt nhiều hơn
Thời gian và loại phẫu thuật: phẫu thuật kéo dài trên 2 tiếng, phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật có nguy cơ mất máu khối lượng lớn, phẫu thuật nội soi có sử dụng bơm hơi bằng CO2,…
Bệnh nhân ASA III, IV hoặc có nhiều bệnh kèm theo: bệnh nội tiết, bỏng, vết thương hở, suy nhược…
Truyền nhiều dịch không được làm ấm
Rửa nhiều dịch lạnh
Gây mê toàn thể
Gây tê vùng
III. Các biện pháp dự phòng hạ thân nhiệt trong và sau phẫu thuật
Trước phẫu thuật:
Bệnh nhân cần được đánh giá nguy cơ hạ thân nhiệt.
Đo thân nhiệt bệnh nhân trước phẫu thuật, nếu thân nhiệt dưới 36o thì triển khai ngay các biện pháp làm ấm ít nhất trong vòng 30 phút (trừ trường hợp cấp cứu hoặc có chỉ định khác): Chăn đắp kết hợp với máy thổi hơi ấm trước phẫu thuật. Ngoài ra, việc sử dụng máy thổi hơi ấm trong và sau mổ cũng cho thấy thời gian phục hồi thân nhiệt về bình thường nhanh hơn so với các phương pháp khác, máy thổi hơi ấm hoạt động dựa vào cách phân phối luồng khí nóng được tạo ra từ một bộ phận đến lớp mền đặc biệt (hoặc giữa 2 lớp chăn thông thường) và sau đó nhiệt năng sẽ truyền lên bề mặt cơ thể đồng thời làm giảm nhiệt mất từ da.
Trong phẫu thuật:
Theo dõi thân nhiệt của bệnh nhân liên tục trong phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật kéo dài trên 2 giờ, phẫu thuật dự kiến mất máu khối lượng lớn, phẫu thuật có nguy cơ mất nhiệt cao như phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật nội soi có sử dụng bơm khí CO2…
Nhiệt độ phòng mổ nên để ở mức thích hợp, khoảng 20 - 24o C
Sử dụng các biện pháp làm ấm để giữ thân nhiệt cho bệnh nhân:
Sưởi ấm chủ động với máy thổi hơi ấm và đặt đường truyền chờ với dịch truyền được ủ bằng máy ủ ấm dịch truyền. Máy thổi hơi ấm: bắt đầu trước khi khởi mê và tiếp tục duy trì đến cuối phẫu thuật, cài đặt nhiệt độ ở mức độ cao 43°C ngay từ đầu, không thổi trực tiếp lên da và phẫu trường, đồng thời hạn chế phơi nhiễm bệnh nhân tối thiểu, chỉ để hở vùng phẫu trường. Theo dõi và ghi nhận thân nhiệt bệnh nhân để điều chỉnh nhiệt độ của máy thổi cho phù hợp.
- Duy trì nhiệt độ trung tâm của bệnh nhân trên 36°C (thông qua nhiệt độ thực quản). Nếu ở bất kỳ thời điểm nào trong lúc gây mê – phẫu thuật hạ thân nhiệt mức độ nặng xảy ra (dưới 34°C) thì sử dụng máy thổi hơi ấm ở mức nhiệt độ cao 43°C hoặc khi nhiệt độ trung tâm trên 37°C thì ngưng sử dụng máy thổi hơi ấm.
Sau phẫu thuật:
Tại phòng hồi tỉnh, bệnh nhân cần được tiếp tục giữ ấm bằng chăn và theo dõi sát để phát hiện ra các dấu hiệu hạ thân nhiệt.
Báo bác sỹ gây mê khi thân nhiệt bệnh nhân < 36oC. Tiếp tục sử dụng tối đa các phương pháp giữ ấm: Chăn, máy thổi hơi ấm, dịch truyền ấm. Theo dõi nhiệt độ mỗi 30 phút/1 lần (nhiệt kế điện tử đo nhĩ hoặc thủy ngân).
Trước khi rời khỏi phòng mổ, nhiệt độ cơ thể bệnh nhân phải trên 360 C
Tại các khoa lâm sàng, khuyến cáo bệnh nhân tiếp tục được giữ ấm và nên được vận động sớm nếu không có chống chỉ định.
Hạ thân nhiệt là biến chứng thường gặp trong và sau phẫu thuật. Tuy nhiên, đây là vấn đề hoàn toàn có thể ngăn ngừa và điều trị. Người bệnh cần được theo dõi sát liên tục và điều trị bằng các biện pháp thích hợp để dự phòng và phát hiện xử trí kịp thời hạ thân nhiệt, giúp hạn chế các tai biến, nâng cao hiệu quả và chất lượng điều trị.
Tài Liệu Tham Khảo
Frank SM, Fleisher LA, BreslowMJ, et al. Perioperativemaintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events. A randomized clinical trial. JAMA 1997; 277: 1127-34.
Health NIf, Excellence C. Hypothermia: prevention and management in
adults having surgery. NICE clinical guideline [CG65])(Published 2016
Accessed July 28, 2019) https://www nice org uk/guidance/cg65/chapter/
Recommendations View in Article. 2008.
Lau A, et al. Effect of preoperative warming on intraoperative hypothermia: a randomized-controlled trial. Can J Anaesth. 2018;65(9):1029–1040. doi: 10.1007/s12630-018-1161-8.
Rajagopalan S, Mascha E, Na J, Sessler DI. The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement. Anesthesiology 2008; 108: 71-7.
Torossian A, Bräuer A, Höcker J et al .Preventing inadvertent perioperative hypothermia. Dtsch Arztebl Int. 2015 Mar 6;112(10):166-72.
Yoo JH, Ok SY, Kim SH, Chung JW, Park SY, Kim MG, Cho HB, Song SH, Cho CY, Oh HC.. Efficacy of active forced air warming during induction of anesthesia to prevent inadvertent perioperative hypothermia in intraoperative warming patients: Comparison with passive warming, a randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2021 Mar 26;100(12):e25235
CNĐD Nguyễn Thị Thúy, Nguyễn Thanh Huyền
(Khoa Gây mê hồi sức- Bệnh viện TWQĐ 108)