Bệnh nhân Nguyễn Ngọc D, 79 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp, vết thương sọ não vào Khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ngày 11/11/2015 điều trị với triệu chứng nổi bật là tình trạng khó thở, sốt liên tục kèm theo ho khan.
Khám thấy hội chứng đông đặc đỉnh phổi phải, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (phù mặt, đầy hố thượng đòn hai bên).
Hình ảnh cắt lớp vi tính CT (Computed Tomography) ngực, trung thất thấy khối trung thất trên bên phải kích thước 10,3x13,3x14,2cm xâm lấn đè đẩy khí quản và phế quản gốc phải ngang mức gây hẹp 70% lòng phế quản phải, đoạn hẹp nhất có kích thước khoảng 3,9mm, khối đè đẩy tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch cánh tay đầu.
Khám thấy hội chứng đông đặc đỉnh phổi phải, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (phù mặt, đầy hố thượng đòn hai bên).
Hình ảnh cắt lớp vi tính CT (Computed Tomography) ngực, trung thất thấy khối trung thất trên bên phải kích thước 10,3x13,3x14,2cm xâm lấn đè đẩy khí quản và phế quản gốc phải ngang mức gây hẹp 70% lòng phế quản phải, đoạn hẹp nhất có kích thước khoảng 3,9mm, khối đè đẩy tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch cánh tay đầu.
Bệnh nhân Nguyễn Ngọc D, 79 T
Đây là một ca lâm sàng phức tạp: Bệnh nhân cao tuổi, nhiều bệnh kết hợp kèm theo có khối u lớn chèn ép khí phế quản gây rối loạn thông khí, chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Tình trạng bệnh nhân nặng có nguy cơ tiến triển suy hô hấp.
Bệnh nhân được tổ chức hội chẩn viện ngay với nhiều chuyên khoa liên quan: Phẫu thuật lồng ngực, chẩn đoán hình ảnh, nội hô hấp, gây mê hồi sức, hồi sức cấp cứu…và thống nhất cần: Phẫu thuật lấy tối đa khối u giải phóng chèn ép khí quản và các mạch máu lớn trong trung thất. Tuy nhiên phẫu thuật có nhiều nguy cơ như u dính khó lấy được khối u, tổn thương các mạch máu lớn gây chảy máu, tổn thương khí quản và phế quản…
Về mặt gây mê hồi sức có nhiều khó khăn: Đảm bảo thông khí biệt lập từng bên phổi tạo trường mổ thuận lợi, duy trì thông khí một phổi đặc biệt trên phổi người già dễ gây thiếu oxy ưu thán, khó đảm bảo huyết động ổn định trong quá trình phẫu thuật.
Thông khí một phổi trên bệnh nhân cao tuổi thường gặp trở ngại do chức năng phổi kém. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp vì vậy khả năng co mạch phổi giảm, hiện tượng shunt phổi khó dự báo. Sự đè đẩy khí quản, phế quản phải do khối u gây biến đổi giải phẫu đường hô hấp và gây nên khó khăn trong quá trình đặt ống nội khí quản hai nòng. Tiên lượng bệnh nhân khó cai máy thở sau mổ, nguy cơ suy hô hấp, thở máy kéo dài.
Sau khi làm tốt công tác tư tưởng cho bệnh nhân và gia đình, bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật ngày 4/01/2016. Kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên chính: TS Trần Trọng Kiểm, Bác sỹ gây mê: TS. Nguyễn Minh Lý).
Thuốc gây mê được lựa chọn ít ức chế tim mạch, tác dụng nhanh, tỉnh nhanh, có tác dụng giãn phế quản và bảo vệ cơ tim. Kỹ thuật đặt ống Carlen 37 nhánh trái tách hai phổi, làm xẹp phổi phải dưới sự hướng dẫn và kiểm tra bằng ống nội soi mềm đảm bảo độ chính xác cao nhất và hạn chế thấp nhất tổn thương khí phế quản. Thông khí hô hấp nhân tạo một phổi trái trong suốt quá trình phẫu thuật. Bệnh nhân được theo dõi, bù đủ máu dịch, cân bằng điện giải, điều chỉnh chế độ thở máy thích hợp duy trì SpO2 luôn luôn trên 95% và huyết động ổn định.
Trải qua hơn 4 giờ phẫu thuật, khối u được lấy bỏ hoàn toàn giải phóng sự chèn ép khí quản, phế quản phải và tĩnh mạch chủ trên.
Bệnh nhân được tổ chức hội chẩn viện ngay với nhiều chuyên khoa liên quan: Phẫu thuật lồng ngực, chẩn đoán hình ảnh, nội hô hấp, gây mê hồi sức, hồi sức cấp cứu…và thống nhất cần: Phẫu thuật lấy tối đa khối u giải phóng chèn ép khí quản và các mạch máu lớn trong trung thất. Tuy nhiên phẫu thuật có nhiều nguy cơ như u dính khó lấy được khối u, tổn thương các mạch máu lớn gây chảy máu, tổn thương khí quản và phế quản…
Về mặt gây mê hồi sức có nhiều khó khăn: Đảm bảo thông khí biệt lập từng bên phổi tạo trường mổ thuận lợi, duy trì thông khí một phổi đặc biệt trên phổi người già dễ gây thiếu oxy ưu thán, khó đảm bảo huyết động ổn định trong quá trình phẫu thuật.
Thông khí một phổi trên bệnh nhân cao tuổi thường gặp trở ngại do chức năng phổi kém. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp vì vậy khả năng co mạch phổi giảm, hiện tượng shunt phổi khó dự báo. Sự đè đẩy khí quản, phế quản phải do khối u gây biến đổi giải phẫu đường hô hấp và gây nên khó khăn trong quá trình đặt ống nội khí quản hai nòng. Tiên lượng bệnh nhân khó cai máy thở sau mổ, nguy cơ suy hô hấp, thở máy kéo dài.
Sau khi làm tốt công tác tư tưởng cho bệnh nhân và gia đình, bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật ngày 4/01/2016. Kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên chính: TS Trần Trọng Kiểm, Bác sỹ gây mê: TS. Nguyễn Minh Lý).
Thuốc gây mê được lựa chọn ít ức chế tim mạch, tác dụng nhanh, tỉnh nhanh, có tác dụng giãn phế quản và bảo vệ cơ tim. Kỹ thuật đặt ống Carlen 37 nhánh trái tách hai phổi, làm xẹp phổi phải dưới sự hướng dẫn và kiểm tra bằng ống nội soi mềm đảm bảo độ chính xác cao nhất và hạn chế thấp nhất tổn thương khí phế quản. Thông khí hô hấp nhân tạo một phổi trái trong suốt quá trình phẫu thuật. Bệnh nhân được theo dõi, bù đủ máu dịch, cân bằng điện giải, điều chỉnh chế độ thở máy thích hợp duy trì SpO2 luôn luôn trên 95% và huyết động ổn định.
Trải qua hơn 4 giờ phẫu thuật, khối u được lấy bỏ hoàn toàn giải phóng sự chèn ép khí quản, phế quản phải và tĩnh mạch chủ trên.
Kết thúc phẫu thuật bệnh nhân được giảm đau toàn thân kết hợp phong bế khoang cạnh sống. Sau 30 theo dõi bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn được rút ống nội khí ngay tại phòng mổ. Tiếp tục theo dõi 60 phút bệnh nhân hoàn toàn ổn định: Tự thở thỏa đáng, nói và ho khạc bình thường, bệnh nhân được chuyển về khoa hồi sức điều trị tiếp. 15 giờ sau mổ bệnh nhân ngồi dậy tập thở bóng, nói chuyện và ăn nhẹ được.
Bệnh lý u trung thất không phải là bệnh lý hiếm, tuy nhiên những khối u khổng lồ chèn ép những thành phần quan trọng trong trung thất thường ít gặp. Phẫu thuật thành công những khối u khổng lồ này đòi hỏi một đội ngũ các y bác sỹ có trình độ chuyên môn cao và sự phối hợp tốt của nhiều chuyên khoa: Gây mê, phẫu thuật,, hồi sức sau mổ…Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 với đội ngũ y bác sỹ chuyên sâu và phương tiện trang thiết bị hiện đại là địa chỉ tin cậy cho các bệnh nhân có bệnh lý phức tạp thuộc chuyên ngành phẫu thuật lồng ngực tim mạch.
TS. Nguyễn Minh Lý, BS. Nguyễn Thị Chung
Khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện TƯQĐ 108
Khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện TƯQĐ 108