Chuyển đổi giữa gabapentin và pregabalin để điều trị chứng đau thần kinh

1. Đặt vấn đề

Đau là một trải nghiệm cảm giác và cảm xúc khó chịu có thể có tác động đáng kể đến chất lượng cuộc sống, sức khỏe tổng thể, sức khỏe tâm lý, hạnh phúc xã hội và kinh tế của một người. Hiệp hội Nghiên cứu về Đau Quốc tế (IASP 2011) định nghĩa đau thần kinh là 'cơn đau do tổn thương hoặc bệnh lý của hệ thần kinh cảm giác cơ thể'. Đau thần kinh trung ương được định nghĩa là 'cơn đau do tổn thương hoặc bệnh lý của hệ thần kinh trung ương cảm giác của cơ thể’, và đau thần kinh ngoại biên được định nghĩa là “cơn đau do tổn thương hoặc bệnh lý của hệ thần kinh ngoại biên cảm giác cơ thể” [1].

Đau thần kinh là rất khó khăn để quản lý vì sự không đồng nhất của nguyên nhân, triệu chứng và cơ chế tiềm ẩn của nó rất đa dạng [2]. Đau mãn tính là một trong những lý do phổ biến nhất mà bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc y tế. Đau mãn tính là kết quả tổng hợp của các yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội, và thường đòi hỏi một cách tiếp cận điều trị đa ngành để quản lý đau. Ngoài các liệu pháp không dùng thuốc, nhiều bệnh nhân cần dùng thuốc để kiểm soát cơn đau.

Đối với hầu hết bệnh nhân bị đau thần kinh mãn tính, khuyến cáo điều trị ban đầu bao gồm thuốc chống trầm cảm được lựa chọn (ví dụ: thuốc chống trầm cảm ba vòng [TCAs] hoặc thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine [SNRIs]), hoặc thuốc chống động kinh (ví dụ, gabapentin hoặc pregabalin), với liệu pháp tại chỗ bổ trợ (ví dụ:, lidocaine tại chỗ, capsaicin miếng dán) khi đau khu trú [1], [3]. Trong đó, ba loại thuốc chống động kinh (gabapentin, pregabalin và carbamazepine) là một trong những liệu pháp đầu tay cho một số dạng đau thần kinh hoặc đau do đau [1], [3].

Cơ chế tác dụng tương tự đối với pregabalin và gabapentin. Cả hai loại thuốc liên kết với Tiểu đơn vị α2δ của các kênh canxi điện áp trong hệ thống thần kinh trung ương [3]. Gabapentin có dược động học phi tuyến, có nghĩa là cần phải điều chỉnh liều một cách cẩn thận, trong khi pregabalin có dược động học tuyến tính, điều này có nghĩa là các chế độ liều đơn giản hơn [8].

2. Liều trong đau thần kinh

Các gabapentinoid (gabapentin, pregabalin) là thuốc chống co giật nằm trong số 4 loại thuốc được NICE khuyến nghị lựa chọn để điều trị ban đầu cho tất cả các cơn đau thần kinh (trừ đau dây thần kinh sinh ba) [1].

Liều gabapentin và pregabalin theo khuyến cáo Bảng 1 [5,6].

Bảng 1: Liều lượng của pregabalin và gabapentin

Trong thực tế, pregabalin thường bắt đầu ở mức 25mg hoặc 50mg vào ban đêm ở bệnh nhân lớn tuổi. Nếu cần thiết, liều có thể là tăng khi dung nạp, trong khoảng thời gian 3-7 ngày [8].

3. Chuyển đổi giữa gabapentin và pregabalin

3.1. Lý do chuyển đổi

Trong trường hợp điều trị không hiệu quả hoặc dung nạp thuốc, cập nhật hướng dẫn của NICE năm 2020 về đau thần kinh ở người lớn khuyên khuyến cáo chuyển sang phương pháp điều trị thay thế. Điều này có thể bao gồm chuyển đổi giữa các gabapentinoids: gabapentin và pregabalin [1]. Việc chuyển từ gabapentin sang pregabalin có thể được xem xét vì lý do hiệu quả hoặc khả năng dung nạp. Mặc dù không có bằng chứng rõ ràng cho thấy gabapentin hay pregabalin hiệu quả hơn cái nào trong điều trị cơn đau thần kinh, bệnh nhân có thể được lợi từ việc chuyển đổi. Trong một nghiên cứu mở, tình trạng giảm đau đã cải thiện sau khi chuyển từ gabapentin sang pregabalin [7].

3.2. Lưu ý khi chuyển đổi

- Chỉ định: Pregabalin được cấp phép cho đau thần kinh ngoại biên và trung ương [6] trong khi gabapentin chỉ được cấp phép cho đau thần kinh ngoại biên [5]. Do đó việc chuyển đổi chỉ trong trường hợp đau thần kinh ngoại biên.

- Chức năng thận: Gabapentin và pregabalin đều cần điều chỉnh liều ở những người bị giảm chức năng thận.

- Pregabalin tương đối nguy hiểm hơn gabapentin ở liều cao. Nồng độ pregabalin trong máu tăng tỷ lệ thuận với việc tăng liều. Trong khi đó, nồng độ gabapentin trong máu không tăng tỷ lệ thuận với liều tăng.

- Tương đương liều: Các nghiên cứu sau sử dụng tỷ lệ 6:1 của tổng liều gabapentin hàng ngày so với pregabalin. Tỷ lệ này cũng đã được thiết lập trong hướng dẫn của NHS.

3.3. Tính toán tương đương liều Gabapentin với pregabalin

Sử dụng tỷ lệ 6:1 giữa gabapentin với pregabalin để tính liều chuyển đổi [4].

Bảng 2: Các bước trong quá trình chuyển đổi giữa 2 thuốc

3.4. Chiến lược chuyển đổi

Có ba chiến lược chuyển đổi khác nhau được khuyến cáo. Quyết định lựa chọn tốt nhất theo từng trường hợp cụ thể, có tính đến sở thích cá nhân và đặc điểm lâm sàng.

5. Chuyển đổi trực tiếp : Phương pháp này được mô tả trong tài liệu và đã được sử dụng rộng rãi trong hướng dẫn của NHS. Cách thực hiện chuyển đổi trực tiếp như sau :

• Kê đơn liều cuối cùng của thuốc ban đầu.
• Đối với liều tiếp theo theo lịch trình, hãy thay thế bằng liều lượng tương đương của thuốc thay thế.

5. Giảm liều chéo được thực hiện như sau

• Kê đơn một nửa liều lượng thuốc ban đầu cùng với một nửa liều lượng tương đương của thuốc thay thế trong vòng hai đến bốn ngày.
• Sau hai đến bốn ngày, ngừng thuốc ban đầu và tiếp tục dùng thuốc thay thế với liều lượng tương đương.

5. Giảm liều dần và chuyển đổi : Phương pháp này tuân theo khuyến cáo của nhà sản xuất. Việc rút thuốc chậm rất quan trọng đối với những người bị động kinh để duy trì kiểm soát cơn co giật. Tuy nhiên, tầm quan trọng của việc rút thuốc chậm ở những người bị đau thần kinh vẫn chưa được biết rõ. Cách thực hiện chuyển đổi theo cách này như sau :

• Kê đơn thuốc ban đầu với liều lượng giảm dần để sau ít nhất một tuần, liều lượng sẽ giảm xuống bằng 0.
• Đối với liều tiếp theo theo lịch trình, hãy kê đơn liều khởi đầu của thuốc thay thế và tăng dần theo chỉ dẫn trong tờ hướng dẫn sử dụng  gabapentin hoặc  pregabalin.

3.5. Giám sát sau khi chuyển đổi

Theo dõi hiệu quả lâm sàng và điều chỉnh liều lượng tùy theo hiệu quả điều trị, khả năng dung nạp và phản ứng có hại.

Hãy cân nhắc giới thiệu cho bệnh nhân thông tin về việc sử dụng  gabapentin  hoặc pregabalin.

Tài liệu tham khảo

1. https://www.nice.org.uk/guidance/cg173
2. Beniczky¹, J Tajti, E Tímea Varga, L Vécsei, “Evidence-based pharmacological treatment of neuropathic pain syndromes”, Neural Transm (Vienna). 2005 Jun;112(6):735-49. doi: 10.1007/s00702-005-0300-x.
3. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-pharmacologic-management-of-chronic-pain-in-adults
4. https://www.sps.nhs.uk/articles/switching-between-gabapentin-and-pregabalin-for-neuropathic-pain/
5. https://www.medicines.org.uk/emc/product/158/smpc, “Neurontin 100mg Hard Capsules”.
6. https://www.medicines.org.uk/emc/product/10303/smpc#gref, “Lyrica 100 mg hard capsules”.
7. Gabapentin-to-Pregabalin-Switch.pdf
8. https://olh.ie/wp-content/uploads/2023/03/Pregabalin-and-gabapentin-2019.pdf