Trong phẫu thuật, công tác gây mê hồi sức là cực kỳ quan trọng, góp phần thành công cho ca mổ. Đã có nhiều trường hợp tử vong trên bàn mổ do biến chứng mà bản thân người thầy thuốc khó lường trước được bởi nhiều nguyên nhân.
Đặt ống nội khí quản khó gặp tỷ lệ 0,5-2% trong phẫu thuật chung và 15-20% trong các phẫu thuật vùng hàm mặt, nó là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong hoặc tổn thương não trong gây mê phẫu thuật. Trên thế giới, tỷ lệ tử vong được quy cho thất bại đặt ống nội khí quản khó là 5/100.000 và đứng hàng thứ ba về biến chứng hô hấp gây tử vong. Ở Việt Nam chưa có công trình nào thống kê tỷ lệ tử vong do thất bại của đặt ống nội khí quản khó, nhưng có lẽ con số tử vong cao hơn con số nói trên.
Để cùng chia sẻ, trao đổi kinh nghiệm với đồng nghiệp trong chuyên ngành khi thực hiện công tác gây mê, Khoa Gây mê hồi sức của Bệnh viện Trung ương Quân đôi 108 thông báo 01 trường hợp gây mê thành công cho bệnh nhân bất thường về cấu trúc đường thở.
- Bệnh nhân Trần Ngọc C, 27 tuổi, Ngày phẫu thuật 22 - 07 - 20015
- Chẩn đoán trước mổ: Khuyết xương hàm dưới sau xạ trị K vòm
- Dự kiến phương pháp phẫu thuật: Cắt xương hàm dưới, tạo hình bằng vạt xương mác vi phẫu dưới gây mê nội khí quản.
- Tiền sử: Hoại tử xương hàm dưới sau xạ trị K vòm cách đây 4 năm, đã phẫu thuật cắt xương hàm dưới cách đây 1 năm.
- Tình trạng bệnh nhân trước mổ:
+ Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, toàn trạng ổn định. Các xét nghiệm trong giới hạn bình thường.
+ Khám thấy: Bệnh nhân có hạn chế mở miệng do dính khớp thái dương hàm, há miệng được 1,5cm và tình trạng răng hô (Protrude Teeth). Lệch khớp cắn sang trái.
- Tiên lượng đặt ống nội khí quản khó.
* Kíp gây mê tiên lượng không thể đặt ống nội khí quản bằng đèn soi thanh quản thông thường cũng như đèn soi thanh quản MacCorf. Kíp gây mê đã chuẩn bị ống nội khí quản cỡ 6,5 và ống nội soi mềm cỡ 4,4 mm, để đặt ống qua mũi.
- Bệnh nhân được tiền mê bằng midazolam, gây tê màng nhẫn giáp bằng lidoacin 2%. Sau đó đưa ống nội soi mềm vào khoang miệng, tuy nhiên không tìm thấy tiểu thiệt để đưa ống nội soi vào khí quản. Sau nhiều lần thất bại, đã mời Bác sĩ Nguyễn Sinh đến từ Bệnh viện Bringham and Women, Trường Đại học Y Havard thực hiện kỹ thuật, tuy nhiên vẫn không thành công.
Đặt ống nội khí quản khó gặp tỷ lệ 0,5-2% trong phẫu thuật chung và 15-20% trong các phẫu thuật vùng hàm mặt, nó là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong hoặc tổn thương não trong gây mê phẫu thuật. Trên thế giới, tỷ lệ tử vong được quy cho thất bại đặt ống nội khí quản khó là 5/100.000 và đứng hàng thứ ba về biến chứng hô hấp gây tử vong. Ở Việt Nam chưa có công trình nào thống kê tỷ lệ tử vong do thất bại của đặt ống nội khí quản khó, nhưng có lẽ con số tử vong cao hơn con số nói trên.
Để cùng chia sẻ, trao đổi kinh nghiệm với đồng nghiệp trong chuyên ngành khi thực hiện công tác gây mê, Khoa Gây mê hồi sức của Bệnh viện Trung ương Quân đôi 108 thông báo 01 trường hợp gây mê thành công cho bệnh nhân bất thường về cấu trúc đường thở.
- Bệnh nhân Trần Ngọc C, 27 tuổi, Ngày phẫu thuật 22 - 07 - 20015
- Chẩn đoán trước mổ: Khuyết xương hàm dưới sau xạ trị K vòm
- Dự kiến phương pháp phẫu thuật: Cắt xương hàm dưới, tạo hình bằng vạt xương mác vi phẫu dưới gây mê nội khí quản.
- Tiền sử: Hoại tử xương hàm dưới sau xạ trị K vòm cách đây 4 năm, đã phẫu thuật cắt xương hàm dưới cách đây 1 năm.
- Tình trạng bệnh nhân trước mổ:
+ Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, toàn trạng ổn định. Các xét nghiệm trong giới hạn bình thường.
+ Khám thấy: Bệnh nhân có hạn chế mở miệng do dính khớp thái dương hàm, há miệng được 1,5cm và tình trạng răng hô (Protrude Teeth). Lệch khớp cắn sang trái.
- Tiên lượng đặt ống nội khí quản khó.
* Kíp gây mê tiên lượng không thể đặt ống nội khí quản bằng đèn soi thanh quản thông thường cũng như đèn soi thanh quản MacCorf. Kíp gây mê đã chuẩn bị ống nội khí quản cỡ 6,5 và ống nội soi mềm cỡ 4,4 mm, để đặt ống qua mũi.
- Bệnh nhân được tiền mê bằng midazolam, gây tê màng nhẫn giáp bằng lidoacin 2%. Sau đó đưa ống nội soi mềm vào khoang miệng, tuy nhiên không tìm thấy tiểu thiệt để đưa ống nội soi vào khí quản. Sau nhiều lần thất bại, đã mời Bác sĩ Nguyễn Sinh đến từ Bệnh viện Bringham and Women, Trường Đại học Y Havard thực hiện kỹ thuật, tuy nhiên vẫn không thành công.
- Kíp gây mê quyết định chuyển phương pháp: Đặt ống nội khí quản ngược dòng qua màng nhẫn giáp:
+ Tiến hành chọc một kim chữ Y qua màng nhẫn giáp, luồn guide dẫn đường qua kim chữ Y, hướng lên trên luồn qua lỗ mũi của bệnh nhân, sau đó rút kim chữ Y ra.
+ Sử dụng một catheter dẻo, dài 60 cm, đường kính 3 F, luồn guide (phía mũi) qua đầu cong của catheter, dưới dẫn đường của guide luồn catheter qua nắp thanh quản vào khí quản. Rút dây guide ra, lúc này catheter đã nằm trong khí quản của bệnh nhân.
+ Tiến hành chọc một kim chữ Y qua màng nhẫn giáp, luồn guide dẫn đường qua kim chữ Y, hướng lên trên luồn qua lỗ mũi của bệnh nhân, sau đó rút kim chữ Y ra.
+ Sử dụng một catheter dẻo, dài 60 cm, đường kính 3 F, luồn guide (phía mũi) qua đầu cong của catheter, dưới dẫn đường của guide luồn catheter qua nắp thanh quản vào khí quản. Rút dây guide ra, lúc này catheter đã nằm trong khí quản của bệnh nhân.
+ Luồn catheter vào lòng ống nội khí quản, rồi đẩy từ từ ống nội khí quản vào lòng khí quản.
+ Nghe kiểm tra 2 phổi nở đều, cho thuốc giãn cơ, giảm đau…bắt đầu tiến hành phẫu thuật.
- Hiện nay, sử dụng ống nội soi mềm là kỹ thuật được áp dụng nhiều nhất vì nó giải quyết được hầu hết những trường hợp đặt ống nội khí quản khó, ống nội soi mềm không đòi hỏi đường hô hấp trên phải nằm trên một trục thẳng, không cần mở miệng rộng, không cần ngửa cổ và di động cột sống cổ. Nó có thể được làm trên bệnh nhân tỉnh táo hoặc ngủ nhẹ, gây tê tại chỗ hoặc phong bế và được coi là tiêu chuẩn vàng “trong xử trí đặt ống nội khí quản khó”. Tuy nhiên đòi hỏi người gây mê phải có nhiều kinh nghiệm, thành thạo sử dụng và vẫn có tỷ lệ thất bại khi bệnh nhân có bất thường cấu trúc giải phẫu đặc biệt, mặt khác giá thành của ống nội soi mềm khá cao không phải bệnh viện nào cũng được trang bị. Giải pháp đặt ống nội khí quản ngược dòng có thể giải quyết được những tình huống đó.
Bác sỹ Nguyễn Thanh Tú, TS. BS. Nguyễn Minh Lý
Khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện TƯQĐ 108
Khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện TƯQĐ 108