Bệnh nhân (BN) Tống Thị H, nữ, 34 tuổi, vào viện ngày 01/5/2015, có tiền sử khỏe mạnh, không phát hiện bệnh lý tim mạch trước đây. Bệnh khởi phát đột ngột lúc 4 giờ 30 phút ngày 01/5/2015, biểu hiện không nói được, ý thức chậm chạp, buồn nôn và nôn, liệt nửa người phải. Bệnh nhân được cấp cứu tại Bệnh viện tỉnh Ninh Bình sau đó chuyển đến Bệnh viện TƯQĐ 108 điều trị lúc 10 giờ ngày 01/5/2015 (5 giờ 30 phút sau khởi phát).
Tình trạng bệnh nhân khi vào viện: Rối loạn ý thức Glasgow 11-12 điểm, liệt hoàn toàn nửa người phải, liệt dây VII trung ương phải, rối loạn ngôn ngữ Broca, rối loạn cơ vòng; điểm NIHSS 24 điểm.
Chụp CT scan sọ não và CT mạch máu não: Dấu hiệu nhồi máu não sớm vùng trán-thái dương-đỉnh trái; tắc hoàn toàn cuối động mạch cảnh trong trái. Siêu âm tim: giãn nhĩ trái; hẹp vừa, hở nhẹ van hai lá, EF 70%. Điện tim: nhịp xoang tần số 75 chu kỳ/phút. Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu trong giới hạn bình thường.
Bệnh nhân được can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Penumbra tái thông động mạch cảnh trong trái giờ thứ 7. Ngày 03/5/2015 ý thức bệnh nhân diễn biến xấu hơn, chụp lại CT scan sọ não có hình ảnh nhồi máu não diện rộng trán-thái dương-đỉnh trái, phù não ác tính đè đẩy đường giữa bậc III. Bệnh nhân đã được mở sọ vùng trán-thái dương-đỉnh trái, giải chèn ép. Sau mổ bệnh nhân tiếp tục được thở máy, chống phù não, điều trị tích cực theo phác đồ nhồi máu não cấp. Sau 20 ngày điều trị, bệnh nhân ra viện trong tình trạng: ý thức tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tự thở, huyết động ổn định, nói được vài từ, ngồi vững trên giường, liệt nửa người phải sức cơ 1/5, điểm NIHSS 14 điểm.
Tình trạng bệnh nhân khi vào viện: Rối loạn ý thức Glasgow 11-12 điểm, liệt hoàn toàn nửa người phải, liệt dây VII trung ương phải, rối loạn ngôn ngữ Broca, rối loạn cơ vòng; điểm NIHSS 24 điểm.
Chụp CT scan sọ não và CT mạch máu não: Dấu hiệu nhồi máu não sớm vùng trán-thái dương-đỉnh trái; tắc hoàn toàn cuối động mạch cảnh trong trái. Siêu âm tim: giãn nhĩ trái; hẹp vừa, hở nhẹ van hai lá, EF 70%. Điện tim: nhịp xoang tần số 75 chu kỳ/phút. Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu trong giới hạn bình thường.
Bệnh nhân được can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Penumbra tái thông động mạch cảnh trong trái giờ thứ 7. Ngày 03/5/2015 ý thức bệnh nhân diễn biến xấu hơn, chụp lại CT scan sọ não có hình ảnh nhồi máu não diện rộng trán-thái dương-đỉnh trái, phù não ác tính đè đẩy đường giữa bậc III. Bệnh nhân đã được mở sọ vùng trán-thái dương-đỉnh trái, giải chèn ép. Sau mổ bệnh nhân tiếp tục được thở máy, chống phù não, điều trị tích cực theo phác đồ nhồi máu não cấp. Sau 20 ngày điều trị, bệnh nhân ra viện trong tình trạng: ý thức tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tự thở, huyết động ổn định, nói được vài từ, ngồi vững trên giường, liệt nửa người phải sức cơ 1/5, điểm NIHSS 14 điểm.
Một bệnh nhân nặng được cấp cứu thành công nhờ có sự phối hợp tốt, kịp thời giữa nhiều chuyên khoa khác nhau từ Khoa cấp cứu ban đầu nơi tiếp nhận bệnh nhân, Trung tâm Đột quỵ não, Khoa can thiệp mạch, Khoa phẫu thuật thần kinh.
Đột quỵ thiếu máu hay nhồi máu não não chiếm tỷ lệ chủ yếu khoảng 80 - 85% các bệnh nhân đột quỵ não. Thiếu máu não kéo dài sẽ dẫn đến nhồi máu não thực sự nếu không được tái thông kịp thời và sẽ để lại các di chứng do tổn thương thần kinh khu trú. Vì vậy, mục tiêu điều trị trong đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp là phải khôi phục dòng máu đến vùng đang thiếu máu càng sớm càng tốt. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch dùng chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rtPA) được xem là điều trị chuẩn mực đối với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não nhập viện sớm trong 4,5 giờ đầu tính từ lúc khởi phát. Tuy nhiên, chỉ có khoảng 3-10% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não giai đoạn cấp được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch do nằm ngoài cửa sổ điều trị hoặc do rất nhiều các chống chỉ định [5]. Bệnh nhân này đến viện sau 5 giờ 30 phút từ khi khởi phát, ngoài cửa sổ điều trị của thuốc tiêu sợi huyết. Thêm vào đó, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch có tỷ lệ tái thông mạch máu não không cao đối với các trường hợp tắc mạch máu lớn như động mạch cảnh trong và thường hay bị tái tắc sau điều trị. Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học có thể tái thông được các mạch máu lớn, cửa sổ điều trị lên 8 giờ đối với tuần hoàn bên và có thể tới 12 giờ đối với hệ tuần hoàn sau, tỷ lệ tái tắc sau can thiệp gặp ít hơn [6]. Bệnh nhân này đến viện trong của sổ điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học và BN đã được lấy huyết khối, tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong trái giờ thứ 7 (hình 2). Ở BN này, tuy không cứu được toàn bộ vùng não bị thiếu máu nhưng cũng đã làm thu hẹp được diện tổn thương.
Mặc dù đã được tái thông mạch nhưng do thời gian tái thông khá muộn (giờ thứ 7). BN vẫn tiến triển dẫn đến nhồi máu não ác tính, hiệu ứng khối nặng nề, gây tăng áp lực nội sọ, đè đẩy đường giữa bậc III (hình 2). Các BN nhồi máu não ác tính có tỉ lệ tử vong lên tới 80% khi điều trị nội khoa và để lại di chứng nặng nề ở những bệnh nhân sống sót [1]. Phẫu thuật mở sọ giải chèn ép (decompressive craniectomy - DC) đươc xem là cứu cánh cuối cùng với bệnh nhân này. Các thử nghiệm DECIMAL, DESTINY, và HAMLET chỉ ra rằng: mở sọ giải chèn ép làm giảm hiệu ứng khối, giảm áp lực nội sọ và cải thiện tưới máu não, làm tăng tỉ lệ sống sót, giảm thiểu di chứng [2], [3], [4]. Tại Việt Nam, Bệnh viện TƯQĐ 108 là một số ít trung tâm có thể cấp cứu và điều trị bệnh nhân đột quỵ não một cách toàn diện kết hợp chặt chẽ giữa hồi sức thần kinh, phẫu thuật thần kinh và can thiệp mạch máu não. Nhờ áp dụng các kỹ thuật tiên tiến, hiện đại, phối hợp chặt chẽ nhiều chuyên khoa trong cấp cứu và điều trị các bệnh nhân đột quỵ cấp trong những năm vừa qua Trung tâm Đột quỵ não Bệnh viện TƯQĐ 108 đã cấp cứu, điều trị thành công nhiều bệnh nhân nặng, giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tàn phế. Trong thời gian tới, chúng ta cần tiếp tục tuyên truyền làm tốt công tác tuyến để ngày càng có nhiều bệnh nhân đột quỵ cấp đến viện kịp thời trong cửa sổ điều trị tái thông mạch máu não. Tiếp tục kiện toàn quy trình cấp cứu bệnh nhân đột quỵ não nhằm rút ngắn hơn nữa thời gian chuẩn bị.
Tài liệu tham khảo
1. Hacke W, Schwab S, Horn M, Spranger M, De Georgia M, von Kummer R. 'Malignant' middle cerebral artery territory infarction: Clinical course and prognostic signs. Arch Neurol 1996;53:309-315.
2. Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A, Amelink GJ, van Gijn J, van der Worp HB, et al. Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial HAMLET): A multicentre, open, randomised trial. Lancet Neurol 2009;8:326-333.
3. Vahedi K, Vicaut E, Mateo J, Kurtz A, Orabi M, Guichard JP, et al. Sequential-design, multicenter, randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL Trial). Stroke 2007;38:2506-2517.
4. Jüttler E, Schwab S, Schmiedek P, Unterberg A, Hennerici M, Woitzik J, et al. Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY): A randomized, controlled trial. Stroke 2007;38:2518-2525.
5. Pasquale Mordasini, Christoph Zubler, et al (2012), “Thrombectomy for acute ischemic stroke treatment: A review”, EJMINT invited review (21th september 2012).
6. Tommy Andersson (20140, “Acute stroke: Mechanical thrombectomy”, Techniques in Interventional Radiology, Springer – Verlag London 2014: 201-216.
Đột quỵ thiếu máu hay nhồi máu não não chiếm tỷ lệ chủ yếu khoảng 80 - 85% các bệnh nhân đột quỵ não. Thiếu máu não kéo dài sẽ dẫn đến nhồi máu não thực sự nếu không được tái thông kịp thời và sẽ để lại các di chứng do tổn thương thần kinh khu trú. Vì vậy, mục tiêu điều trị trong đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp là phải khôi phục dòng máu đến vùng đang thiếu máu càng sớm càng tốt. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch dùng chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rtPA) được xem là điều trị chuẩn mực đối với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não nhập viện sớm trong 4,5 giờ đầu tính từ lúc khởi phát. Tuy nhiên, chỉ có khoảng 3-10% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não giai đoạn cấp được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch do nằm ngoài cửa sổ điều trị hoặc do rất nhiều các chống chỉ định [5]. Bệnh nhân này đến viện sau 5 giờ 30 phút từ khi khởi phát, ngoài cửa sổ điều trị của thuốc tiêu sợi huyết. Thêm vào đó, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch có tỷ lệ tái thông mạch máu não không cao đối với các trường hợp tắc mạch máu lớn như động mạch cảnh trong và thường hay bị tái tắc sau điều trị. Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học có thể tái thông được các mạch máu lớn, cửa sổ điều trị lên 8 giờ đối với tuần hoàn bên và có thể tới 12 giờ đối với hệ tuần hoàn sau, tỷ lệ tái tắc sau can thiệp gặp ít hơn [6]. Bệnh nhân này đến viện trong của sổ điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học và BN đã được lấy huyết khối, tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong trái giờ thứ 7 (hình 2). Ở BN này, tuy không cứu được toàn bộ vùng não bị thiếu máu nhưng cũng đã làm thu hẹp được diện tổn thương.
Mặc dù đã được tái thông mạch nhưng do thời gian tái thông khá muộn (giờ thứ 7). BN vẫn tiến triển dẫn đến nhồi máu não ác tính, hiệu ứng khối nặng nề, gây tăng áp lực nội sọ, đè đẩy đường giữa bậc III (hình 2). Các BN nhồi máu não ác tính có tỉ lệ tử vong lên tới 80% khi điều trị nội khoa và để lại di chứng nặng nề ở những bệnh nhân sống sót [1]. Phẫu thuật mở sọ giải chèn ép (decompressive craniectomy - DC) đươc xem là cứu cánh cuối cùng với bệnh nhân này. Các thử nghiệm DECIMAL, DESTINY, và HAMLET chỉ ra rằng: mở sọ giải chèn ép làm giảm hiệu ứng khối, giảm áp lực nội sọ và cải thiện tưới máu não, làm tăng tỉ lệ sống sót, giảm thiểu di chứng [2], [3], [4]. Tại Việt Nam, Bệnh viện TƯQĐ 108 là một số ít trung tâm có thể cấp cứu và điều trị bệnh nhân đột quỵ não một cách toàn diện kết hợp chặt chẽ giữa hồi sức thần kinh, phẫu thuật thần kinh và can thiệp mạch máu não. Nhờ áp dụng các kỹ thuật tiên tiến, hiện đại, phối hợp chặt chẽ nhiều chuyên khoa trong cấp cứu và điều trị các bệnh nhân đột quỵ cấp trong những năm vừa qua Trung tâm Đột quỵ não Bệnh viện TƯQĐ 108 đã cấp cứu, điều trị thành công nhiều bệnh nhân nặng, giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tàn phế. Trong thời gian tới, chúng ta cần tiếp tục tuyên truyền làm tốt công tác tuyến để ngày càng có nhiều bệnh nhân đột quỵ cấp đến viện kịp thời trong cửa sổ điều trị tái thông mạch máu não. Tiếp tục kiện toàn quy trình cấp cứu bệnh nhân đột quỵ não nhằm rút ngắn hơn nữa thời gian chuẩn bị.
Tài liệu tham khảo
1. Hacke W, Schwab S, Horn M, Spranger M, De Georgia M, von Kummer R. 'Malignant' middle cerebral artery territory infarction: Clinical course and prognostic signs. Arch Neurol 1996;53:309-315.
2. Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A, Amelink GJ, van Gijn J, van der Worp HB, et al. Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial HAMLET): A multicentre, open, randomised trial. Lancet Neurol 2009;8:326-333.
3. Vahedi K, Vicaut E, Mateo J, Kurtz A, Orabi M, Guichard JP, et al. Sequential-design, multicenter, randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL Trial). Stroke 2007;38:2506-2517.
4. Jüttler E, Schwab S, Schmiedek P, Unterberg A, Hennerici M, Woitzik J, et al. Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY): A randomized, controlled trial. Stroke 2007;38:2518-2525.
5. Pasquale Mordasini, Christoph Zubler, et al (2012), “Thrombectomy for acute ischemic stroke treatment: A review”, EJMINT invited review (21th september 2012).
6. Tommy Andersson (20140, “Acute stroke: Mechanical thrombectomy”, Techniques in Interventional Radiology, Springer – Verlag London 2014: 201-216.
TS. Nguyễn Văn Tuyến, PGS.TS. Nguyễn Hoàng Ngọc
Trung tâm Đột quỵ não – Bệnh viện TƯQĐ 10
Trung tâm Đột quỵ não – Bệnh viện TƯQĐ 10