Suy tủy xương là một hội chứng lâm sàng với đặc điểm giảm hồng cầu, bạch cầu hạt và tiểu cầu trong máu, đồng thời tủy xương bị thay thế bằng mô mỡ do sự giảm sinh tế bào máu của tủy xương. Bệnh có ở khắp nơi trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy vùng. Ở nước ta, bệnh suy tủy chiếm tỷ lệ thứ ba trong các bệnh lý huyết học, sau bạch cầu cấp và xuất huyết giảm tiểu cầu.
Các nguyên nhân thường gặp bao gồm:
- Mắc phải: Hóa chất, tia xạ, do thuốc, thai nghén.- Không rõ nguyên nhân: Chiếm khoảng trên 90% các trường hợp suy tủy xương.
1. Lâm sàng
- Các triệu chứng khởi đầu của suy tủy có thể diễn tiến từ từ, biểu hiện tùy theo độ nặng của bệnh.
+ Thiếu máu: xanh xao, mệt mỏi, khó thở…
+ Giảm tiểu cầu: xuất huyết dưới da, chảy máu niêm mạc răng miệng, rong kinh…
+ Giảm bạch cầu hạt: sốt, ớn lạnh, viêm họng, nhiễm trùng tái diễn…
- Gan, lách, hạch không to.
- Nếu nguyên nhân di truyền: kèm theo một số bất thường khác như lùn, bất thường sắc tố da, khuyết tật xương, bất thường da, móng và các cơ quan…
2. Xét nghiệm máu
+ Huyết đồ:
- Giảm 3 dòng tế bào máu ngoại vi, mức độ thay đổi. Đôi khi khởi đầu chỉ giảm 1 dòng hồng cầu, bạch cầu hoặc tiểu cầu
- Thiếu máu đẳng sắc, kích thước hồng cầu bình thường. Hồng cầu lưới thấp, không đáp ứng tương xứng với tình trạng thiếu máu.
+ Nồng độ các yếu tố tăng trưởng tạo máu tăng, bao gồm erythropoietin, thrombopoietin và yếu tố tăng trưởng bạch cầu hạt.
+ Nồng độ sắt huyết thanh cao, độ thanh thải sắt kéo dài.
- Xét nghiệm tủy:
- Tủy đồ: mật độ tế bào tủy giảm theo nhiều mức độ khác nhau. Tủy hút điển hình chứa nhiều hạt tủy với khoang trống chứa mỡ và rất ít các tế bào máu. Đôi khi hạt tủy có nhiều tế bào nhưng nguyên mẫu tiểu cầu thường giảm.
- Sinh thiết tủy: là xét nghiệm bắt buộc để chẩn đoán xác định. Tủy nghèo tế bào, nhiều mô mỡ và mô liên kết.
- Phân tích di truyền học tế bào bình thường.
- MRI giúp phân biệt tủy mỡ và các tế bào tạo máu.
3. Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định:
Kết hợp tiêu chuẩn xét nghiệm máu ngoại vi và sinh thiết tủy xương
- Máu ngoại vi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: Hemoglobin < 100g/l; Tiểu cầu < 50G/l; Bạch cầu trung tính < 1,5 G/l.
- Tủy xương: Mật độ tế bào tủy trên sinh thiết < 25%
- Chẩn đoán mức độ bệnh:
- Suy tủy thể nặng khi có 2 tiêu chuẩn:
(1). Sinh thiết tủy: mật độ tế bào tủy < 25%
(2). Huyết đồ: có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:
Bạch cầu trung tính < 0,5G/l
Tiểu cầu < 20G/l
HC lưới < 20G/l
- Suy tủy rất nặng khi có đủ tiêu chuẩn trên kèm bạch cầu trung tính < 0,2G/l.
- Suy tủy thể nặng khi có 2 tiêu chuẩn:
(1). Sinh thiết tủy: mật độ tế bào tủy < 25%
(2). Huyết đồ: có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:
Bạch cầu trung tính < 0,5G/l
Tiểu cầu < 20G/l
HC lưới < 20G/l
- Suy tủy rất nặng khi có đủ tiêu chuẩn trên kèm bạch cầu trung tính < 0,2G/l.
- Chẩn đoán phân biệt:
Cần phân biệt với các trường hợp giảm 3 dòng tế bào máu ngoại biên khác.
* Giảm 3 dòng tế bào máu với tủy nghèo tế bào:
- Loạn sinh tủy: 5-10% có giảm tế bào
- Bạch cầu cấp
- Lymphoma tủy xương …
* Giảm 3 dòng tế bào máu với tủy xương giàu tế bào:
- Đái huyết sác tố kịch phát về đêm
- Bạch cầu cấp tế bào tóc
- Lymphoma tủy xương
- Lupus ban đỏ hệ thống
- Cường lách
- Thiếu vitamin B12, acid folic
- Nghiện rượu
- Nhiễm trùng nặng
- Lao
* Tủy xương nghèo tế bào kèm giảm hoặc không giảm tế bào máu:
- Lao
- Nhược giáp
- Nhiễm Toxoplasma
- Sốt Q …
4. Điều trị
4.1. Điều trị nguyên nhân
- Loại bỏ các nguyên nhân nghi ngờ gây ra bệnh (hóa chất, tia xạ …), không sử dụng những thuốc có thể gây suy tủy.
Cần phân biệt với các trường hợp giảm 3 dòng tế bào máu ngoại biên khác.
* Giảm 3 dòng tế bào máu với tủy nghèo tế bào:
- Loạn sinh tủy: 5-10% có giảm tế bào
- Bạch cầu cấp
- Lymphoma tủy xương …
* Giảm 3 dòng tế bào máu với tủy xương giàu tế bào:
- Đái huyết sác tố kịch phát về đêm
- Bạch cầu cấp tế bào tóc
- Lymphoma tủy xương
- Lupus ban đỏ hệ thống
- Cường lách
- Thiếu vitamin B12, acid folic
- Nghiện rượu
- Nhiễm trùng nặng
- Lao
* Tủy xương nghèo tế bào kèm giảm hoặc không giảm tế bào máu:
- Lao
- Nhược giáp
- Nhiễm Toxoplasma
- Sốt Q …
4. Điều trị
4.1. Điều trị nguyên nhân
- Loại bỏ các nguyên nhân nghi ngờ gây ra bệnh (hóa chất, tia xạ …), không sử dụng những thuốc có thể gây suy tủy.
4.2. Điều trị đặc hiệu
Ghép tủy:
- Ghép tế bào gốc tạo máu từ anh chị em ruột phù hợp HLA có thể chữa khỏi suy tủy.
- Máu cuống rốn là nguồn tế bào gốc dùng ghép cho trẻ em.
Thuốc ức chế miễn dịch:
+ Antithymocyte globulin(ATG) và antilymphocyte globulin (ALG):
- Tác dụng: giảm các tế bào T gây độc tế bào.
- Liều 15-40mg/kg/ngày trong 4-10 ngày.
- Kèm corticoid liều thấp → giảm phản ứng huyết thanh.
- Hiệu quả khoảng 1/3 trường hợp nếu dùng đơn độc.
+ Cyclosporine (CsA):
- Tác dụng ức chế các tế bào lympho T sản xuất IL-2 và ngăn chặn sự lan rộng của các tế bào T gây độc tế bào trong đáp ứng với IL-2.
- Liều 10-12mg/kg/ngày trong ít nhất 4-6 tháng.
- Đáp ứng khoảng 25% nếu dùng đơn độc.
- Tác dụng phụ: cao huyết áp, suy thận, viêm gan …
+ Kết hợp ATG và Cyclosporine:
ATG 40mg/kg/ngày x 4 ngày
CsA 10-12 mg/kg/ngày x 6 tháng
Methylprednisolone 1mg/kg/ngày x 14 ngày
Tỉ lệ sống 10 năm khoảng 75%.
+ Các biện pháp khác:
- Cyclophosphamide liều cao: 45mg/kg/ ngày x 4 ngày: hiệu quả tăng bạch cầu hạt trung tính và tiểu cầu từ từ sau 3 tháng.
- Androgens: kích thích sản xuất erythropoietin, liều cao hiệu quả ở 1 số BN suy tủy trung bình.
- Gammaglobulin liều cao: ít sử dụng, thành công ở 1 số trường hợp suy tủy dòng hồng cầu đơn thuần
4.3. Điều trị nâng đỡ
Truyền máu:
- Truyền khối hồng cầu duy trì huyết sắc tố ở mức 90-100g/l.
- Truyền khối tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu <10G/l hoặc khi có xuất huyết trên lâm sàng. Nếu kháng tiểu cầu do truyền lâu dài: có thể dùng gamma globulin liều cao tĩnh mạch.
Ghép tủy:
- Ghép tế bào gốc tạo máu từ anh chị em ruột phù hợp HLA có thể chữa khỏi suy tủy.
- Máu cuống rốn là nguồn tế bào gốc dùng ghép cho trẻ em.
Thuốc ức chế miễn dịch:
+ Antithymocyte globulin(ATG) và antilymphocyte globulin (ALG):
- Tác dụng: giảm các tế bào T gây độc tế bào.
- Liều 15-40mg/kg/ngày trong 4-10 ngày.
- Kèm corticoid liều thấp → giảm phản ứng huyết thanh.
- Hiệu quả khoảng 1/3 trường hợp nếu dùng đơn độc.
+ Cyclosporine (CsA):
- Tác dụng ức chế các tế bào lympho T sản xuất IL-2 và ngăn chặn sự lan rộng của các tế bào T gây độc tế bào trong đáp ứng với IL-2.
- Liều 10-12mg/kg/ngày trong ít nhất 4-6 tháng.
- Đáp ứng khoảng 25% nếu dùng đơn độc.
- Tác dụng phụ: cao huyết áp, suy thận, viêm gan …
+ Kết hợp ATG và Cyclosporine:
ATG 40mg/kg/ngày x 4 ngày
CsA 10-12 mg/kg/ngày x 6 tháng
Methylprednisolone 1mg/kg/ngày x 14 ngày
Tỉ lệ sống 10 năm khoảng 75%.
+ Các biện pháp khác:
- Cyclophosphamide liều cao: 45mg/kg/ ngày x 4 ngày: hiệu quả tăng bạch cầu hạt trung tính và tiểu cầu từ từ sau 3 tháng.
- Androgens: kích thích sản xuất erythropoietin, liều cao hiệu quả ở 1 số BN suy tủy trung bình.
- Gammaglobulin liều cao: ít sử dụng, thành công ở 1 số trường hợp suy tủy dòng hồng cầu đơn thuần
4.3. Điều trị nâng đỡ
Truyền máu:
- Truyền khối hồng cầu duy trì huyết sắc tố ở mức 90-100g/l.
- Truyền khối tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu <10G/l hoặc khi có xuất huyết trên lâm sàng. Nếu kháng tiểu cầu do truyền lâu dài: có thể dùng gamma globulin liều cao tĩnh mạch.
Kiểm soát nhiễm trùng:
- Người bệnh nằm phòng sạch, cách ly với người bệnh nhiễm trùng khác, đeo khẩu trang và rửa tay với xà phòng diệt khuẩn.
- Khi có nhiễm khuẩn người bệnh cần được dùng kháng sinh phổ rộng sớm đồng thời với việc phân lập vi khuẩn hoặc nấm.
Cắt lách: không làm tăng sự tạo máu, nhưng làm tăng bạch cầu hạt trung tính và tiểu cầu, đồng thời cải thiện đời sống hồng cầu và tiểu cầu truyền vào. Ngày nay hiếm áp dụng.
- Người bệnh nằm phòng sạch, cách ly với người bệnh nhiễm trùng khác, đeo khẩu trang và rửa tay với xà phòng diệt khuẩn.
- Khi có nhiễm khuẩn người bệnh cần được dùng kháng sinh phổ rộng sớm đồng thời với việc phân lập vi khuẩn hoặc nấm.
Cắt lách: không làm tăng sự tạo máu, nhưng làm tăng bạch cầu hạt trung tính và tiểu cầu, đồng thời cải thiện đời sống hồng cầu và tiểu cầu truyền vào. Ngày nay hiếm áp dụng.
5. Tiến triển và tiên lượng
Suy tủy xương thể nặng có tỷ lệ tử vong 25% trong vòng 4 tháng đầu và 50% trong vòng 1 năm nếu bệnh nhân không được ghép tủy. Ghép tế bào gốc có tỷ lệ đáp ứng chung khoảng 70%. Điều trị thuốc ức chế miễn dịch cho kết quả tương tự ghép tủy trong suy tủy vô căn hay do thuốc, nhưng sau 10 năm thì 40% số người bệnh này tiến triển thành bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm, rối loạn sinh tủy, bạch cầu cấp dòng tủy.
Suy tủy xương thể nặng có tỷ lệ tử vong 25% trong vòng 4 tháng đầu và 50% trong vòng 1 năm nếu bệnh nhân không được ghép tủy. Ghép tế bào gốc có tỷ lệ đáp ứng chung khoảng 70%. Điều trị thuốc ức chế miễn dịch cho kết quả tương tự ghép tủy trong suy tủy vô căn hay do thuốc, nhưng sau 10 năm thì 40% số người bệnh này tiến triển thành bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm, rối loạn sinh tủy, bạch cầu cấp dòng tủy.
BS. Phạm Văn Hiệu - Khoa Huyết học lâm sàng - Bệnh viện TƯQĐ 108