Tại Việt Nam, nhiều bệnh nhân Viêm cột sống dính khớp chưa được theo dõi và điều trị bài bản nên bệnh thường tiến triển theo chiều hướng xấu, để lại di chứng nặng nề. Hầu hết các bệnh nhân đến Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 khám và phẫu thuật trong thời gian qua ở giai đoạn rất muộn, cột sống bị biến dạng nhiều, dính toàn bộ các đốt sống, kể cả cột sống cổ, khớp cùng chậu, khớp gối, khớp thái dương hàm… Càng ở giai đoạn muộn, thì càng đặt ra nhiều khó khăn thách thức cho cả gây mê và phẫu thuật. Những di chứng kèm theo của bệnh này thường gây khó khăn khi đặt ống nội khí quản để kiểm soát hô hấp, rối loạn chức năng thông khí do biến dạng lồng ngực, khó khăn khi đặt tư thế trong mổ, bảo vệ các điểm tỳ đè tránh tổn thương thứ phát trong thời gian mổ kéo dài. Hơn nữa đây là phẫu thuật lớn, mất máu nhiều nên cần áp dụng đồng bộ các biện pháp gây mê hồi sức hiện đại, theo dõi sát huyết động, độ mê, độ giãn cơ, giữ ổn định thân nhiệt, hạn chế mất máu, tránh rối loạn đông máu cũng như có phương án giảm đau sau mổ phù hợp.
Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện TWQĐ 108 là trung tâm ngoại khoa lớn, được trang bị nhiều máy móc, trang thiết bị hiện đại, có nhiều kinh nghiệm và bề dày gây mê hồi sức trong các ca mổ lớn như mổ tim mạch, thần kinh sọ não, ghép tạng… Những năm gần đây rất nhiều trường hợp chỉnh gù phức tạp toàn bộ cột sống do viêm cột sống dính khớp đã được phẫu thuật thành công.
Bệnh nhân được tiến hành khám trước phẫu thuật một cách kỹ lưỡng, qua đó đánh giá toàn trạng, điều trị các bệnh lý kèm theo như tim mạch, rối loạn chức năng hô hấp, tiểu đường… Thăm khám thực thể kết hợp xét nghiệm cận lâm sàng để dự kiến phương pháp đặt nội khí quản phù hợp như dùng đèn soi thanh quản có camera (Video Laryngoscope) hay ống soi mềm (Fibroscope). Đây là một thách thức thật sự bởi nó liên quan trực tiếp đến khả năng có thể gây mê và phẫu thuật, việc không đánh giá kỹ lưỡng hoặc không có phương án phù hợp thì cái giá phải trả rất có thể sẽ là tính mạng bệnh nhân. Bên cạnh đó chiến lược kiểm soát chảy máu và bù máu trong phẫu thuật, chúng tôi sử dụng hệ thống Cell Savage để hút, lọc và tái sử dụng toàn bộ lượng máu chảy ra trong phẫu thuật, qua đó hạn chế việc truyền máu đồng loại, giảm biến chứng của truyền máu, đây cũng là một cứu cánh cho bệnh nhân và cả bác sỹ trong những tình huống chảy máu khối lượng lớn.
Với những bệnh nhân có góc gù lớn sẽ được đưa lên phòng mổ trước để thử các tư thế và thiết kế dụng cụ hỗ trợ phù hợp sao cho tư thế phẫu thuật được thuận lợi và an toàn. Phẫu thuật diễn ra trong bối cảnh bệnh nhân nằm sấp, cột sống lại dính cứng thành khối toàn bộ (hình chữ C, chữ V, chữ L) nên không có bàn mổ hay tư thế sẵn có nào phù hợp với tất cả loại hình bệnh lý này. Vì vậy việc chuẩn bị và tính toán trước các tư thế phù hợp, linh hoạt cho từng bệnh nhân trong mổ là nhiệm vụ bắt buộc. Thực tế đã có bệnh nhân gù phức tạp phải hoãn mổ nhiều lần vì chưa thiết kế được tư thế phẫu thuật.
Hình ảnh Máy Cell-Saver và đặt nội khí quản ở tư thế ngồi với đèn camera
Vấn đề lớn tiếp theo là chiến lược kiểm soát và giảm đau sau phẫu thuật. Với đặc điểm sinh lý bệnh của viêm cột sống dính khớp, việc gây tê khu vực thường khó khăn do màng cứng dính sát vào xương đốt sống, dễ tổn thương trong quá trình phẫu thuật, đường mổ thường kéo dài từ đốt sống ngực cao T3, T4, thậm chí cột sống cổ C5, C6 cho tới tận xương cùng S1 nên việc giảm đau sau mổ gặp rất nhiều khó khăn. Mỗi loại hình phẫu thuật chúng tôi sẽ sử dụng một hay nhiều phương pháp giảm đau phối hợp giúp bệnh nhân giảm tối đa đau đớn, tăng cường hồi phục sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân. Đối với phẫu thuật chỉnh gù toàn bộ, áp dụng phương pháp giảm đau ngoài màng cứng bằng 1 hoặc 2 catheter do bệnh nhân tự điều khiển kết hợp với một số thuốc giảm đau đường uống. Trước mổ bệnh nhân đều được giải thích, hướng dẫn thực hiện thao tác điều khiển máy giảm đau, sau mổ được thăm khám, đánh giá mức độ đau thường xuyên, điều trị kịp thời những tác dụng không mong muốn, hầu hết các bệnh nhân có điểm đau VAS sau mổ < 4 điểm và hồi phục khá nhanh.
Gây mê hồi sức cho phẫu thuật chỉnh gù cột sống toàn bộ trên bệnh nhân viêm cột sống dính khớp là một bước đi khẳng định vai trò quan trọng của công tác gây mê hồi sức. Chúng tôi luôn đồng hành mang lại sự an toàn phẫu thuật, giảm đau sau mổ, góp phần nâng cao chất lượng điều trị cũng như đem đến sự hài lòng cho người bệnh./.
PGS. TS. Nguyễn Minh Lý, BS Nguyễn Văn Kiên
Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện TWQĐ 108