Kỹ thuật chuyên sâu

Định nghĩa xạ phẫu
Xạ phẫu (stereotactic radiosurgery – SRS) là phương pháp đưa một liều xạ lớn trực tiếp vào tổn thương nhằm tạo ra hiệu ứng sinh học bức xạ mong muốn.
Xạ phẫu bằng CyberKnife được coi là hình thức “phẫu thuật” bằng tia xạ không xâm lấn có độ chính xác cao, có thể thay thế cho phẫu thuật mở.
Đau dây V
Đau dây thần kinh số V hay đau dây thần kinh tam thoa (trigerminal neuralgia) là một hội chứng đau đặc hiệu có thể nhận biết được dựa vào khai thác bệnh sử của bệnh nhân. Bệnh nhân thường có các cơn đau một bên mặt không liên tục, ngắt quãng (>95%) theo phân bố các thụ cảm đau của dây V cùng bên, lan tỏa đến hàm trên (V2) hoặc khu vực hàm dưới (V3). Đau nhánh thần kinh V1 (mắt) đơn thuần chỉ xảy ra ở < 5% số bệnh nhân. Tỉ lệ mắc mới đau dây V khoảng 4,3 ca/100000 người/năm, tỉ lệ nam/nữ là 2/3.

Hình 1. Dây V bên phải và phân bố cảm giác của các nhánh V1, V2, V3

Các phương pháp điều trị đau dây V hiện nay bao gồm điều trị nội khoa, hủy hạch Gasser qua da, phẫu thuật và xạ phẫu. Điều trị nội khoa bằng các thuốc giảm đau thần kinh (carbamazepine, gabapentin) được lựa chọn điều trị ban đầu cho các bệnh nhân đau đau dây V. Tuy nhiên, một số bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa, đau dai dẳng hoặc có các tác dụng phụ khi điều trị, có thể tư vấn phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật giải đè ép vi mạch (Microvascular Decompression – MVD) thường được sử dụng đối với các bệnh nhân trẻ có triệu chứng đau dây V điển hình với tỉ lệ thành công cao (>90%). Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy xạ phẫu điều trị đau dây V có kết quả giảm đau ở 80 -100% số bệnh nhân được điều trị. Do xạ phẫu bằng CyberKnife là phương pháp không xâm lấn nên đây là lựa chọn điều trị tốt cho các bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh lý kết hợp, nguy cơ cao trong điều trị nội khoa hoặc đau dai dẳng trước khi phẫu thuật. Xạ phẫu là một phương pháp thay thế tốt đối với hầu hết các bệnh nhân đau dây V dai dẳng sau điều trị nội khoa, đặc biệt là những bệnh nhân không chấp nhận các nguy cơ của phẫu thuật giải đè ép vi mạch MVD (Microvascular Decompression). Khi điều trị đau dây V bằng xạ phẫu, liều xạ tập trung vào rễ dây V dưới sự giám sát trực tiếp của một kíp kỹ thuật gồm bác sĩ thần kinh, bác sĩ xạ trị, kỹ sư y vật lý và kỹ thuật viên xạ trị. Trung tâm CyberKnife, Bệnh viện Trung ương quân đội 108 đã điều trị xạ phẫu cho một số bệnh nhân đau dây V và đạt kết quả giảm đau khả quan với tác dụng phụ tối thiểu, góp phần nâng cao chất lượng sống cho người bệnh.

Chỉ định xạ phẫu bằng CyberKnife trong điều trị đau dây V

1. Đau dây V dai dẳng sau điều trị nội khoa hoặc đau tái phát sau phẫu thuật, hủy hạch Gasser qua da.
2. Đau dây V ở bệnh nhân cao tuổi (> 65 tuổi) điều trị nội khoa có tác dụng phụ, có nhiều bệnh kết hợp, nguy cơ cao khi phẫu thuật.
3. Bệnh nhân lựa chọn xạ phẫu điều trị đau dây V.

Quy trình xạ phẫu bằng CyberKnife điều trị đau dây V
1. Hội chẩn bác sỹ chuyên khoa thần kinh, bác sỹ xạ trị về chẩn đoán và chỉ định điều trị xạ phẫu.
2. Làm mặt nạ cố định vùng đầu bệnh nhân.
3. Chụp CT bể não thất (CT cisternography) có tiêm cản quang mô phỏng điều trị xạ phẫu phối hợp với bác sỹ chuyên khoa thần kinh.
4. Lập kế hoạch điều trị xạ phẫu: liều điều trị cho dây V đoạn chi phối cảm giác sau hạch Garsser70 – 90 Gy/1 phân liều.
5. Tiến hành điều trị: điều trị 1 phân liều duy nhất trong 1 ngày, thời gian điều 60-90 phút.
6. Theo dõi sau điều trị: khám lâm sàng, đánh giá mức độ giảm đau và tác dụng phụ sau 2 tuần, 1 - 3 – 6 – 12 tháng và sau đó định kỳ hàng năm.

Theo dõi và sử dụng thuốc sau xạ phẫu

Sau xạ phẫu bệnh nhân được theo dõi và đánh giá mức độ thuyên giảm đau ở các thời điểm 3 tháng, 6 tháng, sau đó là hàng năm. Liều điều trị nội khoa trước xạ phẫu vẫn được duy trì và giữ nguyên cho đến khi bệnh nhân giảm đau, sau đó giảm dần liều nếu sau đó bệnh nhân không thấy đau.

Biến chứng sau xạ phẫu

Biến chứng chính sau xạ phẫu gồm dị cảm, tê vùng mặt sau xạ phẫu do tổn thương một phần dây V (6 – 54%). Nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng của dây V tăng lên khi sử dụng liều xạ phẫu lớn 90Gy.

Xạ phẫu nhắc lại

Tỉ lệ tái phát đau sau xạ phẫu từ 3,3-21%. Các bệnh nhân xuất hiện đau trở lại trong suốt quá trình theo dõi sau xạ phẫu có thể được điều trị xạ phẫu nhắc lại. Tỉ lệ giảm đau sau điều trị là 71%, tuy nhiên có 29% xuất hiện biến chứng rối loạn chức năng dây V sau điều trị.

Hình 2. Hình ảnh cộng hưởng từ một trường hợp đau dây V bên phải do đè ép của động mạch nền sọ (mũi tên). Dây V bên trái (dấu hoa thị) bình thường (Shaheen E. Lakhan, Teaching Neuro Images: Concurrent hemifacial spasm and trigeminal neuralgia due to vertebrobasilar dolichoectasia)

Hình 3. Tiêm cản quang chụp cắt lớp vi tính bể não (CT-Cisternography) 
mô phỏng xạ phẫu đau dây V tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108

Hình 4. Một trường hợp đau dây V được xạ phẫu bằng CyberKnife tại Bệnh viện TƯQĐ 108 (rễ dây V bên phải có bệnh lý - mũi tên đỏ, rễ bên trái bình thường – mũi tên đen)

(Theo Hướng dẫn điều trị xạ phẫu cho các bệnh nhân đau dây V
sau điều trị nội khoa thất bại của Hiệp hội xạ phẫu quốc tế IRSA, 2003)


Liên hệ: Đơn vị Xạ trị
Điện thoại: 04. 62784163