Metformin: Cân bằng nguy cơ và lợi ích trên thực hành lâm sàng


1. Sự lựa chọn đầu tiên trong bệnh Đái tháo đường type 2

Metformin là thuốc điều trị Đái tháo đường (ĐTĐ) đường uống được lựa chọn đầu tiên trong tất cả các khuyến nghị của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) lẫn Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu. Thuốc đã được chứng minh hiệu quả trên lâm sàng hơn 50 năm nay. Metformin có tác dụng hạ đường huyết chủ yếu do làm giảm sản xuất glucose ở gan, giảm đề kháng Insulin. Thuốc không kích thích tăng tiết Insulin nên không gây hạ đường huyết và không gây tăng cân. Do đó, thuốc luôn là lựa chọn đầu tiên trong điều trị Đái tháo đường type 2, thuốc có thể được điều trị đơn độc hay kết hợp các biện pháp như tiết chế ăn uống, thuốc uống hạ đường huyết khác hay Insulin. 

Cơ chế làm hạ đường huyết của Metfotmin

 

AMPK: AMP activated protein kinase- enzym được kích hoạt bởi AMP

ACC:  acetyl -CoA-carboxylase-enzym khử acetyl-CoA

AGL: acides gras libres- acid béo tự do

VLDL: very low density lipoprotein- lipoprotein tỷ trọng rất thấp

Tác dụng phụ đáng sợ nhất của thuốc là nhiễm toan lactic. Nguy cơ này xảy ra trong 2 trường hợp: một là tăng lactic do chuyển hoá yếm khí, hai là do chuyển hoá không đầy đủ (quá trình tân tạo đường tại gan bị block , ví dụ do bệnh lý gan). Metformin bị tăng tích luỹ trong các trường hợp: suy thận, bệnh lý gan, các trường hợp huyết động không ổn định ( có giảm tưới máu).

 

Cơ chế nhiễm toan Lactic do Metformin 

 

2. Các rối loạn đường tiêu hoá

Metformin có thể gây một số rối loạn đường tiêu hoá ( khó tiêu hoặc tiêu chảy). Liều lượng nên được tăng dần để cải thiện sự dung nạp. Sẽ thật không công bằng nếu tước đi quyền lợi được dùng Metformin ở bệnh nhân do việc kê đơn liều quá cao ngay từ đầu, điều này có thể khiến việc điều trị bị dừng lại do các rối loạn tiêu hoá xuất hiện sớm, đồng nghĩa với việc: dừng điều trị Metformin trở thành vĩnh viễn. Bất chấp các biện pháp phòng ngừa này, trên lâm sàng chúng ta sẽ gặp khoảng 15% số bệnh nhân không dung nạp được Metformin và do đó họ sẽ không được hưởng lợi từ thuốc. Nên ngừng điều trị trong các trường hợp như tiêu chảy, nôn ( các yếu tố có thể dẫn đến mất nước và gây suy thận chức năng).

3. Sử dụng thực tế trong lâm sàng

Liều Metformin được khuyến cáo dành cho người lớn: 500 mg uống 3-4 lần/ngày, 850 mg uống 2-3 lần/ngày hoặc 1000 mg x 2 lần/ngày. Liều tối đa hàng ngày không vượt quá 2550 mg/ngày. Để tránh nguy cơ buồn nôn và nôn, thuốc nên được dùng cùng thức ăn. Thuốc có thể được dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc hạ đường huyết khác.

4. Cân bằng lợi ích và rủi ro

Theo các nghiên cứu gần đây, một số bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng Metformin như: tuổi cao > 75 tuổi, suy thận giai đoạn vừa (Hệ số thanh thải từ 30ml/ph đến 60 ml/ph), suy tim hoặc sau tình trạng bệnh mạch vành cấp. Vì vậy việc không kê đơn hoặc dừng thuốc do nguy cơ gây tăng nhiễm toan lactic có vẻ sẽ tước đi quyền lợi nhận được tính hiệu quả của loại thuốc này bởi: dù với liều thấp Metformin cũng mang lại nhiều lợi ích. Trên lâm sàng, các trường hợp nhiễm acid lactic thực ra rất hiếm và cũng khó chứng minh được vai trò đó do hoàn toàn Metformin. Do đó có một khoảng cách giữa các khuyến cáo chính thức và thực tế lâm sàng.

5. Trong thực tế, lâm sàng cần làm gì

Với từng bệnh nhân, Metformin nên được cân bằng giữa rủi ro và lợi ích. Do đó, trong trường hợp suy thận mạn tính ổn định, Metformin có thể được tiếp tục dùng với hệ số thanh thải là 45 ml/ph, thậm chí kể cả 30ml/ph bằng cách giảm một nửa liều. Tuy nhiên cần theo dõi chặt chẽ chức năng thận và ngưng điều trị ngay khi có bất kì biến cố cấp tính nào, kể cả nguyên nhân mất nước.

6. Biện pháp ngăn ngừa nhiễm toan lactic

- Tuân thủ chặt chẽ các chống chỉ định của Metformin: suy gan, suy thận, tình trạng thiếu oxy mô và bệnh nhân tuổi rất cao.

- Ngừng Metformin trước và trong vòng 48h sau khi tiến hành chẩn đoán hình ảnh có sử dụng thuốc cản quang chứa iod. Bệnh nhân chụp được tiêm thuốc cản quang có nguy cơ tổn thương thận tạm thời, do tổn thương ống thận cấp dẫn đến suy thận cấp gây tích luỹ Biguanid. Do đó nên ngừng Metformin trước khi thực hiện tất cả các quy trình chẩn đoán, điều trị có nguy cơ dẫn đến suy thận.

- Ngừng Metformin 48 h trước can thiệp phẫu thuật có gây mê toàn thân, gây mê tuỷ sống hoặc gây mê ngoài màng cứng. Metformin chỉ được dùng lại sau 48h sau phẫu thuật hoặc cho tới khi bệnh nhân sử dụng lại thức ăn qua đường miệng và chỉ sau khi chắc chắn chức năng thận đã trở về bình thường.

- Theo dõi chức năng thận. Bệnh nhân được điều trị bằng Metformin cần xác định độ thanh thải trước khi điều trị, sau đó đánh giá định kỳ: ít nhất một lần/năm với bệnh nhân có chức năng thận bình thường; ít nhất 2-4 lần/năm với những bệnh nhân có độ thanh thải creatinin thấp hơn mức bình thường hoặc bệnh nhân cao tuổi. Với bệnh nhân nhân cao tuổi, suy thận thường hay rất xảy ra và ít khi có biểu hiện triệu chứng. Các biện pháp dự phòng cần được đặc biệt lưu ý khi bệnh nhân phải sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến chức năng thận như: hạ áp, lợi tiểu hoặc giai đoạn đầu dùng NSAIDs.

 

TS Ngô Thị Phượng, BS CKI Lưu Thuý Quỳnh

Tham khảo từ “ Balance bénéfices/risques: la metformine en pratique clinique”, André Scheen, Le Quotidien du Médecin N° 9231, Société francophone du Diabète

Chia sẻ