1. Định nghĩa:
Hội chứng đói xương là tình trạng hạ canxi máu nặng có thể tồn tại trong thời gian dài, đặc biệt là sau phẫu thuật cắt tuyến cận giáp và cắt tuyến giáp do cường giáp và sau điều trị Estrogen ở bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến di căn.
Tình trạng hạ canxi máu có thể thoảng qua sau phẫu thuật cắt tuyến cận giáp ở bệnh nhân có tổn thương xương nhẹ. Tuy nhiên ở một số bệnh nhân thì tình trạng hạ canxi kéo dài và nghiêm trọng. Mức độ hạ canxi tương ứng với mức độ tổn thương xương.
2. Cơ chế bệnh sinh
Hạ canxi máu sau phẫu thuật là kết quả của sự đảo ngược cấp tính vai trò của hormone tuyến cận giáp (parathyroid hormone: PTH) trong việc duy trì nồng độ canxi trong huyết thanh. Trong trường hợp cường cận giáp thì PTH làm tăng cả quá trình hình thành và tái hấp thu xương. Việc giảm đột ngột PTH sau phẫu thuật cắt tuyến cận giáp gây ra sự mất cân bằng giữa sự hình thành xương qua trung gian nguyên bào xương và sự tiêu xương qua trung gian hủy xương, dẫn đến sự gia tăng rõ rệt trong việc hấp thu canxi, phốt phát và magie vào xương. Cơ chế tương tự có thể là nguyên nhân gây hạ canxi máu đôi khi gặp ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt di căn đã được điều trị bằng estrogen. Các di căn nguyên bào xương hoạt động như một bể chứa canxi và quá trình tiêu xương tăng lên để duy trì nồng độ canxi trong huyết thanh. Sự ức chế tái hấp thu xương bằng estrogen cho thấy mức độ hấp thu canxi của xương tăng cao dẫn đến hội chứng xương đói.
3. Yếu tố nguy cơ
Nhiều yếu tố nguy cơ đã được công nhận và ghi nhận có mối tương quan với hội chứng xương đói trong các nghiên cứu hồi cứu, ca lâm sàng và chuỗi các ca lâm sàng. Cấc yếu tố nguy cơ gồm:
Thể tích khối u cận giáp được loại bỏ
Nồng độ Ure máu trước phẫu thuật
Mức độ tăng PTH
Nồng độ phosphatase kiềm
Tuổi già
Bằng chứng về tổn thương xương trên Xquang
4. Chẩn đoán và triệu chứng
Chẩn đoán hội chứng xương đói: Hạ canxi máu ( < 8,5 mg/dl = 2,1 mmol/l) kèm theo phosphat máu thấp (< 3,0mg/dl= 0,96 mmol/l ) trong khi mức PTH máu bình thường hoặc cao. Ngoài ra còn kèm theo hạ magie máu, tăng kali máu và thiếu Vitamin D.
Hạ Canxi máu: canxi thường đạt mức thấp nhất từ 2 đến 4 ngày sau phẫu thuật u cận giáp. Thời gian hạ canxi rất khác nhau, có thể kéo dài 3 tháng hoặc lâu hơn. Các triệu chứng của hạ canxi bao gồm:
+ Tetany: co cơ không chủ ý, cơn co giật nhẹ (tê quanh miệng, dị cảm ở tay, chân, chuột rút) hoặc nặng (co thắt cổ tay, co thắt thanh quản, co giật cục bộ hoặc toàn thể). Dấu hiệu kinh điển là dấu hiệu Trousseau và Chvostek.
+ Tim mạch: Hạ huyết áp, suy tim xung huyết có thể xuất hiện và hồi phục khi điều trị canxi trở về bình thường. Điện tim có biểu hiện khoảng QT kéo dài, rối loạn nhịp nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh.
+ Phù gai thị: chỉ xảy ra khi tình trạng hạ canxi máu nghiêm trọng và thường được cải thiện khi canxi được bù. Nó có thể kèm theo hoặc không kèm theo tăng huyết áp nội sọ.
+ Ngoài ra còn các triệu chứng lo lắng, kích thích, giảm tập trung. Hiếm hơn là các trạng thái lú lẫn, ảo giác và rối loạn tâm thần rõ ràng. Tất cả đều có thể hồi phục khi điều trị.
5. Chẩn đoán phân biệt:
Cắt bỏ mạch máu tuyến cận giáp
Tình cờ cắt bỏ toàn bộ tuyến cận giáp dẫn đến suy cận giáp vĩnh viễn.
Tuyến cận giáp bị ức chế lâu dài.
Khi xem xét các nguyên nhân gây hạ canxi máu cần đánh giá tình trạng của tuyến cận giáp, đặc biệt là mạch máu sau phẫu thuật bị tác động trong quá trình phẫu thuật cần có thời gian để hồi phục. Trong trường hợp này mặc dù có triệu chứng hạ canxi máu rõ rệt nhưng PTH thấp, phosphat máu cao.
6. Điều trị
6.1. Cấp cứu truyền Canxi tĩnh mạch trong trường hợp canxi máu < 1,9 mmol/l có triệu chứng hoặc khoảng QT dài trên điện tim. Canxi clorua và Canxi gluconate là hai dạng canxi có sẵn để tiêm tĩnh mạch. Canxi gluconate được lựa chọn hơn là do canxi gluconate có độ thẩm thấu thấp hơn, ít gây kích ứng, tổn thương hơn nếu nó thoát ra các mô xung quanh trong quá trình truyền và cũng không cần đường truyền trung tâm như canxi clorua.
Truyền bolus canxi gluconate 10% 10 đến 20 ml pha trong 50 đến 100 ml dung dịch Glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 5 đến 10 phút; lượng này tương đương với khoảng 100 đến 200 mg canxi nguyên tố.
Sau đó duy trì canxi truyền liên tục với tốc độ như sau: 10 g canxi gluconat (10 ống 10% = 100 ml) pha với 1000 ml Glucose 5%, truyền tốc độ 50 ml/h. Theo dõi nồng độ canxi, phốt pho và magie cứ sau 4 đến 6 giờ để chỉnh liều, mục tiêu là đưa vào 0,5-1,5 mg canxi nguyên tố/kg cân nặng /giờ. Tiêm canxi gluconat chỉ tăng canxi kéo dài 2-3 giờ do đó khi bệnh nhân đã dung nạp được thuốc bằng đường uống thì việc bổ sung bằng đường uống nên bắt đầu. Truyền tĩnh mạch canxi thường giảm từ từ trong giai đoạn 24 -48 giờ hoặc dài hơn trong khi điều chỉnh dạng uống.
6.2 Điều trị lâu dài:
Canxi uống: Canxi citrate và canxi cacbonat là những chế phẩm uống được sử dụng phổ biến nhất. Canxi cacbonat có 400 mg canxi nguyên tố/1g so với canxi citrate có 211 mg canxi nguyên tố/1 g. Canxi cacbonat cần có dịch dạ dày để hấp thu được tốt hơn. Canxi citrate không cần dịch dạ dày để hấp thu nên phù hợp ở những bệnh nhân già, sử dụng ức chế bơm proton, kháng histamin hoặc sau phẫu thuật cắt dạ dày. Liều khởi đầu là 500-1000 mg canxi nguyên tố, ít nhất là 1-2 gam canxi nguyên tố (3 lần/ngày). Có những nghiên cứu bệnh nhân cần tới 36 g canxi nguyên tố/ngày.
Magie nên được bổ sung khi cần thiết
Vitamin D: Calcitriol 0,25 đến 1 mcg x 1-2 lần/ngày, sau uống vài ngày vitamin D mới có tác dụng.
6.3 Dự phòng hội chứng xương đói
Uống canxi 2-3 g/ngày 2 ngày trước phẫu thuật
Tiêm tĩnh mạch calcitriol 2 mcg hoặc Vitamin D 2 1000 IU bắt đầu 3 – 5 ngày trước phẫu thuật và tiếp tục sau phẫu thuật.
Truyền bisphosphonate chưa có đủ dữ liệu để khuyến cáo.
Kết luận: Hội chứng xương đói có thể được dự báo trước, khi xảy ra có thể để lại hậu quả nặng nề. Bệnh nhân cần được giáo dục về các triệu chứng hạ canxi máu và nguy cơ mắc hội chứng đói xương, đặc biệt trong trường hợp cường cận giáp hoặc cường giáp không kiểm soát kéo dài. Đôi khi tình trạng hạ canxi máu có thể không có triệu chứng, nhưng bệnh nhân nên biết mức canxi của mình trong giai đoạn hậu phẫu như một phần của quá trình chăm sóc tổng thể.
Tài liệu tham khảo
L Darryl Quarles et al. (2023) “Hungry bone syndrome following parathyroidectomy in end-stage kidney disease patients”, Uptodate
Carmen Cartwright; Catherine Anastasopoulou (2023). “hungry bone syndrome”, NIH
TS. Nguyễn Thị Thuý
Khoa Nội tiết – Đái tháo đường