Kỹ thuật chuyên sâu

PiCCO (pulse contour cardiac output) là một hệ thống theo dõi huyết động cấp cao. Nguyên ý hoạt động dựa trên sự kết hợp của phương pháp hòa loãng nhiệt qua phổi (transpulmonary thermodilution) và phương pháp phân tích sóng mạch (continuous pulse contour analysis) đo liên tục và đồng thời nhiều thông số huyết động như: CO, tiền gánh, sức cản hệ thống, sức co bóp của tim và lượng nước ngoài lòng mạch ở phổi mà không cần thiết phải đặt catheter vào tim phải.
1. Chỉ định
- Bệnh nhân (BN) có tình trạng huyết động không ổn định: Sốc, Suy tim cấp.
- Tổn thương phổi cấp (ALI), suy hô hấp tiến triển ở người lớn (ARDS)
- Đa chấn thương, bỏng nặng, suy đa tạng.
- Các BN có nguy cơ cao trong các can thiệp lớn như: ghép tạng, phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật lớn vùng ổ bụng…
2. Các chống chỉ định.
Chống chỉ định của đặt catheter động mạch (ĐM) và tĩnh mạch như: Chống chỉ định của ĐM đùi có các can thiệp phẫu thuật vào vùng bẹn (ghép ĐM đùi) hoặc bỏng nặng vùng bẹn hai bên. Có thể sử dụng các đường ĐM thay thế (ĐM nách, cánh tay, quay).
3. Một số hạn chế của phương pháp
Cho kết quả không chính xác trong các trường hợp: BN có luồng thông lớn giữa tim phải và tim trái; chạy tuần hoàn ngoài cơ thể; phình ĐM chủ; các loạn nhịp nặng; các trường hợp cắt phần lớn phổi, hoặc nhồi máu phổi; đường biểu diễn ĐM có chất lượng kém thì giá trị của CO đo bằng phương pháp sóng mạch sẽ không chính xác.
4. Ứng dụng lâm sàng
4.1. Cung lượng tim.
Cung lượng tim là thông số quan trọng để đánh giá rối loạn huyết động và hướng dẫn điều trị. Các nghiên cứu đều cho thấy đo CO liên tục theo phương pháp xung mạch của PiCCO là tin cậy và chính xác cả trong điều kiện huyết động không ổn định và không bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng các thuốc làm thay đổi huyết áp và sức cản mạch hệ thống.
4.2. Tiền gánh.
Nhiều nghiên cứu đã khẳng định ITBV và GEDV có độ chính xác cao hơn áp lực đổ đầy buồng tim trong đánh giá tiền gánh.
Áp lực đổ đầy buồng tim (Áp lực TM trung tâm: CVP và Áp lực ĐM phổi bít - PAOP) thường sử dụng để đánh giá tiền gánh, nhưng những thông số đó không chính xác. Do áp lực tâm thất cuối thì tâm trương phụ thuộc vào sự co giãn các buồng tim nên nó không phản ánh trung thực thể tích tiền gánh. Mặt khác CVP và PAOP bị ảnh hưởng khi BN đang thở máy, còn ITBV và GEDV không bị ảnh hưởng nhiều bởi thông khí nhân tạo
Một số chỉ số khác có thể dùng để đánh giá tiền gánh như: thể tích thất phải cuối tâm trương đo bởi catheter ĐM phổi; diện tích thất trái cuối tâm trương đo bởi siêu âm tim; ITBV đo bởi phương pháp hoà loãng chỉ thị kép; và GEDV đo bởi phương pháp hoà loãng nhiệt qua phổi. Tuy nhiên phương pháp hòa loãng nhiệt qua phổi có nhiều ưu điểm hơn, không cần đặt catheter ĐM phổi, so sánh với đo diện tích thất trái cuối tâm trương bằng siêu âm tim thì GEDV không phụ thuộc vào trình độ của người siêu âm và có thể tiến hành thường xuyên, dễ dàng tại giường bệnh.
4.3. Đánh giá sự đáp ứng đối với truyền dịch.
Một trong những thách thức thường gặp nhất đối với bác sỹ hồi sức là đáp ứng của CO đối với sự tăng khối lượng tuần hoàn, đây là điều rất thực tế mà hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ có 50% BN trong tình trạng nặng đáp ứng truyền dịch và một số khác thì truyền dịch lại có hại cho phổi và các cơ quan khác. Bởi vì sự tương quan giữa tiền gánh và thể tích nhát bóp phụ thuộc vào sự co bóp của tâm thất. Việc đánh giá riêng biệt tiền gánh của tâm thất là không đủ để tiên đoán đáp ứng đối với truyền dịch.

Mặc dù sự biến đổi tăng hoặc giảm của các thông số đánh giá thể tích tiền gánh được sử dụng trong việc dự đoán đáp ứng với truyền dịch, nhưng trong trường hợp các giá trị đo được ở giới hạn bình thường thì sẽ không đưa ra được dự đoán gì. Do đó một loạt các thông số huyết động đã được áp dụng để đánh giá hiệu quả của truyền dịch đối với huyết động đặc biệt là ở những BN thở máy có ảnh hưởng của áp lực dương đường thở đến thể tích nhát bóp. Ở những BN có sử dụng an thần thở máy áp lực dương trong thì thở vào làm biến đổi SVV và PPV. Tương tự như vậy, do áp lực mạch máu tỉ lệ thuận với thể tích nhát bóp của thất trái, mà biến đổi áp lực của mạch do thông khí liên quan mật thiết đến thể tích nhát bóp, cho nên có thể tiên đoán được sự đáp ứng của tim đối với truyền dịch.

Hệ thống PiCCO tự động tính toán được PPV và SVV trong từng nhát bóp bằng phương pháp phân tích các sóng mạch. Dựa vào PPV và SVV có thể đoán được sự đáp ứng của CO khi truyền dịch thể ở BN phẫu thuật tim. Tuy nhiên, điều quan trọng cần ghi nhớ rằng PPV và SVV bị ảnh hưởng bởi thể tích lưu thông, ví dụ: khi thở máy với thể tích khí lưu thông cao (>15ml/kg) thể tích tuần hoàn đo được thấp hơn thực tế.
Theo dõi điều chỉnh dịch theo SVV và PPV là một phương pháp tốt đánh giá đáp ứng dịch ở các BN sử dụng an thần và thở máy, phù hợp cho các BN gây mê trong phẫu thuật, đây là một bước tiến lớn trong theo dõi BN.
4.4. Đánh giá sức co bóp của cơ tim.
Trong tình trạng lưu lượng máu thấp, việc đo sức co bóp của cơ tim có thể hữu ích để nhận biết xem BN có đáp ứng đối với thuốc cường tim hay không. Việc đánh giá chính xác sức co bóp của cơ tim tại giường là không đơn giản, do phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có tiền gánh và/hoặc hậu gánh. Phân số tống máu của tâm thất thường được sử dụng để đánh giá chức năng co bóp của tim, là tỉ lệ giữa thể tích nhát bóp với thể tích cuối tâm trương tâm thất trái. Phương pháp hoà loãng nhiệt qua phổi đo được GEDV, do đó thương số giữa thể tích nhát bóp và một phần tư của GEDV có thể ước lượng phân số tống máu toàn bộ của tim.

Các thông số này được tính toán bởi phương pháp PiCCO và có thể sử dụng để đánh giá BN có suy giảm chức năng tâm thất hay không. Thêm vào đó PiCCO có thể đánh giá sức co bóp của thất trái liên tục bằng cách đo dP/dtmax trong pha bơm chất chỉ thị.
4.5. Xác định phù phổi và tính thấm thành mạch phổi.
Mặc dù chụp X-quang ngực và xét nghiệm khí máu đóng vai trò chính trong việc chuẩn đoán ALI và ARDS, nhưng những thông số này được chứng minh là ít có giá trị trong việc chuẩn đoán phù phổi. Do đó nhiều phương pháp được áp dụng để đánh giá phù phổi như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, đo kháng trở thành ngực, phương pháp hoà loãng nhiệt.

Phương pháp hòa loãng nhiệt là một phương pháp đơn giản và có độ nhạy cao khi đo EVLW, có thể nhận ra được sự biến đổi 10-20% của EVLW, những biến đổi này xảy ra trong giai đoạn sớm của phù phổi khi mà các triệu chứng lâm sàng và các dấu hiệu chuẩn đoán khác chưa xuất hiện.

Thông số EVLW có giá trị lớn trong việc hướng dẫn truyền dịch đặc biệt ở BN có tăng tính thấm các mạch máu nhỏ ở phổi (ví dụ: nhiễm khuẩn). Bằng hệ thống PiCCO đo EVLW cùng với các thông số CO, tiền gánh (GEDV) và thông số đánh giá đáp ứng truyền dịch (PPV và SVV) có thể hướng dẫn cho liệu pháp truyền dịch và đặc biệt trong các tình huống khó đánh giá, giúp làm giảm tỉ lệ tử vong.

Khoa Hồi sức Tích cực – Bệnh viện TƯQĐ 108