Kỹ thuật chuyên sâu

Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh lý ác tính có tiên lượng xấu. Bệnh đứng thứ 9 trong các bệnh ung thư phổ biến trên thế giới, đứng thứ 3 trong ung thư đường tiêu hóa (sau ung thư dạ dày và ung thư đại – trực tràng). Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng gần 17000 ca mới mắc và gần 15000 ca tử vong.

Triệu chứng thường gặp của UTTQ là nuốt nghẹn, nuốt vướng. Tuy nhiên do triệu chứng tiến triển từ từ nên bệnh nhân thường không bỏ qua, khi triệu chứng đã rõ thì bệnh đã ở giai đoạn tiến triển. Phần lớn UTTQ xuất hiện ở đoạn 1/3 giữa và dưới, chỉ có khoảng 10% xuất hiện ở 1/3 trên. Hiện nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đa mô thức nhưng do bệnh thường chẩn đoán ở giai đoạn muộn nên tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ đạt 20-25%.

Các phương pháp chính điều trị UTTQ gồm phẫu thuật, xạ trị và hóa chất. Với tổn thương thực quản 1/3 trên, do can thiệp ngoại khoa ở vùng này khó khăn, nhiều biến chứng nên kết hợp hóa – xạ trị  triệt căn được coi là lựa chọn điều trị thay thế có hiệu quả. Tuy nhiên, các kỹ thuật xạ trị thông thường (2D, 3D) có khả năng kiểm soát khối u hạn chế và nguy cơ cao gây tác dụng phụ cho bệnh nhân. Xạ trị điều biến liều (XTĐBL) là kỹ thuật xạ trị tiên tiến, có thể khắc phục được các nhược điểm của các kỹ thuật xạ trị thông thường. Để đảm bảo sự chính xác trong điều trị, XTĐBL cần được tiến hành dưới hướng dẫn hình ảnh (Image Guided Radiation Therapy – IGRT).

Ưu điểm của kỹ thuật XTĐBL dưới hướng dẫn hình ảnh so với các kỹ thuật xạ trị thông thường trong điều trị UTTQ 1/3 trên như sau:

-       Cho phép điều trị liều cao tại khối u một cách chính xác, tăng khả năng kiểm soát khối u, hạn chế tác dụng phụ của tia xạ trên các tổ chức lành: tủy sống, phổi, tim, tuyến giáp, thanh quản.

-       Cho phép kê liều đồng thời vào nhiều thể tích điều trị, giúp tăng khả năng tiêu diệt khối u và rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí cho người bệnh.

Vì vậy, theo hướng dẫn điều trị của Mạng lưới ung thư toàn diện Mỹ, XTĐBL được khuyến cáo ưu tiên trong điều trị ung thư thực quản 1/3 trên.

Ở Việt Nam, XTĐBL tĩnh (static window) sử dụng ngàm độc lập (Jaw-Only IMRT) điều trị UTTQ đã được triển khai ở một số bệnh viện, song không được thực hiện dưới hướng dẫn hình ảnh nên khó điều trị chính xác và hạn chế hiệu quả của XTĐBL. Đơn vị xạ trị - Bệnh viện TƯQĐ 108 là nơi đầu tiên trong cả nước triển khai kỹ thuật XTĐBL động (sliding window) sử dụng ống chuẩn trực đa lá dưới hướng dẫn hình ảnh trên hệ thống máy xạ trị gia tốc hiện đại CX của hãng Varian – Mỹ, đảm bảo điều trị chính xác và phát huy tối đa hiệu quả của XTĐBL. Chúng tôi sử dụng kỹ thuật kê liều đồng thời vào nhiều thể tích (simultaneously integrated boost – SIB technique) trong điều trị để nâng cao khả năng tiêu diệt khối u và rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí cho người bệnh. Hiện nay, tại Đơn vị xạ trị, Bệnh viện Trung ương quân đội 108, kỹ thuật XTĐBL dưới hướng dẫn hình ảnh đã được áp dụng thường quy điều trị cho nhiều bệnh nhân UTTQ 1/3 trên và đạt được kết quả khả quan.

1. Chỉ định điều trị (theo Hướng dẫn của Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia Mỹ).

     Bệnh nhân UTTQ 1/3 trên được xác chẩn bằng giải phẫu bệnh.

     Giai đoạn II-III.

     Điểm toàn trạng ECOG 0-2.

     Không có bệnh lý nặng kết hợp.

2. Chống chỉ định

     Bệnh nhân u thực quản 1/3 trên chưa được xác chẩn bằng giải phẫu bệnh.

     Bệnh nhân đã có di căn xa.

     Phụ nữ có thai hoặc cho con bú

     Có bệnh lý kết hợp.

     ECOG >2.

3. Quy trình XTĐBL dưới hướng dẫn hình K thực quản 1/3 trên

       Khám, chẩn đoán bệnh.

       Hội chẩn điều trị

       Làm mặt nạ cố định.

       Chụp CT mô phỏng xạ trị

       Lập kế hoạch xạ trị. Tổng liều điều trị 60 – 66 Gy/ 28 – 30 phân liều.

       Kiểm chuẩn kế hoạch.

       Đặt bệnh nhân, chụp Xquang kỹ thuật số kiểm tra trước điều trị.

       Phát tia điều trị.

Thời gian mỗi lần XTĐBL dưới hướng dẫn hình ảnh 20 – 30 phút. Tổng thời gian của cả liệu trình điều trị 6 -7 tuần.

4. Các tác dụng phụ của kỹ thuật XTĐBL dưới hướng dẫn hình ảnh điều trị K thực quản 1/3 trên

  Mệt mỏi, buồn nôn.

  Viêm da, viêm niêm mạc do tia xạ.

  Viêm thực quản do tia xạ.

  Viêm phổi do tia xạ.

  Hẹp, rò thực quản, xơ phổi.

5. Một số hình ảnh minh họa

 

 

 

Hình 1. Chụp CT mô phỏng xạ trị

(a)                                                                    (b)

Hình 2. XTĐBL phân bố liều tập trung theo hình dạng khối u, nâng liều đồng thời tại u 60Gy (màu đỏ) và vùng xung quanh u 50,4Gy (màu xanh) (a); xạ trị 3D phân bố liều tại u và mô lành như nhau đều có màu xanh tương ứng với tổng liều 50,4Gy (b)

 

(a)

(b)


Hình 3. Xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh đảm bảo sự chính xác khi điều trị: tâm trường chiếu và tư thế mô phỏng của bệnh nhân (a) giống như lúc điều trị (b)



    A


    B



Hình 4. Hình ảnh FDG PET/CT của bệnh nhân ung thư thực quản 1/3 trên (cT3N2M0) chụp trước và sau điều trị xạ trị điều biến liều dưới hướng dẫn hình ảnh tại Đơn vị xạ trị – Bệnh viện Trung ương quân đội 108

A: Tổn thương trước điều trị tăng cao chuyển hóa FDG (mũi tên); B: sau điều trị, tổn thương biến mất, chỉ còn hình ảnh tăng nhẹ chuyển hóa FDG do viêm thực quản sau xạ trị (mũi tên)

 

Liên hệ: Đơn vị Xạ trị
Điện thoại: 04. 62784163