Cùng với sự phát triển của xã hội hiện đại và lối sống sinh hoạt, bệnh gút (thống phong) được hình thành do tác động của môi trường và cách sinh hoạt hàng ngày, đang trở thành nỗi lo của rất nhiều người, vì thế việc hiểu biết về bệnh để sớm có biện pháp phòng ngừa, điều trị hiệu quả đóng một vai trò vô cùng quan trọng.
Bệnh gút là bệnh lý rối loạn chuyển hóa acid uric, dẫn đến lắng đọng các tinh thể monosodium ở tổ chức (bao hoạt dịch và tổ chức quanh khớp, ống thận và nhu mô thận), thường khởi phát ở nam giới tuổi từ 40 – 60 và ở nữ giới sau mãn kinh. Tần suất xuất hiện của bệnh gút tăng đáng kể theo tuổi và tương quan với sự gia tăng của nồng độ acid uric huyết thanh.
1. Phân loại.
Gút nguyên phát: Chiếm đa số các trường hợp, chưa rõ nguyên nhân. Thường gặp ở nam giới tuổi trung niên có thói quen uống nhiều rượu bia và ăn nhiều thức ăn chứa purine.
Gút thứ phát: Hậu quả của tăng acid uric máu do những nguyên nhân gây tăng sản xuất acid uric máu hoặc giảm thải qua thận hoặc cả hai.
Gút bẩm sinh: Là bệnh di truyền do bất thường về gen.
2. Nguyên nhân gây tăng acid uric máu.
Khoảng 5-20% bệnh nhân có acid uric máu cao sẽ mắc bệnh gút. Nồng độ acid uric máu được quyết định bởi sự cân bằng giữa hai quá trình sản xuất và đào thải.
Nguyên nhân gây tăng sản xuất acid uric máu gồm: 1. Bất thường về gen. 2. Tăng dị hóa các acid nhân nội sinh. 3. Sự thóa biến nhanh của ATP thành aid uric. 4. Sử dụng quá mức các thức ăn có nhiều purine.
Nguyên nhân gây giảm đào thải acid uric qua thận: Suy thận hoặc dùng một số loại thuốc (lợi tiểu, aspirin liều thấp,…).
Một số yếu tố nguy cơ của bệnh gút: Nam giới tuổi trung niên hoặc nữ sau mãn kinh, uống nhiều rượu bia, béo phì, hội chứng chuyển hóa, tăng acid uric máu kéo dài, tiền căn gia đình mắc bệnh gút, sử dụng lâu dài các thuốc làm tăng acid uric máu.
3. Triệu chứng.
3.1. Cơn viêm khớp gút cấp.
3.1.1. Cơn điển hình.
- Cơn viêm khớp gút cấp đầu tiên thường xảy ra ở năm giới tuổi từ 40-60 và nữ sau mãn kinh.
- Vị trí: Khoảng 80-90% cơn gút đầu tiên sẽ xảy ra ở một khớp và thường gặp nhất là khớp ngón chân 1 (hình 1). Kế tiếp là các khớp khác: mu bàn chân, cổ chân, gót chân, gối, cổ tay, ngón tay, khuỷu tay,..
- Yếu tố khởi phát cơn gút cấp: Cơn thường xuất hiện tự phát hoặc sau bữa ăn nhiều protid, gắng sức, căng thẳng, nhiễm lạnh, chấn thương, … đặc biệt là sau khi uống rượu bia.
Hình 1. Cơn viêm khớp gút cấp Hình 2. Viêm khớp gút mạn (Hạt tophi)- Tiền triệu: Cảm giác tê, ngứa, dị cảm hoặc cứng khớp ở ngón chân cái hoặc tại khớp bị viêm sau đó.
- Tính chất: Đa số cơn gút cấp đều khởi phát đột ngột vào ban đêm và tại chỗ khớp viêm biểu hiện là sưng, nóng, đỏ, đau, hạn chế vận động.
- Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, ăn kém, sốt cao lạnh run,…
3.1.2. Cơn không điển hình.
- Biểu hiện viêm nhiều khớp cấp tính, không đối xứng, thường ở chi dưới, biểu hiện viêm khớp bán cấp, tính chất viêm không dữ dội.
3.2. Viêm khớp gút mạn.
Gút mãn là hậu quả của tình trạng mất cân bằng mạn tính giữa sự đào thải và sản xuất acid uric dẫn đến sự dư thừa quá mức và lắng đọng các tinh thể urat trong khớp, màng hoạt dịch, gân cơ,… với biểu hiện: hạt tophi (hình 2), viêm khớp mạn tính do lắng đọng tinh thể urat, bệnh thận do tăng acid uric (sỏi thận, suy thận).
4. Chẩn đoán. Theo tiêu chuẩn của Ilar và Omeract 2006.
a. Có tinh thể urat trong dich khớp và/hoặc
b. Hạt tophi được chứng minh có chứa tinh thể urat và/hoặc
c. Có 6/12 triệu chứng sau:
1. Viêm khớp tiến triển tối đa trong vòng một ngày.
2. Có hơn một cơn viêm khớp cấp.
3. Viêm ở một khớp.
4. Đỏ da vùng khớp viêm.
5. Sưng, đau khớp bàn ngón chân 1.
6. Viêm khớp bàn ngón chân 1 ở một bên.
7. Viêm khớp cổ chân 1 bên.
8. Tophi nhìn thấy được.
9. Tăng acid uric máu.
10. Sưng khớp không đối xứng.
11. Nang dưới vỏ xương, không khuyết xương (trên phim X-quang).
12. Cấy vi khuẩn trong dịch khớp âm tính.
5. Điều trị.
5.1.Điều trị đợt gút cấp: Nguyên tắc: điều trị sớm, nhanh, mạnh và ngắn
5.1.1. Thuốc kháng viêm non-steroid (NSAIDs): Được ưu tiên ở bệnh nhân không có các bệnh lý khác đi kèm, nên chọn loại có tác dụng nhanh bắt đầu với liều cao trong 2-3 ngày đầu và giảm liều trong khoảng 2 tuần.
5.1.2 Corticosteroid: Sử dụng ở những bệnh nhân mà không thể dùng NSAIDs hoặc colchicin do không dung nạp hoặc chống chỉ định, có thể dùng đường uống, tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm vào khớp. Có thể dùng prednisolon liều 20 – 50 mg từ 1-3 ngày, sau đó giảm liều trong 2 tuần.
5.1.3. Colchicin: Hiện nay colchicin là lựa chọn thứ 2 trong điều trị gút cấp vì cửa sổ trị liệu hẹp và độc tính của thuốc. Liều colchicin trong điều trị cơn gút cấp được khuyến cáo 0,5 mg x 3 lần/ngày. Ở bệnh nhân có độ lọc cầu thận GFR < 50ml/ph nên giảm nửa liều, không nên dùng ở những bệnh nhân có GFR < 10ml/ph, rối loạn chức năng gan, tắc mật, …
5.2. Điều trị hạ acid uric máu.
Bắt đầu với liều thấp, tăng liều dần và sử dụng liên tục, lâu dài để đạt được mức acid uric máu mục tiêu (< 5-6 mg/dl). Có ba nhóm thuốc hạ acid uric máu:
5.2.1. Nhóm ức chế tổng hợp acid uric. (Allopurinol).
- Cơ chế: ức chế men xanthinoxydase, do đó ức chế chuyển hypoxanthin thành xanthin.
- Chỉ định: ở bệnh nhân có tăng sản xuất acid uric, bệnh gút có tăng đào thải acid uric qua thận, bệnh thận hoặc sỏi thận do acid uric, có suy giảm chức năng thận (GFR < 50mml/ph), bệnh nhân không dung nạp với thuốc làm tăng thải acid uric qua đường niệu và những bệnh nhân có nguy cơ bị hội chứng hủy khối u trong quá trình điều trị bệnh ác tính.
- Liều thường dùng 300mg/mg, dùng 1 lần trong ngày; có thể tăng đến liều 800mg/ng.
- Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa và nổi mẩn ngứa ở da.
5.2.2. Nhóm thuốc làm tăng thải acid uric qua nước tiểu.
- Cơ chế: tăng thải acid uric ở cầu thận và ức chế tái hấp thu ở ống thận.
- Chỉ định: khi không dung nạp được với tác dụng phụ của allopurinol.
- Thuốc thường dùng là probenecid bắt đầu với liều 250mg x 2 lần/ngày và tăng liều mỗi tuần đến 3g/ngày để đạt mức acid uric máu mục tiêu hoặc thuốc sunfinpyrazon liều khởi đầu 100 mg x 2 lần/ngày, tăng đến 200mg x 2 lần/ngày.
5.2.3. Thuốc làm tiêu acid uric: Urocozyme có tác dụng chuyển acid uric thành allantoine hòa tan. Được chỉ định trong trong trường hợp tăng aicd uric cấp trong các bệnh về máu.
5.2.4. Điều trị phòng ngừa cơn gút cấp khi dùng thuốc hạ acid uric máu.
- Colchicin là thuốc đươc lựa chọn đầu tiên. Liều phòng đợt gút cấp là 0,6 mg 1-2 lần/ngày. Ở những bệnh nhân suy thận phải giảm liều và không nên dùng khi GFR < 10ml/phút.
5.3. Thay đổi lối sống và điều trị một số bệnh kèm theo.
- Sinh hoạt: Trong giai đoạn khớp đang viêm cấp nên để cho khớp nghỉ ngơi, hạn chế vận động. Qua đợt cấp bệnh nhân sinh hoạt điều độ, tránh stress, tập thể dục đều đặn, duy trì BMI trong giới hạn bình thường.
- Chế độ ăn uống: Hạn chế thức ăn chứa nhiều purin như phủ tạng động vật, các loại thịt đỏ, hải sản. Đặc biệt, nên tránh sử dụng rượu bia. Ăn nhiều rau xanh, uống nhiều nước khoáng có kiềm.
- Tránh dùng một số thuốc có thể làm tăng acid uric máu như lợi tiểu, aspirin liều thấp, corticoid kéo dài.
- Điều trị các bệnh kèm theo như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường,..
5.4. Điều trị hỗ trợ trong giai đoạn viêm khớp gút mạn.
- Sự lắng đọng các tinh thể urat tại khớp và mô mềm quanh khớp sẽ gây phá hủy sụn khớp, đầu xương và tình trạng thoái hóa khớp thứ phát sẽ làm dính khớp, cứng khớp và biến dạng khớp. Điều trị giai đoạn viêm khớp gút mạn có thể gồm các thuốc chống thoái hóa khớp (như glucosamin, diacerin, acid hyaluronic) kết hợp vật lý trị liệu, phục hồi chức năng.
- Cắt bỏ hạt tophi chỉ khi hạt tophi lớn ảnh hưởng đến chức năng vận động, bị rò mạn tính hoặc vì lý do thẩm mỹ.
6. Tăng acid uric máu không triệu chứng: Là tình trạng tăng nồng độ acid uric máu nhưng không mắc bệnh gút. Khuyến cáo không nên sử dụng thuốc hạ acid uric máu để điều trị tăng acid uric máu không triệu chứng mà nên tìm và giải quyết các nguyên và các yếu tố liên quan với tình trạng tăng acid uric máu như béo phì, tăng lipid máu, nghiện rượu, sử dụng các thuốc và đặc biệt là tăng huyết áp.
7. Gút ở người cao tuổi.
Gút là bệnh phổ biến ở người cao tuổi, tần suất lưu hành bệnh gia tăng theo tuổi, thường ảnh hưởng nhiều khớp và biến dạng khớp.
Nguy cơ cao gây xuất huyết tiêu hóa và suy thận cấp cùng với việc đôi khi phải sử dụng thuốc chống đông ở người cao tuổi là hạn chế dùng kháng viêm NSAIDs ở nhóm tuổi này. Sử dụng corticosteroid bằng đường uống ngắn ngày và giảm liều trong khoảng 10-14 ngày thì tốt hơn NSAIDs có nhiều nguy cơ ở những bệnh nhân tuổi > 65.
Allopurinol là thuốc được lựa chọn để hạ acid uric máu ở người cao tuổi do sự suy giảm chức năng thận và cần điều chỉnh theo mức lọc cầu thận: liều 200mg/ngày nếu GFR < 60ml/phút, 100mg/ngày nếu GFR < 30ml/phút và liều 100mg mỗi 2 ngày ở bệnh nhân có GFR < 10ml/phút.
8. Theo dõi và tiên lượng.
- Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị. Xét nghiệm định kỳ: công thức máu, đường, lipid, acid uric máu, chức năng gan thận siêu âm hệ niệu mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng.
- Tính chất: Đa số cơn gút cấp đều khởi phát đột ngột vào ban đêm và tại chỗ khớp viêm biểu hiện là sưng, nóng, đỏ, đau, hạn chế vận động.
- Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, ăn kém, sốt cao lạnh run,…
3.1.2. Cơn không điển hình.
- Biểu hiện viêm nhiều khớp cấp tính, không đối xứng, thường ở chi dưới, biểu hiện viêm khớp bán cấp, tính chất viêm không dữ dội.
3.2. Viêm khớp gút mạn.
Gút mãn là hậu quả của tình trạng mất cân bằng mạn tính giữa sự đào thải và sản xuất acid uric dẫn đến sự dư thừa quá mức và lắng đọng các tinh thể urat trong khớp, màng hoạt dịch, gân cơ,… với biểu hiện: hạt tophi (hình 2), viêm khớp mạn tính do lắng đọng tinh thể urat, bệnh thận do tăng acid uric (sỏi thận, suy thận).
4. Chẩn đoán. Theo tiêu chuẩn của Ilar và Omeract 2006.
a. Có tinh thể urat trong dich khớp và/hoặc
b. Hạt tophi được chứng minh có chứa tinh thể urat và/hoặc
c. Có 6/12 triệu chứng sau:
1. Viêm khớp tiến triển tối đa trong vòng một ngày.
2. Có hơn một cơn viêm khớp cấp.
3. Viêm ở một khớp.
4. Đỏ da vùng khớp viêm.
5. Sưng, đau khớp bàn ngón chân 1.
6. Viêm khớp bàn ngón chân 1 ở một bên.
7. Viêm khớp cổ chân 1 bên.
8. Tophi nhìn thấy được.
9. Tăng acid uric máu.
10. Sưng khớp không đối xứng.
11. Nang dưới vỏ xương, không khuyết xương (trên phim X-quang).
12. Cấy vi khuẩn trong dịch khớp âm tính.
5. Điều trị.
5.1.Điều trị đợt gút cấp: Nguyên tắc: điều trị sớm, nhanh, mạnh và ngắn
5.1.1. Thuốc kháng viêm non-steroid (NSAIDs): Được ưu tiên ở bệnh nhân không có các bệnh lý khác đi kèm, nên chọn loại có tác dụng nhanh bắt đầu với liều cao trong 2-3 ngày đầu và giảm liều trong khoảng 2 tuần.
5.1.2 Corticosteroid: Sử dụng ở những bệnh nhân mà không thể dùng NSAIDs hoặc colchicin do không dung nạp hoặc chống chỉ định, có thể dùng đường uống, tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm vào khớp. Có thể dùng prednisolon liều 20 – 50 mg từ 1-3 ngày, sau đó giảm liều trong 2 tuần.
5.1.3. Colchicin: Hiện nay colchicin là lựa chọn thứ 2 trong điều trị gút cấp vì cửa sổ trị liệu hẹp và độc tính của thuốc. Liều colchicin trong điều trị cơn gút cấp được khuyến cáo 0,5 mg x 3 lần/ngày. Ở bệnh nhân có độ lọc cầu thận GFR < 50ml/ph nên giảm nửa liều, không nên dùng ở những bệnh nhân có GFR < 10ml/ph, rối loạn chức năng gan, tắc mật, …
5.2. Điều trị hạ acid uric máu.
Bắt đầu với liều thấp, tăng liều dần và sử dụng liên tục, lâu dài để đạt được mức acid uric máu mục tiêu (< 5-6 mg/dl). Có ba nhóm thuốc hạ acid uric máu:
5.2.1. Nhóm ức chế tổng hợp acid uric. (Allopurinol).
- Cơ chế: ức chế men xanthinoxydase, do đó ức chế chuyển hypoxanthin thành xanthin.
- Chỉ định: ở bệnh nhân có tăng sản xuất acid uric, bệnh gút có tăng đào thải acid uric qua thận, bệnh thận hoặc sỏi thận do acid uric, có suy giảm chức năng thận (GFR < 50mml/ph), bệnh nhân không dung nạp với thuốc làm tăng thải acid uric qua đường niệu và những bệnh nhân có nguy cơ bị hội chứng hủy khối u trong quá trình điều trị bệnh ác tính.
- Liều thường dùng 300mg/mg, dùng 1 lần trong ngày; có thể tăng đến liều 800mg/ng.
- Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa và nổi mẩn ngứa ở da.
5.2.2. Nhóm thuốc làm tăng thải acid uric qua nước tiểu.
- Cơ chế: tăng thải acid uric ở cầu thận và ức chế tái hấp thu ở ống thận.
- Chỉ định: khi không dung nạp được với tác dụng phụ của allopurinol.
- Thuốc thường dùng là probenecid bắt đầu với liều 250mg x 2 lần/ngày và tăng liều mỗi tuần đến 3g/ngày để đạt mức acid uric máu mục tiêu hoặc thuốc sunfinpyrazon liều khởi đầu 100 mg x 2 lần/ngày, tăng đến 200mg x 2 lần/ngày.
5.2.3. Thuốc làm tiêu acid uric: Urocozyme có tác dụng chuyển acid uric thành allantoine hòa tan. Được chỉ định trong trong trường hợp tăng aicd uric cấp trong các bệnh về máu.
5.2.4. Điều trị phòng ngừa cơn gút cấp khi dùng thuốc hạ acid uric máu.
- Colchicin là thuốc đươc lựa chọn đầu tiên. Liều phòng đợt gút cấp là 0,6 mg 1-2 lần/ngày. Ở những bệnh nhân suy thận phải giảm liều và không nên dùng khi GFR < 10ml/phút.
5.3. Thay đổi lối sống và điều trị một số bệnh kèm theo.
- Sinh hoạt: Trong giai đoạn khớp đang viêm cấp nên để cho khớp nghỉ ngơi, hạn chế vận động. Qua đợt cấp bệnh nhân sinh hoạt điều độ, tránh stress, tập thể dục đều đặn, duy trì BMI trong giới hạn bình thường.
- Chế độ ăn uống: Hạn chế thức ăn chứa nhiều purin như phủ tạng động vật, các loại thịt đỏ, hải sản. Đặc biệt, nên tránh sử dụng rượu bia. Ăn nhiều rau xanh, uống nhiều nước khoáng có kiềm.
- Tránh dùng một số thuốc có thể làm tăng acid uric máu như lợi tiểu, aspirin liều thấp, corticoid kéo dài.
- Điều trị các bệnh kèm theo như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường,..
5.4. Điều trị hỗ trợ trong giai đoạn viêm khớp gút mạn.
- Sự lắng đọng các tinh thể urat tại khớp và mô mềm quanh khớp sẽ gây phá hủy sụn khớp, đầu xương và tình trạng thoái hóa khớp thứ phát sẽ làm dính khớp, cứng khớp và biến dạng khớp. Điều trị giai đoạn viêm khớp gút mạn có thể gồm các thuốc chống thoái hóa khớp (như glucosamin, diacerin, acid hyaluronic) kết hợp vật lý trị liệu, phục hồi chức năng.
- Cắt bỏ hạt tophi chỉ khi hạt tophi lớn ảnh hưởng đến chức năng vận động, bị rò mạn tính hoặc vì lý do thẩm mỹ.
6. Tăng acid uric máu không triệu chứng: Là tình trạng tăng nồng độ acid uric máu nhưng không mắc bệnh gút. Khuyến cáo không nên sử dụng thuốc hạ acid uric máu để điều trị tăng acid uric máu không triệu chứng mà nên tìm và giải quyết các nguyên và các yếu tố liên quan với tình trạng tăng acid uric máu như béo phì, tăng lipid máu, nghiện rượu, sử dụng các thuốc và đặc biệt là tăng huyết áp.
7. Gút ở người cao tuổi.
Gút là bệnh phổ biến ở người cao tuổi, tần suất lưu hành bệnh gia tăng theo tuổi, thường ảnh hưởng nhiều khớp và biến dạng khớp.
Nguy cơ cao gây xuất huyết tiêu hóa và suy thận cấp cùng với việc đôi khi phải sử dụng thuốc chống đông ở người cao tuổi là hạn chế dùng kháng viêm NSAIDs ở nhóm tuổi này. Sử dụng corticosteroid bằng đường uống ngắn ngày và giảm liều trong khoảng 10-14 ngày thì tốt hơn NSAIDs có nhiều nguy cơ ở những bệnh nhân tuổi > 65.
Allopurinol là thuốc được lựa chọn để hạ acid uric máu ở người cao tuổi do sự suy giảm chức năng thận và cần điều chỉnh theo mức lọc cầu thận: liều 200mg/ngày nếu GFR < 60ml/phút, 100mg/ngày nếu GFR < 30ml/phút và liều 100mg mỗi 2 ngày ở bệnh nhân có GFR < 10ml/phút.
8. Theo dõi và tiên lượng.
- Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị. Xét nghiệm định kỳ: công thức máu, đường, lipid, acid uric máu, chức năng gan thận siêu âm hệ niệu mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng.
TS. BS. Trần Thái Hà
Khoa Khám bệnh cán bộ cao cấp - Bệnh viện TƯQĐ 108
Khoa Khám bệnh cán bộ cao cấp - Bệnh viện TƯQĐ 108