I. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI
1. Phân loại lại bệnh nhân
Chẩn đoán COPD được xác lập dựa trên kết quả hô hấp ký và vẫn là yêu cầu bắt buộc theo GOLD 2026. Tiêu chuẩn chẩn đoán là tỷ số FEV₁/FVC sau nghiệm pháp giãn phế quản < 0,7, phản ánh tình trạng tắc nghẽn luồng khí kéo dài và không hồi phục hoàn toàn.
Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở:
- GOLD 1 (Nhẹ): FEV1 ≥ 80%
- GOLD 2 (Trung bình): 50% ≤ FEV1 < 80%
- GOLD 3 (Nặng): 30% ≤ FEV1 < 50%
- GOLD 4 (Rất nặng) : FEV1 <30%
2. Cập nhật phân loại nhóm ABE: Hạ thấp ngưỡng đối với nhóm E
Trước đây, bệnh nhân được xếp vào nhóm E (Exacerbation - Nhóm có nguy cơ đợt cấp cao) khi có ít nhất 2 đợt cấp trung bình hoặc 1 đợt cấp nặng (phải nhập viện) trong năm trước. Tuy nhiên, các nghiên cứu quan sát mới cho thấy ngay cả một đợt cấp mức độ trung bình cũng làm tăng đáng kể nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch và tử vong sau đó.
Do đó, GOLD 2026 thực hiện một thay đổi quan trọng trong việc phân loại bệnh nhân vào nhóm E: Chỉ cần DUY NHẤT 1 đợt cấp trung bình trong năm qua cũng đủ để xem xét bệnh nhân có nguy cơ cao và cần điều trị tích cực hơn.
3. Khái niệm mới: hoạt động bệnh và mục tiêu kiểm soát bệnh
GOLD 2026 đánh dấu một bước ngoặt khi chuyển dịch mục tiêu điều trị từ việc chỉ giảm triệu chứng tức thời sang việc kiểm soát toàn diện hoạt động của bệnh. Một bệnh nhân được coi là đạt trạng thái "Hoạt động bệnh thấp" (Low Disease Activity - LDA) khi đáp ứng đồng thời 3 yếu tố sau:
- Đợt cấp: Không xuất hiện bất kỳ đợt cấp nào (từ trung bình đến nặng). Điều này giúp giảm gánh nặng viêm hệ thống và nguy cơ tử vong do biến cố tim mạch sau đợt cấp.
- Triệu chứng: Các thang điểm đánh giá triệu chứng (như CAT hoặc mMRC) duy trì ở mức thấp và không có sự biến thiên lớn giữa các ngày. Bệnh nhân không phải tăng tần suất sử dụng thuốc cắt cơn (SABA).
- Chức năng phổi: Tốc độ sụt giảm FEV1 hàng năm nằm trong giới hạn lão hóa tự nhiên, không có sự sụt giảm nhanh.
II. CẬP NHẬT VỀ THUỐC ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ
GOLD 2026 làm rõ quy trình quản lý bằng cách tách lộ trình điều trị thành hai giai đoạn riêng biệt, giúp cá thể hóa liệu pháp và tránh việc duy trì một phác đồ cố định quá lâu mà không hiệu quả:
1. Giai đoạn 1: Điều trị ban đầu
- Đối tượng: Dành cho bệnh nhân COPD chưa từng điều trị dược lý duy trì
- Nguyên tắc: Lựa chọn thuốc dựa trên phân loại nhóm A, B, E.
Hình 1: Hướng dẫn điều trị dược lý ban đầu (cho bệnh nhân mới được chẩn đoán)
Việc lựa chọn phác đồ khởi đầu cho bệnh nhân mới chẩn đoán không còn dựa vào mức độ tắc nghẽn chức năng phổi (GOLD 1-4), mà tập trung vào phân nhóm ABE và chỉ số bạch cầu ái toan (Eosinophil) trong máu để cá thể hóa điều trị ngay từ đầu.
Bảng 1: Lựa chọn thuốc lúc đầu dựa vào phân nhóm ABE và chỉ số bạch cầu ái toan (eosinophil) trong máu
|
Nhóm |
Đặc điểm |
Thuốc khuyên dùng |
Lưu ý |
|
A |
0 đợt cấp: Ít triệu chứng |
Thuốc giãn phế quản (SABA hoặc LABA/LAMA) |
Ưu tiên loại tác dụng kéo dài. |
|
B |
0 đợt cấp; Nhiều triệu chứng |
LABA + LAMA |
Phối hợp tốt hơn dùng đơn lẻ. |
|
E |
≥ 1 đợt cấp trung bình/nặng |
LABA + LAMA |
Là lựa chọn ưu tiên. |
|
E (Eosinophil liều cao) |
Eosinophil ≥ 300 tế bào /μl |
LABA + LAMA + ICS |
Dùng khi Eosinophil ≥ 300 tế bào /μl |
2. Giai đoạn 2: Điều trị theo dõi
Đối tượng: Bệnh nhân đã và đang sử dụng thuốc điều trị duy trì nhưng cần đánh giá lại hiệu quả.
Hình 2: Hướng dẫn theo dõi và hiệu chỉnh điều trị (cho bệnh nhân đang duy trì thuốc)
Nguyên tắc: Khác với điều trị ban đầu, việc hiệu chỉnh thuốc khi tái khám không còn dựa vào phân loại ABE mà tập trung vào "Đặc điểm có thể điều trị được". Quy trình này chia làm hai nhánh xử trí chính dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân:
A. Nếu khó thở kéo dài
Dành cho bệnh nhân có triệu chứng khó thở dai dẳng hoặc khả năng vận động hạn chế dù đã dùng thuốc đơn trị liệu.
- Tối ưu hóa giãn phế quản: Nếu bệnh nhân đang dùng một loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LABA hoặc LAMA), khuyến cáo nâng bậc lên phối hợp đôi (LABA + LAMA). Đây là lựa chọn ưu tiên để tối ưu hóa sự thông thoáng đường thở.
- Rà soát các yếu tố ngoài thuốc:
+ Kỹ thuật hít: Kiểm tra xem bệnh nhân có hít đúng cách không (đặc biệt quan trọng với các dụng cụ hít định liều hoặc bình hít bột khô).
+ Dụng cụ hít: Xem xét đổi sang loại dụng cụ phù hợp hơn với sức hít của bệnh nhân.
+ Can thiệp phi dược lý: Đánh giá chỉ định phục hồi chức năng phổi để cải thiện khả năng gắng sức.
B. Nếu một hoặc nhiều đợt cấp trung bình hoặc nặng
- Đang dùng 1 thuốc giãn phế quản kéo dài: tăng cường lên LABA + LAMA.
- Đang dùng LABA + LAMA: tăng cường lên LABA + LAMA + ICS, đặc biệt hiệu quả khi bạch cầu ái toan máu ≥ 100 tế bào/µL (hiệu quả tăng theo số lượng eosinophil).
- Đang dùng LABA + LAMA và eosinophil < 100 tế bào/µL, cân nhắc:
+ Azithromycin: Ở người từng hút thuốc.
+ Roflumilast nếu FEV₁ < 50%, có viêm phế quản mạn và tiền sử đợt cấp phải nhập viện.
- Đang dùng LABA + LAMA + ICS, cân nhắc:
+ Roflumilast nếu FEV₁ < 50%, có viêm phế quản mạn và tiền sử đợt cấp nặng.
+ Azithromycin ở người từng hút thuốc.
+ Dupilumab (nếu có viêm phế quản mạn) hoặc mepolizumab khi eosinophil ≥ 300 tế bào/µL. Liều dùng:
- Dupilumab: 300 mg, tiêm dưới da mỗi 2 tuần.
- Mepolizumab: 100 mg, tiêm dưới da mỗi 4 tuần.
- Không nên ngừng ICS ở bệnh nhân đang dùng LABA + LAMA + ICS hoặc bệnh nhân có eosinophil ≥ 300 tế bào/µL do tăng nguy cơ đợt cấp, trừ khi:
+ Dùng không phù hợp: Bệnh nhân không có kiểu hình viêm tăng bạch cầu ái toan (Eos thấp < 100) và không có tiền sử đợt cấp, nhưng lại được kê đơn ICS
+ Không đáp ứng điều trị.
+ Xuất hiện tác dụng phụ đáng kể: Viêm phổi tái diễn, nhiễm nấm miệng nặng hoặc các tác dụng phụ hệ thống khác.
III. CÁC LƯU Ý LÂM SÀNG KHÁC
Bên cạnh việc sử dụng thuốc hít, GOLD 2026 nhấn mạnh vào việc bảo vệ phổi chủ động, quản lý đa bệnh lý và ứng dụng công nghệ để tối ưu hóa kết quả điều trị.
1. Chiến lược tiêm chủng
Tiêm ngừa đầy đủ là biện pháp can thiệp có mức độ bằng chứng cao giúp giảm tỉ lệ nhập viện và tử vong do đợt cấp:
- Cúm (Influenza): Tiêm nhắc lại hàng năm cho tất cả bệnh nhân COPD.
- COVID-19: Duy trì tiêm chủng theo hướng dẫn cập nhật của Bộ Y tế.
- Phế cầu (Pneumococcal): Khuyến cáo sử dụng các loại vaccine thế hệ mới như PCV20 hoặc PCV21 để đạt hiệu quả bảo vệ tối ưu.
- RSV (Virus hợp bào hô hấp): Điểm mới nổi bật, khuyến khích tiêm cho người trên 50 tuổi có bệnh tim/phổi mạn tính.
- Tdap (Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván) & Zona (Giời leo): Khuyến nghị cho bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên để giảm nguy cơ nhiễm trùng cơ hội.
2. Quản lý đa bệnh lý theo Quy tắc 4Ms
Bệnh nhân COPD thường đi kèm các bệnh lý như tim mạch, loãng xương hay trầm cảm. GOLD 2026 đề xuất cách tiếp cận 4Ms để quản lý toàn diện:
- Mentation (Tinh thần): Đánh giá tình trạng nhận thức, trầm cảm và xác định mục tiêu sống của bệnh nhân.
- Medications (Thuốc): Rà soát danh mục thuốc, loại bỏ các thuốc không cần thiết hoặc có nguy cơ tương tác cao.
- Mobility (Vận động): Đánh giá khả năng đi lại và nguy cơ té ngã.
- Morbidities (Bệnh đồng mắc): Điều trị các bệnh đi kèm (như suy tim, tăng huyết áp) theo đúng phác đồ chuẩn của chuyên khoa đó, không thay đổi chỉ vì bệnh nhân có kèm COPD.
3. Cập nhật xử trí đợt cấp
Hướng dẫn mới tiếp tục xu hướng rút ngắn thời gian dùng thuốc để giảm thiểu tác dụng phụ mà vẫn đảm bảo hiệu quả:
- Thuốc giãn phế quản: Ưu tiên SABA (như Salbutamol) dạng hít/khí dung.
- Corticosteroid toàn thân: Khuyến cáo dùng ngắn ngày (chỉ 5 ngày) với liều tương đương 40 mg Prednisone/ngày. Việc dùng kéo dài không mang lại lợi ích thêm nhưng làm tăng nguy cơ loãng xương và nhiễm trùng.
- Kháng sinh: Chỉ dùng khi có dấu hiệu nhiễm trùng rõ rệt (tăng đờm mủ). Thời gian điều trị cũng được rút ngắn xuống còn 5 ngày.
4. Kỷ nguyên công nghệ và trí tuệ nhân tạo (AI)
Lần đầu tiên, vai trò của công nghệ được khẳng định rõ nét trong việc hỗ trợ bác sĩ:
- AI trong chẩn đoán: Hỗ trợ đọc phim CT ngực và phân tích các chỉ số xét nghiệm phức tạp để phát hiện sớm các kiểu hình COPD, tránh chẩn đoán nhầm với các bệnh lý hô hấp khác.
- Y tế từ xa (Telehealth): Công cụ đắc lực để theo dõi bệnh nhân sau xuất viện, giúp phát hiện sớm các dấu hiệu cảnh báo đợt cấp tại nhà thông qua các thiết bị đeo thông minh.
IV Kết luận
Hướng dẫn GOLD 2026 đã đánh dấu một bước ngoặt quan trọng trong việc quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), chuyển dịch từ tư duy điều trị triệu chứng thụ động sang chiến lược kiểm soát hoạt động bệnh (LDA) chủ động và toàn diện. Những thay đổi cốt lõi này không chỉ giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị mà còn hướng tới mục tiêu cao nhất là giảm thiểu tử vong và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.
Biên soạn: ThS Nguyễn Khánh Huyền, DS Nguyễn Lệ Chi
Tài liệu tham khảo
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2026