1. Đặc điểm tổn thương phổi do COVID-19 trên hình ảnh X-quang
Hình ảnh X-quang phổi có giá trị trong việc phát hiện, chẩn đoán bệnh, đánh giá mức độ nặng, đánh giá các biến chứng hô hấp, theo dõi đáp ứng điều trị và chẩn đoán phân biệt. Tuy nhiên, nếu chỉ dựa trên hình ảnh X-quang, rất khó để chẩn đoán phân biệt giữa viêm phổi do virus với một số căn nguyên khác, do vậy phải kết hợp với đặc điểm dịch tễ, biểu hiện lâm sàng để đưa ra chẩn đoán phù hợp.
Các loại tổn thương phổi do COVID-19 có thể thấy trên hình ảnh X-quang là:
Các dấu hiệu điển hình:
- Nốt mờ, đám mờ, kính mờ hình tròn đa ổ.
- Đông đặc nhu mô phổi vùng ngoại vi đa ổ (nếu không phân bố ở ngoại vi thì coi là chưa xác định được).
Các dấu hiệu không điển hình, có thể do COVID-19 hoặc các nguyên nhân khác:
- Đông đặc khu trú thùy phổi.
- Tràn dịch màng phổi.
- Mờ tổ chức kẽ quanh rốn phổi.
- Dày thành phế quản, dày vách liên tiểu thùy.
- Xẹp phổi.
- Bệnh lý hạch lympho.
Vào giai đoạn sớm, hình ảnh X-quang có thể bình thường. Tổn thương thường cả ở nhu mô phổi và tổ chức kẽ. Tổn thương thường lan tỏa, thùy dưới hai bên, ở vùng ngoại vi, ít có phá hủy. Khi khỏi có thể để lại xơ phổi.
Hình ảnh kính mờ (ground glass opacity - GGO): là tổn thương đông đặc không hoàn toàn, có tỷ trọng cao hơn nhu mô phổi xung quanh vẫn có thể thấy đường bờ các mạch máu hoặc phế quản bên trong tổn thương đó.
Hình ảnh nốt mờ: là những hình mờ có đường kính dưới 3cm, dạng hình tròn, có thể đơn độc, có thể rải rác trong nhu mô phổi. Các nốt phổi thường có ranh giới rõ, được bao quanh bởi nhu mô phổi và không liên tục với rốn phổi hay trung thất.
Hình ảnh dày thành phế quản: là những tổn thương thể hiện thành của phế quản dày lên, do có sự tích tụ dịch hay chất nhày xung quanh thành phế quản, trong mô kẽ.
Hình ảnh dày vách liên thùy: liên quan đến dịch rãnh liên thùy, thâm nhiễm tế bào hoặc xơ hóa. Trong viêm phổi do virus, dày các vách liên thùy gặp trong tổn thương lan tỏa trong ARDS.
Hình 1. Hình ảnh tổn thương kính mờ phổi phải (trái) và đông đặc thùy dưới hai phổi (phải) trên X-quang phổi thẳng.
Hình 2. Hình ảnh lưới và đông đặc nền phổi hai bên trên X-quang phổi thẳng chụp ngày thứ 9 sau khởi phát.
Hình 3. Hình ảnh nốt mờ trên X-quang phổi thẳng.
Hình 4. Hình ảnh dày thành phế quản (trái) và đường Kerley B do phù mô kẽ (phải) trên X-quang phổi thẳng.
2. Đặc điểm tổn thương phổi do COVID-19 trên hình ảnh cắt lớp vi tính
- Tổn thương thường gặp cả hai phổi, có nhiều ổ, phân bố thường ở ngoại vi, dưới màng phổi và đáy phổi.
Các loại tổn thương phổi do COVID-19 có thể thấy trên hình ảnh cắt lớp vi tính là:
- Hình ảnh kính mờ (ground glass opacity - GGO): là dấu hiệu hay gặp nhất, thường nhiều ổ, hai bên và ở ngoại vi, tuy nhiên trong giai đoạn sớm có thế gặp một ổ tổn thương khu trú và chủ yếu ở thùy dưới phổi phải.
- Hình ảnh lát đá (crazy paving): tổn thương kính mờ kết hợp với dày vách liên tiểu thùy, vách trong tiểu thùy.
- Hình ảnh kính mờ kèm đông đặc phổi từng phần
- Hình ảnh đám mờ dạng đông đặc phổi đơn thuần
- Hình ảnh kính mờ hoặc đông đặc phổi có biểu hiện dấu halo đảo ngược (gồm viền đặc phổi dày tối thiểu 2 mm bao quanh vùng kính mờ ở trung tâm).
- Hình ảnh giãn mạch máu bên trong đám mờ tổn thương.
- Hình ảnh giãn phế quản co kéo
- Hình ảnh dải mờ dưới màng phổi gây biến dạng cấu trúc.
+ Lưu ý: Tràn dịch màng phổi, thương tổn phổi dạng nốt, hạch trung thất hay hạch rốn phổi thì không đặc thù cho COVID-19, rất ít ca có các dấu hiệu này. Các thương tổn này nếu xuất hiện nhiều thì ưu tiên nghĩ đến viêm phổi do nguyên nhân khác.
Hình 5. Hình ảnh kính mờ (GGO).
Hình 6. Hình ảnh lát đá (crazy paving).
Hình 7. Hình ảnh giãn mạch máu trong đám mờ.
Hình 8. Hình ảnh giãn phế quản co kéo.
Hình 9. Hình ảnh dải mờ dưới màng phổi gây biến dạng cấu trúc.
3. Chẩn đoán và đánh giá mức độ tiến triển tổn thương phổi do COVID-19 trên cắt lớp vi tính
Trên cắt lớp vi tính, diễn tiến của bệnh được chia thành 4 giai đoạn tương ứng với biến đổi của các biểu hiện trên hình ảnh:
- Giai đoạn sớm (0 – 4 ngày): hình ảnh đám kính mờ là chủ yếu, hoặc hình ảnh lát một phần, diện thương tổn nhỏ;
- Giai đoạn tiến triển (5 – 8 ngày): tổn thương kính mờ, lát đá lan rộng hơn;
- Giai đoạn đỉnh (9 -13 ngày): tốc độ lan rộng của thương tổn chậm lại, hình ảnh đông đặc phổi chiếm ưu thế bên cạnh thương tổn kính mờ lan tỏa và lát đá không đều, xuất hiện các dải xơ trong nhu mô;
- Giai đoạn hấp thu (trên 14 ngày): tình trạng viêm nhiễm được kiểm soát, tổn thương đông đặc phổi được hấp thu dần qua trung gian hình kính mờ đơn thuần và không có hình ảnh lát đá không đều, sau đó thì xóa mất hoặc xuất hiện các dải xơ.
Trong trường hợp lâm sàng diễn biến xấu đi thì trên hình ảnh CLVT cho thấy các biểu hiện biến đổi theo hướng gia tăng mức độ trầm trọng; nghĩa là thương tổn gia tăng về mặt số lượng, phân bố lan tỏa hơn, số thùy phổi bị tác động nhiều hơn; thương tổn gia tăng kích thước, lúc này vị trí thương tổn không chỉ khu trú ở ngoại vi dưới màng phổi mà còn lan dần về phía trung tâm; về mặt đậm độ thì thương tổn các loại có biểu hiện gia tăng đậm độ hơn, với loại thương tổn dạng kính mờ thì tăng dần mật độ theo hướng hình thành đám mờ kiểu lát đá không đều (do dày ra của vách liên tiểu thùy và xuất hiện các vách bên trong tiểu thùy phổi) và mô phổi đặc thay thế dần diện kính mờ, với loại thương tổn dạng đặc phổi thì đậm độ cũng gia tăng hơn, tạo nên hình ảnh “phổi trắng”, điều này khiến chức năng của phổi suy giảm hẳn. Các tiến triển xấu đi của thương tổn thường gặp ở nhóm bệnh nhân già, có bệnh lý nền.
Chẩn đoán phân biệt
- Các dấu hiệu thương tổn trên CLVT trùng lặp với các dấu hiệu CLVT của viêm phổi do các chủng vi-rút khác, nhất là viêm phổi do cùng một chủng loại như viêm phổi SARS, viêm phổi MERS Trung đông.
- Tuy nhiên, CLVT có thể phân biệt thương tổn viêm phổi do SARS-CoV-2 với thương tổn viêm phổi do các loại vi-rút khác với độ chính xác cao. So sánh hình ảnh CLVT viêm phổi do SARS-CoV-2 và do vi-rút khác, viêm phổi do SARS-CoV-2 có phân bố thương tổn ở ngoại vi hơn, tạo thương tổn dạng kính mờ vượt trội, mờ dạng lưới mảnh gặp nhiều hơn, dày thành mạch máu nhiều hơn, dấu hiệu halo đảo ngược gặp nhiều hơn; ít gặp kiểu phân bố trung tâm lẫn ngoại vi, ít gặp tràn dịch màng phổi, và hiếm khi có hạch. Phần lớn các trường hợp không thấy thương tổn dạng hang ở các bệnh nhân mắc COVID-19.
Phân độ CO-RADS cho các trường hợp nghi ngờ nhiễm COVID-19 (03/2020)
6 phân độ (CO-RADS) nghi ngờ được xếp theo cấp độ tăng dần, trong đó, ở cấp độ 6, chắc chắn bệnh nhân nhiễm SARS-CoV-2. Cụ thể:
- CO-RADS 1: Phổi bình thường hoặc có tổn thương không do nhiễm trùng.
- CO-RADS 2: Tổn thương phổi đặc trưng cho những bệnh lý nhiễm trùng khác hơn là do Covid-19. Nguy cơ mắc Covid-19 thấp.
- CO-RADS 3: Tổn thương có thể xảy ra ở bệnh nhân mắc Covid-19 hoặc các bệnh phổ biến khác (viêm phổi phế quản, viêm phổi thùy,...). Mức độ nghi ngờ trung bình.
- CO-RADS 4: Những tổn thương phổi nghi ngờ do Covid-19 nhưng không hoàn toàn điển hình (kính mờ một bên, đông đặc đa ổ mà không có các dấu hiệu điển hình khác,...). Tỷ lệ mắc cao.
- CO-RADS 5: Nguy cơ mắc rất cao. Hình ảnh tổn thương điển hình của Covid-19 (hình ảnh kính mờ, dày tổ chức kẽ, lát gạch, phân bố hai bên, ở ngoại vi và đáy phổi).
- CO-RADS 6: Chắc chắn bệnh nhân mắc Covid-19, xét nghiệm rRT-PRC sẽ cho kết quả dương tính.
Hình 10. CO-RADS 2: Hình ảnh giãn phế quản, dày thành phế quản, chồi cây (mũi tên) (trái); hình ảnh đông đặc thùy phổi, chồi cây (mũi tên) gây ra bởi viêm phổi do vi khuẩn (phải).
Hình 11. CO-RADS 3: Ca 1, 2, 3, 4:Hình ảnh đám tổn thương kính mờ đơn độc một bên phổi; Ca 5: Nhiều ổ đông đặc bao quanh bởi tổn thương kính mờ.
Hình 12. CO-RADS 4: Ca 1:Các đám thương tổn thương kính mờ thùy trên phổi trái, PCR: dương tính; Ca 2: Tổn thương kính mờ hai phổi trên bệnh nhân có khí phế thũng.
Hình 13. CO-RADS 5: Ca 1, 4, 5:Nhiều ổ tổn thương đông đặc và kính mờ hai phổi; Ca 2: Nhiều ổ tổn thương kính mờ hai phổi, giãn mạch máu (vòng tròn), dải mờ dưới màng phổi trái (mũi tên); Ca 3: Nhiều ổ tổn thương đông đặc và kính mờ hai phổi, giãn mạch máu (vòng tròn).
Hình 14. CO-RADS 6: Hình ảnh tổn thương kính mờ hai phổi, dấu hiệu Halo đảo ngược (mũi tên). PCR: dương tính.
4. Hình ảnh tổn thương phổi một số ca nhiễm COVID-19 trên X-quang và cắt lớp vi tính tại Việt Nam
Hình 15. Bệnh nhân nam, 65 tuổi: A: Hình X-quang khi nhập viện thấy tổn thương dạng kính mờ ở vùng giữa và đỉnh phổi trái; B: Hình ảnh X-quang sau 3 ngày thấy tổn thương lan rộng hơn, gồm cả tổn thương kính mờ và đông đặc.
Hình 16. Bệnh nhân nam, 63 tuổi:
1: Hình X-quang sau khởi phát 8 ngày: Các đám mờ không thuần nhất hai phổi, thấy rõ nhất ở ngoại vi nền phổi phải.
2, 3: Hình CLVT sau khởi phát 9 ngày: Hình ảnh kính mờ lan tỏa hai phổi kèm theo dày tổ chức kẽ, giãn phế quản co kéo (CO-RADS 5).
4. Hình X-quang sau khởi phát 13 ngày (giai đoạn đỉnh), PCR(+): Hình ảnh kính mờ, dày tổ chức kẽ lan tỏa hai phổi, tiến triển hơn so với phim X-quang chụp trước đó (1).
5. Hình CLVT sau khởi phát 13 ngày (giai đoạn đỉnh), PCR(+): Hình ảnh kính mờ lan tỏa hai phổi, kèm theo các ổ đông đặc và dày tổ chức kẽ, tiến triển hơn so với phim CLVT chụp trước đó (2,3).
Tài liệu tham khảo
1. https://radiologyassistant.nl/chest/covid-19/covid19-imaging-findings
2.https://www.uclahealth.org/radiology/workfiles/pdf/UCLA-covid19-chest-radiographic-findings
3. Mathias P., Wouter V.E, et al (2020), CO-RADS: A Categorical CT Assessment Scheme for Patients Suspected of Having COVID-19 - Definition and Evaluation, Radiology, 296(2), 97-104.
4. Tomás Franquet, MD, PhD. Imaging of Pulmonary Viral Pneumonia. Radiology: Volume 260: Number 1—July 2011.
5. Lan T. Phan, Thuong V. Nguyen, Quang C. Luong, Thinh V. Nguyen, Hieu T. Nguyen, et al, Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam, The New England Journal of Medicine, January 28, 2020.
Phạm Minh Chi, Đỗ Đức Cường
Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, bệnh viện TW Quân đội 108