Ung thư di căn phúc mạc

Phúc mạc là một lớp thanh mạc liên tục, che phủ mặt trong thành bụng và bọc lấy tất cả các tạng thuộc ống tiêu hóa và một số tạng khác ở trong ổ bụng. Phúc mạc bao gồm lá thành, lá tạng và lá trung gian (mạc nối, mạc treo, dây chằng). Ung thư ở phúc mạc bao gồm ung thư phúc mạc nguyên phát và ung thư phúc mạc thứ phát (hay còn gọi là ung thư di căn phúc mạc).

Ung thư phúc mạc nguyên phát rất hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 3% các ung thư ở phúc mạc, là ung thư phát sinh phát triển từ các tế bào ở phúc mạc. Ba thể mô bệnh học hay gặp của ung thư phúc mạc nguyên phát bao gồm: u trung biểu mô phúc mạc ác tính lan tỏa (diffuse malignant peritoneal mesothelioma), ung thư biểu mô nhú thanh dịch phúc mạc nguyên phát (primary peritoneal serous papillary carcinoma) và u tế bào tròn nhỏ xơ hóa (desmoplastic small round cell tumor) [1]; [2].

      Phần lớn ung thư di căn đến phúc mạc là ung thư nguyên phát ở các tạng trong ổ bụng: ung thư buồng trứng (46%), ung thư dạ dày (14%), ung thư tụy (9%), ung thư đại-trực tràng (7%)…. Các ung thư ngoài ổ bụng di căn đến phúc mạc chiếm khoảng 10%, chủ yếu gồm ung thư vú (41%), ung thư phổi (21%) và ung thư hắc tố (9%) [2].Tế bào ung thư có thể di căn đến phúc mạc theo 4 con đường chính: (a) xâm lấn trực tiếp; (b) di căn theo đường bạch huyết; (c) di căn theo đường máu; (d) gieo rắc tế bào ung thư tự do vào phúc mạc [3]; [4].

Triệu chứng, chẩn đoán

1. Triệu chứng lâm sàng

    Triệu chứng lâm sàng của ung thư di căn phúc mạc nhìn chung không đặc hiệu. Giai đoạn sớm (thậm chí ngay cả một số bệnh nhân đã di căn phúc mạc lan làn), không có hoặc có rất ít triệu chứng lâm sàng. Một số triệu chứng gợi ý di căn phúc mạc bao gồm: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân nhanh, đầy bụng hoặc đau bụng, khó tiêu, no trước khi ăn xong, cảm giác áp lực ở bụng hoặc hố chậu, buồn nôn hoặc nôn. Khi có các triệu chứng như tràn dịch ổ bụng, bán tắc ruột, tắc ruột thì thường bệnh đã ở giai đoạn muộn.

2.Triệu chứng xét nghiệm

- Dấu ấn ung thư: một số nghiên cứu đã cố gắng sử dụng các dấu ấn ung thư để tiên lượng khả năng di căn phúc mạc. Wei Zhang và cộng sự (2011) nghiên cứu ở 177 bệnh nhân ung thư buồng trứng cho thấy tăng nồng độ cathepsin L, heparanase và matrix metalloproteinase-9 trong huyết thanhcó liên quan chặt chẽ với di căn phúc mạc, độ nhạy cảm lần lượt là 60,9%, 69,6% và 72,2% và độ đặc hiệu lần lượt là 57,4%, 67,2% và 68,9% % [5]. Masaki Ohi và cộng sự (2015) nghiên cứu ở 493 bệnh nhân ung thư dạ dày thấy rằng kết hợp 4 yếu tố: loại u; thể mô bệnh học; mức CA19.9 và số lượng tế bào lymphocyte có thể tiên lượng khả năng di căn phúc mạc với độ nhạy (84,09%) và độ đặc hiệu (82,63%) [6]. Nghiên cứu ở 6892 bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn, Wafik S. El-Deiry và cộng sự (2015) thấy tăng TOPO1, Cox2, ERCC1 và giảm biểu hiện protein RRM1 ở các bệnh nhân di căn phúc mạc [7].

- Siêu âm ổ bụng: siêu âm ổ bụng thường không phát hiện được các tổn thương nhỏ ở phúc mạc. Tuy nhiên rất hữu ích để phát hiện tràn dịch ổ bụng cũng như các tổn thương ở gan, lách, hạch hoặc khối di căn ổ bụng.

Hình 1: Hình ảnh ung thư di căn phúc mạc trên phim chụp CLVT ổ bụng

(bệnh nhân L. N. H. Mã bệnh nhân: 20011460)

- Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multidetector Computed Tomography – MDCT): ngoài phát hiện tràn dịch ổ bụng và tổn thương ở các cơ quan khác, một số đặc điểm chụp cắt lớp vi tính gợi ý di căn phúc mạc như: phúc mạc dày lên và tăng ngấm thuốc; mạc treo bện xoắn thành đám, dày hình sao, hình nếp gấp hoặc thành đám lớn; các nốt hoặc các mảng/dải tỷ trọng mô mềm; hình ảnh bánh mạc nối; thành ruột dày lên và có tổn thương dạng nốt [8]. MDCT có độ nhạy cao (89%) với các tổn thương ở phúc mạc kích thước ≥ 5mm, nhưng có độ nhạy thấp (43%) với các tổn thương kích thước < 5mm [1].

- Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI): có thể phát hiện các tổn thương ở phúc mạc kích thước > 1cm với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương MDCT. Cộng hưởng từ có khuyếch tán tăng khả năng phát hiện các tổn thương ở phúc mạc < 1cm, nhất là ở các vị trí chụp cắt lớp vi tính đa dãy khó phát hiện như: rốn gan, dây chằng Treiz, thành ruột non [1].

- PET/CT: có độ nhạy cao hơn MDCT và độ đặc hiệu tương đương với MDCT trong phát hiện tổn thương ở phúc mạc [8]. Độ nhạy và độ đặc hiệu của PET/CT tương ứng lần lượt là 92 – 93% và 94 - 96% [1].

- Nội soi ổ bụng sinh thiết: nội soi ổ bụng cho phép quan sát trực tiếp khoang phúc mạc và sinh thiết để xét nghiệm mô bệnh học.

Hình 2: Hình ảnh nội soi ổ bụng và mô bệnh học tổn thương di căn phúc mạc

(bệnh nhân T. V. D. Mã bệnh nhân: 20057529)

- Xét nghiệm dịch ổ bụng: xét nghiệm dịch ổ bụng có thể phát hiện tế bào ung thư tự do trong dịch ổ bụng.

3. Chẩn đoán

- Nội soi ổ bụng sinh thiết có giá trị chẩn đoán xác định ung thư ở phúc mạc. Tuy nhiên, nội soi ổ bụng là can thiệp xâm lấn, có tai biến biến chứng. Độ chính xác chẩn đoán của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CT, MRI, PET/CT) là không thỏa đáng, nhưng phân tích đặc điểm hình ảnh là một công cụ bổ trợ hữu ích cho dự đoán di căn phúc mạc.

- Có một số hệ thống phân loại ung thư ở phúc mạc đã được đề xuất, chỉ số ung thư phúc mạc (Peritoneal Cancer Index - PCI) được là hệ thống phân loại hay dùng trong lâm sàng. Phúc mạc được chia làm 13 vùng, kích thước khối di căn lớn nhất ở các vùng được cho điểm từ 0 đến 3 [1].

Điều trị

     Các thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy kết hợp phẫu thuật, hóa chất toàn thân, hóa chất trong phúc mạc, điều trị tràn dịch ổ bụng ác tính…kéo dài thời gian sống thêm và chất lượng sống của bệnh nhân ung thư di căn phúc mạc [1].

1. Phẫu thuật cắt giảm u: phẫu thuật cắt giảm u (cytoreductive surgery - CRS) được định nghĩa bởi Paul Sugarbaker, xác định mục tiêu của kỹ thuật là loại bỏ tất cả các tổn thương nhìn thấy được trong ổ bụng và tiểu khung. Cắt bỏ phúc mạc (Peritonectomy) nhằm loại bỏ ung thư trên bề mặt phúc mạc, hướng tới mục tiêu là loại bỏ triệt căn các khối u [1]. Phẫu thuật cắt giảm u hiện được chỉ định trong ung thư biểu mô di căn phúc mạc nguyên phát từ đại trực tràng, dạ dày, buồng trứng, ruột thừa, u trung biểu mô ở phúc mạc…[4].

2. Hóa chất trong phúc mạc: hóa chất trong phúc mạc (Intraperitoneal Chemotherapy - IPC) có thể được sử dụng với các chiến thuật khác nhau:

- Hóa trị trong phúc mạc và hóa trị toàn thân tiền phẫu (neoadjuvant intraperitoneal and systemic chemotherapy - NIPS). Có tác dụng làm giảm khối lượng u, tạo điều kiện cho CRS và hóa chất trong phúc mạc nhiệt độ cao.

- Hóa chất trong phúc mạc nhiệt độ cao (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy - HIPEC) được sử dụng ngay sau khi thực hiện CRS. Một số loại hóa chất tăng hiệu quả khi kết hợp với tăng thân nhiệt nhẹ (khoảng 41 - 43°C).

- Hóa chất trong phúc mạc được thực hiện trong 3 - 5 ngày sau phẫu thuật được gọi là hóa trị trong phúc mạc sau phẫu thuật sớm (early postoperative intraperitoneal chemotherapy - EPIC).

- Hóa chất trong phúc mạc tiếp sau phẫu thuật (sequential postoperative intraperitoneal chemotherapy - SPIC). Củng cố kết quả của CRS bằng cách thêm các chu kỳ hóa trị trong phúc mạc sau phẫu thuật.

3. Điều trị toàn thân

     Do hàng rào “máu - phúc mạc”, hóa chất đường tĩnh mạch tác động rất kém đến các khối u ở phúc mạc. Do vậy, hóa chất toàn thân thường được tích hợp với phẫu thuật cắt giảm u và hóa chất tại chỗ trong phúc mạc [9]. Khuyến cáo điều trị đích, điều trị miễn dịch theo từng loại ung thư cụ thể.

4. Điều trị tràn dịch màng bụng ác tính

- Lợi tiểu: thuốc lợi tiểu được sử dụng phổ biến nhất là spironolactone với liều từ 150 đến 450mg mỗi ngày. Có thể kết hợp với thuốc lợi tiểu quai [10]; [11].

- Chọc dịch màng bụng: là phương pháp điều trị được sử dụng phổ biến nhất. Cải thiện triêu chứng tạm thời có thể đạt khoảng 90% số bệnh nhân.

- Dẫn lưu dịch màng bụng qua catheter: các loại catheter thường được sử dụng nhất là catheter có đường hầm Tenckhoff (Medtronic, Mansfield, MA), catheter có hoặc không có đường hầm PleurX (Denver Biomedical, Golden, CO), catheter vòng cope-type, và catheter có đường hầm Port-a-Caths (Smiths Medical, St. Paul, MN). Catheter có đường hầm có hiệu quả vượt trội, tỷ lệ kiểm soát cổ trướng từ 83% đến 100% các trường hợp với thời gian điều trị trung bình là 52 ngày [10]; [11].

- Tạo đường thông khoang màng bụng – tĩnh mạch: tạo đường thông (shunt) giúp loại bỏ chất lỏng từ khoang màng bụng và đưa nó trở lại lưu thông tĩnh mạch (tĩnh mạch chủ trên) với mục tiêu duy trì chất điện giải và protein. Các loại ống thông thường dùng là catheter LeVeen và shunt Denver (Denver Biomedical, Denver, CO).

- Liệu pháp truyền trở lại dịch cổ trướng cô đặc không tế bào (Cell-free and concentrated ascites reinfusion therapy - CART) kết hợp bơm hóa chất màng bụng: CART được tiến hành ở các bệnh nhân cổ trướng ác tính theo 4 bước: (1) chọc dịch cổ trướng; (2) loại bỏ thành phần tế bào bao gồm các tế bào ung thư có trong dịch cổ trướng bằng bộ lọc tách huyết tương; (3) cô đặc dịch thu được bằng cách loại bỏ các ion muối và nước bằng dung dịch lọc máu, và (4) truyền lại dịch cho bệnh nhân theo đường truyền tĩnh mạch.

- Các phương pháp khác: một số thử nghiệm lâm sàng sử dụng Triamcinolone (steroid), Octreotid, TNF, interferon (IFN), OK-432 (một loại bột penicillin của chủng Streptococcus pyogenes A3 được xử lý nhiệt), Bevacizumab (một kháng thể đơn dòng khác chống lại VEGFA)… bơm vào màng bụng nhằm kiểm soát dịch cổ trướng. Tuy nhiên, hiệu quả chưa rõ ràng [11].

5. Điều trị bán tắc ruột, tắc ruột: hầu hết là điều trị giảm nhẹ bằng phẫu thuật, đặt stent đường tiêu hóa hoặc dùng thuốc.

Kết luận

Ung thư di căn phúc mạc phần lớn nguyên phát từ ống tiêu hóa. Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu. Chẩn đoán dựa trên soi ổ bụng sinh thiết và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (MDCT, MRI, PET/CT). Kết hợp các biện pháp điều trị tại chỗ (phẫu thuật cắt giảm u, hóa chất trong phúc mạc), điều trị toàn thân (hóa chất, điều trị đích, điều trị miễn dịch) và điều trị giảm nhẹ (điều trị tràn dịch ổ bụng, tắc ruột, bán tắc ruột…) đã cải thiện đáng kể thời giản sống thêm và chất lượng sống bệnh nhân. Tuy nhiên, tiên lượng của bệnh nhân ung thư di căn phúc mạc vẫn rất xấu.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 1. A. Di Giorgio, E. Pinto (Eds). (2015). Treatment of peritoneal surface malignancies: State of the art and perspectives. Springer-Verlag Milan, Italia.

2. J. P. Desai và F. Moustarah. (2019). Cancer, Peritoneal Metastasis. StatPearls [Internet], StatPearls Publishing.

3. Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư thường gặp, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

4. A. Bhatt. (2018). Management of peritoneal metastases-cytoreductive surgery, HIPEC and beyond, Springer.

5. W. Zhang, H.-C. Yang, Q. Wang, et al. (2011). Clinical value of combined detection of serum matrix metalloproteinase-9, heparanase, and cathepsin for determining ovarian cancer invasion and metastasis. Anticancer research, 31 (10), 3423-3428.

6. M. Ohi, K. Mori, Y. Toiyama, et al. (2015). Preoperative prediction of peritoneal metastasis in gastric cancer as an indicator for neoadjuvant treatment. Anticancer research, 35 (6), 3511-3518.

7. W. S. El-Deiry, N. Vijayvergia, J. Xiu, et al. (2015). Molecular profiling of 6,892 colorectal cancer samples suggests different possible treatment options specific to metastatic sites. Cancer biology & therapy, 16 (12), 1726-1737.

8. European Society of Radiology (ESR). (2013). CT and PET-CT findings of peritoneal carcinomatosis.

9. Z. Wang, J.-q. Chen, J.-l. Liu, et al. (2019). Issues on peritoneal metastasis of gastric cancer: an update. World Journal of Surgical Oncology, 17 (1), 1-8.

10. V. T. DeVita, S. A. Rosenberg and T. S. Lawrence. (2018). DeVita, Hellman, and Rosenberg's cancer: Principles & Practice of Oncology, 11th edition, LWW.

11. F. Petrelli và S. Barni. (2012). Malignant Ascites: Diagnosis and Treatment. Malignant Effusions, Springer, 57-76.

BS. Nguyễn Trọng Hòa,TS. La Vân Trường

Khoa Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ - BVTWQĐ 108

Chia sẻ