1. Đặt vấn đề
Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Chấn thương chỉnh hình đã được Burke nghiên cứu từ năm 1961, qua quá trình nghiên cứu thực nghiệm trên lợn, ông đã kết luận: Việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật có hiệu quả nhất là trước khi vi khuẩn thâm nhập vào cơ thể qua chỗ rạch da, nếu sau 3 giờ kể từ khi rạch da, tiêm kháng sinh sẽ không mang lại hiệu quả. Sau đó, nhiều nghiên cứu lâm sàng, như của Pavel A. (1974), Henley M.B.(1986), John Meehan (2009)... cho thấy hiệu quả rõ rệt của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình. Cho đến nay, kháng sinh dự phòng được sử dụng rộng rãi trong tất cả các phẫu thuật sạch, sạch nhiễm thuộc nhiều chuyên ngành, trong đó có phẫu thuật khớp.
Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, hiện nay việc sử dụng kháng sinh dự phòng đã được áp dụng trong tất cả các chuyên ngành. Qua thời gian sử dụng, chúng tôi thấy kháng sinh dự phòng đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, cũng như cho Bệnh viện. Trong bài viết này, chúng tôi chia sẻ kinh nghiệm sử dụng và lợi ích của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình nói chung, khoa Phẫu thuật khớp nói riêng.
2. Kinh nghiệm sử dụng kháng sinh dự phòng của Khoa Phẫu thuật khớp
Căn cứ vào các tài liệu tham khảo và qua thực tế sử dụng kháng sinh của đoàn Phẫu thuật Operation Walk (Hoa Kỳ) tại Khoa Phẫu thuật Khớp, từ đầu năm 2014, chúng tôi đã xây dựng qui trình sử dụng kháng sinh như sau:
2.1. Phân loại phẫu thuật
Trước hết, để sử dụng kháng sinh dự phòng, chúng tôi xây dựng bảng phân loại phẫu thuật, căn cứ trên bảng phân loại chung của Culver DH. Cụ thể như sau:
Loại I: phẫu thuật sạch
+Phẫu thuật thay khớp, nội soi khớp (trừ nội soi tưới rửa điều trị khớp nhiễm khuẩn).
+Phẫu thuật kết xương, da vùng mổ không nề, không xây sát
+Các phẫu thuật sinh thiết.
+Phẫu thuật tháo phương tiện kết xương không nhiễm khuẩn.
+Các phẫu thuật bóc u, nang các loại.
+Phẫu thuật có ghép xương
Loại II: phẫu thuật sạch nhiễm
+Phẫu thuật nội soi, kết xương vùng khớp ở những vùng da còn nề, có bầm dập, xây sát da.
+Phẫu thuật trên bệnh nhân đang kéo liên tục.
+Phẫu thuật ở bệnh nhân có loét vùng tỳ đè, nhưng không gần vùng mổ.
Loại III:
+Các loại gẫy xương hở độ I, II, các vết thương xử trí sớm trước 4-6 giờ .
Loại IV:
+Các phẫu thuật xử trí nhiễm khuẩn
+Các gãy xương hở độ III, các vết thương, gãy xương hở độ I, II đến muộn sau 6 giờ (khi chưa dùng kháng sinh).
2.2. Qui trình sử dụng kháng sinh dự phòng
2.2.1. Chỉ định: Cho loại phẫu thuật sạch, kể cả trên những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ
2.2.2. Cách dùng
a. Cách 1.
- Loại kháng sinh: Cefuroxim (tên biệt dược: Biofumoksym), nếu dị ứng với beta-lactam thay thế bằng Vincomycin hoặc Lindamycin
- Liều lượng và cách dùng:
+ Trước và trong mổ:
Cefuroxime 1,5g tiêm tĩnh mạch 1lọ, 30 phút đến 1giờ trước khi rạch da. (hoặc Vincomycin truyền tĩnh mạch 1g x 1 lọ, 2 giờ trước khi rạch da.)
Với bệnh nhân trên 80kg dùng liều gấp đôi.
Nếu thời gian mổ kéo dài quá thời gian bán thải của thuốc (3 giờ đối Cefuroxim, 6 giờ đối với Vincomycin), hoặc mất máu có chỉ định truyền máu thì tiêm, truyền nhắc lại với liều lượng như trên.
Nếu có sử dụng garo: phải tiêm hoặc truyền kháng sinh xong 10 phút trước khi garo.
+ Sau mổ: cứ 6h tiêm 1,5g Cefuroxim (hoặc cứ 12h truyền tĩnh mạch 1g Vancomycin), trong vòng 24 giờ đầu.
b. Cách 2.
Như cách 1, chỉ khác là không tiếp tục dùng kháng sinh sau mổ.
c. Áp dụng
Với những phẫu thuật phẫu thuật thay khớp, kết xương lớn, phẫu thuật ghép xương, phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng, phẫu thuật trên nhóm bệnh nhân nguy cơ: sử dụng kháng sinh dự phòng theo cách 1. Phẫu thuật sạch khác: sử dụng kháng sinh dự phòng theo cách 2.
Lưu ý: Trong quá trình sử dụng kháng sinh dự phòng, cần phải theo dõi sát tình trạng bệnh nhân và tình trạng ổ mổ. Nếu thấy biểu hiện nhiễm khuẩn, cần chuyển sang kháng sinh điều trị ngay.
3. Những lợi ích của việc sử dụng kháng sinh dự phòng
- Giảm thiểu tỷ lệ nhiễm khuẩn
- Giảm thời gian nằm viện
- Giảm chi phí cho bệnh nhân và Bệnh viện.
- Thuận lợi cho bác sỹ trong kê đơn thuốc
- Giảm thiểu công việc điều trị cho đội ngũ điều dưỡng
Cho đến nay, sau gần 2 năm áp dụng, tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng tại khoa Phẫu thuật Khớp đạt gần 100% các loại phẫu thuật sạch, chiếm khoảng 90% tổng số phẫu thuật tại Khoa. Kết quả bước đầu cho thấy sử dụng kháng sinh dự phòng rất an toàn, không có trường hợp nào phản ứng thuốc, Trong thời gian tới, chúng tôi sẽ tiến hành nghiên cứu, đánh giá cụ thể hơn nữa về hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng, và những lợi ích của nó mang lại.
Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Chấn thương chỉnh hình đã được Burke nghiên cứu từ năm 1961, qua quá trình nghiên cứu thực nghiệm trên lợn, ông đã kết luận: Việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật có hiệu quả nhất là trước khi vi khuẩn thâm nhập vào cơ thể qua chỗ rạch da, nếu sau 3 giờ kể từ khi rạch da, tiêm kháng sinh sẽ không mang lại hiệu quả. Sau đó, nhiều nghiên cứu lâm sàng, như của Pavel A. (1974), Henley M.B.(1986), John Meehan (2009)... cho thấy hiệu quả rõ rệt của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình. Cho đến nay, kháng sinh dự phòng được sử dụng rộng rãi trong tất cả các phẫu thuật sạch, sạch nhiễm thuộc nhiều chuyên ngành, trong đó có phẫu thuật khớp.
Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, hiện nay việc sử dụng kháng sinh dự phòng đã được áp dụng trong tất cả các chuyên ngành. Qua thời gian sử dụng, chúng tôi thấy kháng sinh dự phòng đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, cũng như cho Bệnh viện. Trong bài viết này, chúng tôi chia sẻ kinh nghiệm sử dụng và lợi ích của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình nói chung, khoa Phẫu thuật khớp nói riêng.
2. Kinh nghiệm sử dụng kháng sinh dự phòng của Khoa Phẫu thuật khớp
Căn cứ vào các tài liệu tham khảo và qua thực tế sử dụng kháng sinh của đoàn Phẫu thuật Operation Walk (Hoa Kỳ) tại Khoa Phẫu thuật Khớp, từ đầu năm 2014, chúng tôi đã xây dựng qui trình sử dụng kháng sinh như sau:
2.1. Phân loại phẫu thuật
Trước hết, để sử dụng kháng sinh dự phòng, chúng tôi xây dựng bảng phân loại phẫu thuật, căn cứ trên bảng phân loại chung của Culver DH. Cụ thể như sau:
Loại I: phẫu thuật sạch
+Phẫu thuật thay khớp, nội soi khớp (trừ nội soi tưới rửa điều trị khớp nhiễm khuẩn).
+Phẫu thuật kết xương, da vùng mổ không nề, không xây sát
+Các phẫu thuật sinh thiết.
+Phẫu thuật tháo phương tiện kết xương không nhiễm khuẩn.
+Các phẫu thuật bóc u, nang các loại.
+Phẫu thuật có ghép xương
Loại II: phẫu thuật sạch nhiễm
+Phẫu thuật nội soi, kết xương vùng khớp ở những vùng da còn nề, có bầm dập, xây sát da.
+Phẫu thuật trên bệnh nhân đang kéo liên tục.
+Phẫu thuật ở bệnh nhân có loét vùng tỳ đè, nhưng không gần vùng mổ.
Loại III:
+Các loại gẫy xương hở độ I, II, các vết thương xử trí sớm trước 4-6 giờ .
Loại IV:
+Các phẫu thuật xử trí nhiễm khuẩn
+Các gãy xương hở độ III, các vết thương, gãy xương hở độ I, II đến muộn sau 6 giờ (khi chưa dùng kháng sinh).
2.2. Qui trình sử dụng kháng sinh dự phòng
2.2.1. Chỉ định: Cho loại phẫu thuật sạch, kể cả trên những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ
2.2.2. Cách dùng
a. Cách 1.
- Loại kháng sinh: Cefuroxim (tên biệt dược: Biofumoksym), nếu dị ứng với beta-lactam thay thế bằng Vincomycin hoặc Lindamycin
- Liều lượng và cách dùng:
+ Trước và trong mổ:
Cefuroxime 1,5g tiêm tĩnh mạch 1lọ, 30 phút đến 1giờ trước khi rạch da. (hoặc Vincomycin truyền tĩnh mạch 1g x 1 lọ, 2 giờ trước khi rạch da.)
Với bệnh nhân trên 80kg dùng liều gấp đôi.
Nếu thời gian mổ kéo dài quá thời gian bán thải của thuốc (3 giờ đối Cefuroxim, 6 giờ đối với Vincomycin), hoặc mất máu có chỉ định truyền máu thì tiêm, truyền nhắc lại với liều lượng như trên.
Nếu có sử dụng garo: phải tiêm hoặc truyền kháng sinh xong 10 phút trước khi garo.
+ Sau mổ: cứ 6h tiêm 1,5g Cefuroxim (hoặc cứ 12h truyền tĩnh mạch 1g Vancomycin), trong vòng 24 giờ đầu.
b. Cách 2.
Như cách 1, chỉ khác là không tiếp tục dùng kháng sinh sau mổ.
c. Áp dụng
Với những phẫu thuật phẫu thuật thay khớp, kết xương lớn, phẫu thuật ghép xương, phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng, phẫu thuật trên nhóm bệnh nhân nguy cơ: sử dụng kháng sinh dự phòng theo cách 1. Phẫu thuật sạch khác: sử dụng kháng sinh dự phòng theo cách 2.
Lưu ý: Trong quá trình sử dụng kháng sinh dự phòng, cần phải theo dõi sát tình trạng bệnh nhân và tình trạng ổ mổ. Nếu thấy biểu hiện nhiễm khuẩn, cần chuyển sang kháng sinh điều trị ngay.
3. Những lợi ích của việc sử dụng kháng sinh dự phòng
- Giảm thiểu tỷ lệ nhiễm khuẩn
- Giảm thời gian nằm viện
- Giảm chi phí cho bệnh nhân và Bệnh viện.
- Thuận lợi cho bác sỹ trong kê đơn thuốc
- Giảm thiểu công việc điều trị cho đội ngũ điều dưỡng
Cho đến nay, sau gần 2 năm áp dụng, tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng tại khoa Phẫu thuật Khớp đạt gần 100% các loại phẫu thuật sạch, chiếm khoảng 90% tổng số phẫu thuật tại Khoa. Kết quả bước đầu cho thấy sử dụng kháng sinh dự phòng rất an toàn, không có trường hợp nào phản ứng thuốc, Trong thời gian tới, chúng tôi sẽ tiến hành nghiên cứu, đánh giá cụ thể hơn nữa về hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng, và những lợi ích của nó mang lại.
Phùng Văn Tuấn, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng và cộng sự
Khoa Phẫu thuật Khớp – Viện Chấn thương Chỉnh hình
Bệnh viện TƯQĐ 108
Khoa Phẫu thuật Khớp – Viện Chấn thương Chỉnh hình
Bệnh viện TƯQĐ 108