Thông tin lâm sàng

U màng não lỗ chẩm (Foramen Magnum Meningioma) là bệnh lý hiếm gặp, chiếm khoảng 1,5% tổng số các u màng não nội sọ và chiếm khoảng 6,5% khối u màng não hố sọ sau. Do tính chất lành tính của khối u, nên đa phần các trường hợp phát hiện muộn, khi đã có biểu hiện chèn ép vùng tủy cổ cao và hành tủy.
Phẫu thuật là lựa chọn đầu tiên, đôi khi là duy nhất cho các trường hợp có chèn ép thần kinh. Phẫu thuật cắt bỏ triệt để toàn bộ khối u gặp rất nhiều khó khăn, có thể có nhiều nguy cơ rủi ro. Sự chật hẹp của phẫu trường cũng như gần các mạch máu quan trọng (động mạch đốt sống, động mạch thân nền…) là những thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên thần kinh trong việc tiếp cận, lấy bỏ các khối u. Bên cạnh đó, do cấu trúc giải phẫu gần vùng hành tủy, tủy cổ cao với chức năng quan trọng là vùng chi phối chức năng hô hấp, tuần hoàn quan trọng của cơ thể, nếu xảy ra tai biến trong phẫu thuật sẽ để lại những di chứng nặng nề, thậm chí tử vong. Khối u màng não vùng chẩm có thể khu trú phía sau, sau bên, trước bên và phía trước hành tủy. Trong số đó, phẫu thuật các khối u màng não lỗ chẩm có gốc u phía trước gặp nhiều khó khăn, nhiều nguy cơ rủi ro nhất.

Vừa qua, Khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện TƯQĐ 108 đã tiến hành phẫu thuật thành công cho bệnh nhân có khối u màng não vùng lỗ chẩm, khu trú phía trước hành tủy có kích thước lớn. Đây là một trường hợp hiếm gặp trong thực tế lâm sàng. Phẫu thuật có nhiều khó khăn, thách thức.

Bệnh nhân Trần Thị V., 59 tuổi, biểu hiện bệnh gần 1 năm nay với các triệu chứng khá mơ hồ như đau đầu, đau mỏi vùng cột sống cổ. Sau vài tháng, bệnh tiến triển nặng dần, bại yếu nửa người bên trái, đi lại khó khăn, loạng choạng, mất thăng bằng. Trên các phim cắt lớp vi tính, không thấy tổn thương trên não. Bệnh nhân được điều trị theo hướng đột quỵ não. Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng không cải thiện. Bệnh nhân đến khám với tình trạng: thể trạng mệt mỏi, có lúc khó thở nhẹ. Liệt gần hoàn toàn nửa người bên trái (sức cơ 1/5), yếu nửa người bên phải (sức cơ 4/5). Bệnh nhân được các bác sỹ Khoa Nội thần kinh (A7), Ngoại Thần kinh (B6) - Bệnh viện TƯQĐ 108 thăm khám, chỉ định chụp cộng hưởng từ phát hiện một khối u vùng lỗ chẩm, khu trú phía trước hành tủy, kích thước khoảng 3,0 x 4,0cm. Khối u phát triển sâu xuống dưới tủy cổ C1C2, lệch về phía bên trái, đè ép hành tủy và tủy cổ cao ra sau.

Hình 1. Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) trước mổ

Ngày 15/5/2018, Khoa Ngoại thần kinh đã tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân. Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt theo dõi huyết áp động mạch. Tư thế nằm sấp, cố định đầu trên khung Mayer-Field. Tiếp cận u bằng đường vào sau bên, cắt nửa cung sau C1 bên trái (dùng máy mài mở sát ra khối bên của C1 bên trái). Dưới kính hiển vi phẫu thuật, khối u được bộc lộ, khu trú phía trước bên hành tủy. Phẫu tích khối u khỏi các thành phần thần kinh, mạch máu quan trọng. Khối u được cắt bỏ từng phần, sau đó được lấy toàn bộ. Các cấu trúc thần kinh cũng như mạch máu quan trọng lân cận được bảo tồn nguyên vẹn. Diễn biến trong và sau phẫu thuật hoàn toàn ổn định. Kết quả mô bệnh: U màng não thể xơ (fibrous meningioma). Sau mổ, bệnh nhân được điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực (A12). Ngày thứ 2 sau mổ, bệnh nhân tỉnh táo, tự thở, sức cơ tứ chi đã hồi phục khá tốt, đặc biệt nửa người bên trái.

Kiểm tra cộng hưởng từ sau mổ, toàn bộ khối u vùng lỗ chẩm đã được lấy bỏ, vùng hành tủy và tủy cổ cao được giải phóng chèn ép tốt. Bệnh nhân ra viện ngày thứ 8 sau mổ, có thể tự đi lại nhẹ nhàng. Vết mổ vùng chẩm gáy dài khoảng 10cm, khô, liền sẹo kỳ đầu tốt.

Hình 2. Hình ảnh khối u trong mổ

Hình 3. Hình ảnh cộng hưởng từ sau mổ.

Những kinh nghiệm được rút ra dựa trên ca bệnh nêu trên, kết hợp với điểm lại y văn:
- Các khối u màng não đa phần là lành tính, tiến triển chậm. Vùng hành tủy và tủy cổ cao, kích thước ống sống rộng (tủy sống chỉ chiếm 1/3 kích thước ống sống). Chính vì vậy, để tránh bỏ sót các khối u màng não vùng lỗ chẩm, ngoài việc khám xét tỉ mỉ, cần chú ý kiểm tra vùng lỗ chẩm, tủy cổ cao bằng cộng hưởng từ.
- Các khối u màng não lỗ chẩm, khu trú phía trước hoặc trước bên có thể được tiếp cận bằng đường phía sau bên (một bên hoặc có khi cả 2 bên). Để tạo một trường mổ đủ rộng, cần mở xương tối đa ra phía bên (cắt cung sau C1 sát khối bên, nếu cần thiết phải cắt một phần xương chẩm, lồi cầu chẩm…).
- Khối u cần được cắt bỏ từng phần, tiến tới lấy toàn bộ u. Việc làm này tránh vén hành tủy, tủy sống… để lại các di chứng nặng nề trong và sau mổ.
- Kính hiển vi phẫu thuật, máy mài mũi khoan kim cương tốc độ cao… là những dụng cụ thiết yếu cho phẫu thuật.
- Sự thành công của ca mổ có sự đóng góp quan trọng của các chuyên ngành Gây mê hồi sức, Hồi sức tích cực.

TS. BS. Nguyễn Trọng Yên
Khoa Ngoại Thần kinh - Bệnh viện TƯQĐ 108