I. ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ PHỔI
Ung thư phổi là bệnh lý ác tính mà tế bào ung thư bắt nguồn từ các tế bào cấu tạo lên phế quản, tiểu phế quản hoặc phế nang. Có 2 loại ung thư phổi chính và chúng có phác đồ điều trị rất khác nhau.
1. Ung thư biểu mô tế bào không nhỏ
Ung thư biểu mô tuyến (nhuộm H.E)
Khoảng 80 đến 85% ung thư phổi là ung thư biểu mô tế bào không nhỏ (UTPTBKN), trong nhóm này có 2 nhóm chính là ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô vảy, ngoài ra còn có ung thư biểu mô tế bào lớn.
- Ung thư biểu mô tuyến
- Ung thư biểu mô tế bào vảy
- Ung thư biểu mô tế bào lớn
2. Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Chiếm khoảng 10-15% các trường hợp ung thư phổi, còn được gọi là ung thư tế bào yến mạch.
Ngoài 2 loại ung thư chính ở trên còn có các khối u khác ít gặp hơn như: U carcinoid, ung thư biểu mô dạng tuyến nang, u lympho, sarcoma, các u lành tính khác hiếm gặp hơn như u mô thừa (hamaroma) và các u di căn ung thư đến phổi (không gọi là ung thư phổi).
II. NHỮNG TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI.
Bài này tập trung vào UTPTBKN gồm 2 nhóm chính là ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy.
Ung thư phổi là loại ung thư có độ ác tính cao, thường di căn não (khoảng 80% tùy theo từng nghiên cứu) và các cơ quan khác như xương, gan, tuyến thượng thận… Bệnh thường phát hiện ở giai đoạn muộn – giai đoạn di căn xa, không còn khả năng phẫu thuật, nên điều trị gặp rất nhiều khó khăn. Hiện nay y học có nhiều tiến bộ, nhiều phương pháp điều trị mới đối với UTPTBKN đem lại kết quả khác biệt rõ rệt cả về thời gian sống không bệnh và thời gian sống toàn bộ so với các phương pháp điều trị thông thường. Các phương pháp điều trị gồm: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị liệu, điều trị đích và miễn dịch. Bài này chúng ta sẽ đi sâu vào điều trị đích và miễn dịch.
1. Điều trị đích
Là phương pháp mà dựa vào các đột biến gien có liên quan đến sự phát triển của khối u, hay nói cách khác đây là nguồn cung cấp dinh dưỡng cho khối u, nên khi ức chế gien này thì khối u sẽ bị ức chế và tiêu diệt. Những gien sau đây được Hiệp hội Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ phê chuẩn để điều trị, tỷ lệ đột biến giảm dần theo thứ tự sau:
- EGFR đây là gien phổ biết nhất, hay gặp nhất chiếm tới 45% các trường hợp (tùy theo từng nghiên cứu), xét nghiệm này được làm ở hầu hết các cơ sở giải phẫu bệnh tuyến trung ương. Điều trị nhắm trúng đích đối với gien này là thuốc Erlotinib, thuốc hiện khá phổ biến và có giá thành rất vừa phải, hiện nay đã có thuốc kháng EGFR thế hệ thứ 3 là Osimertinib.
- ALK là gien phổ biến thứ 2 chiếm khoảng 6-8% trong số các trường hợp ung thư phổi, thuốc được sử dụng là Alectinib, Crizotinib. Chúng ta nên nhớ rằng các gien này không bao giờ xuất hiện đồng thời cùng nhau, có nghĩa là đột biến gien EGFR thì không có đột biến gien ALK và ngược lại, vì thế khi có kết quả đột biến gien EGFR âm tính thì mới làm xét nghiệm gien ALK. Tuy nhiên, ngày nay một số công ty đã cho ra bộ Kít xét nghiệm làm đồng thời các đột biến gien.
- ROS1 chiếm khoảng 1-2%, thuốc điều trị là Ceritinib, Crizotinib.
- BRAF chiếm khoảng 1-2% trong tổng số các trường hợp, thuốc điều trị là Trametinib, tuy nhiên điều trị bằng kháng trạm kiểm soát miễn dịch PD-1/PD-L1 như Keytruda cũng đáp ứng đối với đột biến gien này, tỷ lệ đáp ứng khoảng 24%.
- RET tỷ lệ đột biến gien này khá thấp, thuốc kháng gen này là Selpercatinib (Retevmo).
- MET đây cũng là gien có tỷ lệ đột biến thấp và hiệu quả điều trị cũng còn hạn chế, thuốc ức chế gien này là Capmatinib (Tabrecta).
- NTRK có tỷ lệ đột biến rất thấp, giúp cho các tế bào khối u phát triển nhờ sự bất thường tế bào có mang gien, thuốc ức chế gien này là Larotrectinib (Vitrakvi) và Entrectinib (Rozlytrek).
* Lưu ý:
Đột biến gien hầu như chỉ xảy ra ở ung thư biểu mô tuyến, rất hiếm khi xảy ra đối với những người bị ung thư biểu mô tế bào vảy (khoảng 2-3%), đột biến gien hay ở những người không hút thuốc và ở nữ nhiều hơn nam giới. Thuốc điều trị cho đột biến gien EGFR rất phổ biến, còn đối với thuốc cho đột biến gien từ ALK trở về sau cũng có bán tại Việt Nam nhưng ít phổ biến và giá thành khá cao.
Ngoài ra còn điều trị đích nhằm ức chế sự phát triển mạch máu cung cấp dinh dưỡng cho khối u, đó là ức chế VEGF (vascular endothelial growth factor – yếu tố phát triển nội mạch), bên cạch làm giảm mạch nuôi khối u thì cũng gây làm giảm mạch chung của toàn cơ thể, có thể gây teo các mạch máu não, tim phổi…, thuốc có tên Bevacizumab (Avastin) và Ramucirumab (Cyramza) là thuốc ức chế thụ cảm thể của VEGF.
2. Điều trị theo phương pháp miễn dịch (cả ung thư biểu mô tuyến và ung thư tế bào vảy)
PD-L1 dương tính 100% (nhuộm hóa mô miễn dịch)
Ức chế trạm kiểm soát miễn dịch PD-1/PD-L1 là một phương pháp mới, điều trị rất hiệu quả đối với UTPTBKN ít tác dụng phụ hơn so với các phương pháp thông thường. Chỉ định và hiệu quả của phương pháp này còn tùy thuộc vào tỷ lệ phần trăm bộc lộ PD-L1 trên tế bào khối u, vì thế phải lấy mẫu u để làm xét nghiêm hóa mô miễn dịch cho một dấu ấn PD-L1. Hiện nay khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đang triển khai kỹ thuật xét nghiệm này, giá cho một lần xét nghiệm là 2.100.000 VND và bệnh nhân đang được miễn phí xét nghiệm này nếu có chỉ định của Bác sỹ điều trị. Khi tế bào u có tỷ lệ bộc lộ PD-L1 trên 50% thì có chỉ định sử dụng ức chế trạm kiểm soát miễn dịch PD-1/PD-L1 bằng thuốc Pembrolizumab (Keytruda).
Phương pháp miễn dịch tế bào là tách các tế bào miễn dịch lympho T ở máu ngoại vi, nuôi cấy, nhân lên ở môi trường bên ngoài cơ thể, khi số lượng tế bào trên được nhân lên ở một số lượng nhất định và được truyền lại vào cơ thể người bệnh; những tế bào miễn dịch này sẽ tham gia vào quá trình tiêu diệt tế bào u. Phương pháp này phát triển mạnh mẽ ở Nhật bản và đã được Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội đang triển khai với kết quả bước đầu có nhiều triển vọng.
Để phòng ngừa và phát hiện sớm ung thư phổi, đề nghị mọi người nên kiểm tra sức khỏe định kỳ và chụp XQ lồng ngực 6 - 12 tháng/lần.
TS. BS. Nguyễn Văn Đề
Khoa Giải phẫu bệnh C2-E- Bệnh viện Trung ương Quân đội 108